急性肾盂肾炎教学查房

急性肾盂肾炎教学查房福建医科大学附属第一医院肾内科福建医科大学附属第一医院

肾内科教学查房 科室：肾内科       时间：2018-9-10

地点：肾内科医生办公室 教学对象：实习生 教学查房目的：掌握急性肾盂肾炎诊断思路。 病例情况：住院号：339648，床位：16床 主持教师：林主任医师参加人员：张迪飞、张琦、徐丹丹、曾小云、陆峰然等教学查房目的1.掌握急性肾盂肾炎的诊断方法；2.掌握急性肾盂肾炎的治疗原则；3.掌握尿路感染的定位诊断4.熟悉尿路感染的治疗要点病例资料一般资料梁玉宝，女，56岁。主诉尿频、尿急、尿痛，右腰痛1月余，发热1天既往史平素体健个人史无特殊月经史已绝经现病史缘于入院前1月余无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛，排尿次数较前增多，每次尿量少，排尿时有尿道烧灼痛，伴右侧腰部疼痛，疼痛未放射至他处，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无乳糜尿，脓尿，无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻、眼黄等，未予重视。昨日上述症状加剧，伴畏冷、发热，体温最高达39℃，为进一步诊治，求诊我院，门诊拟“尿道感染”收入院。自发病以来，精神欠佳，睡眠可，食欲减退，大便如常，小便如前述，体重无明显改变。体格检查神志清楚,急性面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，未闻及异常气味。皮肤粘膜色泽正常,未见皮疹、黄染、出血点,未见肝掌、蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，双侧甲状腺无肿大。双肺呼吸运动正常，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛。肝肋下及剑突下未触及。Murphy征（阴性)。脾未触及。各输尿管压痛点无压痛。肝区无叩击痛，右肾区叩击痛，肠鸣音3次/分。双下肢无浮肿。神经反射无异常，病理征未引出。

辅助检查尿液常规分析(20180903):尿潜血

1+

cell/ul，蛋白质

1+

mg/L，粒细胞

1+

cell/ul，红细胞

72.6

个/UL，白细胞

116.8

个/UL，细菌

89.8

个/UL，降钙素原(20180903):降钙素原

0.56

ng/mL。血常规+CRP(20180903):白细胞计数

17.3

10^9/L，中性粒细胞跑百分比

85.7

%。C-反应蛋白

75.8

mg/L。凝血四项+D-二聚体+CA125+CEA+CA199+甲状腺3项+甲胎+生化全套(20180903):均大致正常。粪常规正常。辅助检查心电图示:1、窦性心律；2、T波改变。腹部彩超示:轻度脂肪肝；脾脏、胆囊、显示部分胰腺未见明显异常。泌尿系彩超示:未见明显异常。胸片示：心肺未见明显异常。入院诊断急性肾盂肾炎

何谓尿路感染？急性肾盂肾炎是指肾盂黏膜及肾实质的急性感染性疾病，主要由大肠杆菌引起。尿路感染（UTI）：是由于各种病原微生物感染所致引起的尿路急、慢性炎症。多见于育龄女性、老年人、免疫功能低下者。根据感染发生的部位可分为上尿路感染和下尿路感染，上尿路感染主要是肾盂肾炎，下尿路感染主要是膀胱炎。急性肾盂肾炎的病原菌有哪些？

由各种病原微生物感染直接引起肾小管肾间质和肾实质的炎症。主要为细菌感染所致，致病菌以革兰阴性杆菌为主，其中以大肠杆菌最常见占70％以上，也可见变形杆菌、克雷伯杆菌、产气杆菌和铜绿假单胞菌。偶见厌氧菌、真菌、病毒和原虫感染！急性肾盂肾炎的发病机制是什么？

1.感染途径：致病菌源自于上行感染。正常情况下尿道口周为有少量细菌寄居，一般不引起感染。当机体抵抗力下降、尿道黏膜有损伤或入侵细菌毒力大、致病力强时，细菌可侵入尿道并延尿路上行至膀胱、输尿管或肾脏而发生尿路感染。发病机制2.机体防御能力：细菌进入泌尿系统后是否引起感染与机体的防御功能和细菌本身的致病力有关。机体的防御功能主要包括：a尿液的冲刷作用可清除大部分入侵的细菌。b尿路黏膜及其所分泌IgA

和IgG

等可抵御细菌入侵。c尿液中高浓度尿素和酸性环境不利于细菌生长。d男性前列腺分泌物可抑制细菌生长发病机制3.易感因素：a女性因女性尿道短而直，尿道口离肛门近而易被细菌污染（尤其在经期、妊娠期、绝经期和性生活后）。b尿流不畅或尿液反流，此外泌尿系统畸形和结构异常eg肾发育不良、肾盂及输尿管畸形也可引起尿流不畅和肾内反流而易发生感染，膀胱－输尿管反流可使膀胱内的含菌尿液进入肾盂而引起感染。c

