外科学学习资料：腹外疝

PAGE第十八掌章腹外疝第一节概述腹腔内脏器或组织连同腹膜壁层，经由先天性或后天性形成的腹壁薄弱区或孔隙区向体表突出形成的囊性包块，称腹外疝或腹壁疝。包括腹股沟疝、股疝、切口疝、脐疝、白线疝和腰疝，是外科常见疾病之一。【病因】1腹壁强度降低腹壁强度降低是疝发生的基础，包括两个方面：（1）先天性：常见于某些器官在胚胎期及发育期穿过腹壁的部位，如精索或子宫圆韧带穿出腹股沟管、股动静脉穿出股管、腹膜鞘状突未闭、腹白线发育不良等。（2）后天性：常见于手术切口愈合不良、腹壁外伤、感染所致的腹壁缺损，及老年体弱、肥胖等造成的肌肉萎缩等。2腹内压力增高腹内压力增高是疝发生的诱因，如慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、妊娠、腹水、婴儿经常啼哭等。【疝的解剖】典型的腹外疝由4部分组成。1疝环是疝突出体表的门户，故又称疝门。疝的命名是根据疝环所在的部位而定，如腹股沟疝、股疝、脐疝、切口疝等。2疝囊是腹膜壁层经疝环向外突出的囊袋，其形状多为梨形、半球形或椎体形，由疝颈、疝体、疝底三部分组成。比较狭窄的与腹腔相通的部分为疝颈；其扩大部分为疝体；疝囊最底的部分为疝底。3疝内容是突入疝内的脏器或组织，可因疝所在部位的腹内脏器或组织的移动程度而有所不同，临床上以小肠、大网膜最为常见，阑尾、乙状结肠、膀胱也可进入疝囊，但较少见。4疝外被盖是疝囊以外的各层腹壁组织，根据部位的解剖结构，可为筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤等。【临床分型】根据不同的病理发展阶段，临床可分为4种类型。1易复性疝是指疝内容物很容易回入腹腔的疝。其疝内容物常在病人站立、劳动、咳嗽等腹内压力增高时疝出，而平卧或用手向腹腔推送时，疝内容物即可回纳到腹腔。2难复性疝