使用尿道插入性器械eg留置尿管、膀胱镜检、尿道扩张术等可引起尿道黏膜损伤，并可将前尿道或尿道口的细菌带入膀胱或上尿路而致感染。d机体抵抗力低下：全身性疾病eg糖尿病、慢性肾脏疾病、长期卧床的重症慢性疾病和长期使用肾上腺糖皮质激素等。e尿道口周围或盆腔炎症：eg

妇科炎症、细菌性前列腺炎急性肾盂肾炎的临床表现有哪些？临床表现因炎症程度不同而差异较大，多数起病急骤。表现如下：1.全身表现：常有寒战、高热，伴有头痛、全身酸痛、无力、食欲减退等。体温多在38度以上，多为弛张热，也可呈稽留热或间歇热。部分病人出现革兰阴性杆菌菌血症。临床表现2.泌尿系统表现：常有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，多伴有腰痛或肾区不适，肋脊角压痛和（或）叩击痛。可有脓尿和血尿。部分病人可无明显的膀胱刺激症状，而以全身症状为主，或表现为血尿伴低热和腰痛。

临床表现3.并发症：较少，最严重的并发症是感染中毒性休克。当细菌毒力强合并尿路梗阻或机体抵抗力下降时可发生肾乳头坏死和肾周脓肿。前者主要表现为高热、剧烈腰痛和血尿，可有坏死组织脱落随尿排出，发生肾绞痛；后者除原有肾盂肾炎症状加重外，常出现明显单侧腰痛，向健侧弯腰时疼痛加剧。临床表现4.无症状性菌尿又称隐匿型尿感，即有真性菌尿但无尿路感染的症状。多见于老人和孕妇，60岁以上老人发生率为10％，孕妇为7％。如不治疗，约20％无症状菌尿者可发生急性肾盂肾炎。实验室及其他检查有哪些变化？

1.尿常规尿中白细胞显著增加，出现白细胞管型；红细胞也增加，少数可有肉眼血尿；尿蛋白常为阴性或微量。2.血常规可有白细胞计数增多，中性粒细胞核左移实验室及其他检查

3.尿细菌学检查新鲜清洁中段尿细菌定量培养菌落计数＞＝100000/ml，如能排除假阳性，则为真性菌尿。如临床上无尿感症状，则要求2次清洁中段尿定量培养均为＞＝100000/ml，且为同一菌种实验室及其他检查

4.影像学检查当治疗效果不理想时可行腹部平片、静脉肾盂造影检查（IVP）、B超或CT，以确定有无结石、梗阻、泌尿系统先天性畸形和膀胱－输尿管反流等。但尿路感染急性期不宜做IVP。尿路感染如何进行定位诊断

（1）根据临床表现定位：下尿路感染(膀胱炎)，常以尿路刺激征为突出表现，一般少有发热、腰痛等。上尿路感染（肾盂肾炎），常有明显全身感染症状，甚至毒血症状，伴有明显腰痛、肋脊角压痛和叩击伴或不伴尿路刺激症状，体温常在38度以上。（2）根据实验室检查定位：出现下列情况提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿培养阳性；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮肾炎等疾病；肾小管功能不全的表现。

急性肾盂肾炎治疗原则是什么

1.应用抗生素：

a.轻型肾盂肾炎可口服有效抗菌药物2周，可选用磺胺类和氟喹酮类等，一般用药72h可显效，若无效则应根据药物敏感试验更改药物。治疗要点

b.对发热超过38.5℃、肋脊角压痛、血白细胞升高等或出现严重的全身中毒症状、疑有菌血症者，首先应予以静脉滴注，在退热72小时后，再改用口服抗菌药物（喹诺酮类、第二代或第三代头孢菌素类等）完成2周疗程。治疗要点

c.严重肾盂肾炎有明显毒血症状者需肌注或静脉用药，可选用喹诺酮类、青霉素类、头孢类等药物，获得尿培养结果后应根据药敏选药，必要时联合用药，另外，严重肾盂肾炎应在病情允许时做影像学检查，以确定有无尿路梗阻，尤其是结石等。治疗要点

2.碱化尿液：口服碳酸氢钠片（1.0g，每天3次），可增强上述抗菌药物的疗效，减轻尿路刺激症状。3.一般治疗：急性期注意休息，多饮水，勤排尿。发热者给予易消化、高热量、富含维生素饮食。什么是无症状细菌尿及治疗原则？

3.无症状细菌尿：无症状细菌尿是指患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状，可由症状性尿感演变而来或无急性尿路感染病史。致病菌多为大肠埃希菌，患者可长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。

对于非妊娠妇女和老年人无症状细菌尿，一般不于治疗。妊娠妇女的无症状细菌尿则必须治疗，选用肾毒性较小的抗菌药物，eg青霉素类，头孢类等，不宜用氯霉素、四环素、氟喹酮类，慎用复方磺胺甲恶唑和氨基糖苷类。学龄前儿童的无症状细菌尿也应予以治疗。

反复性尿路感染可分为哪些？

分为复发和再感染。复发指病原体一致，多发于停药2周内。再感染指病原体不同，多发生于停药2周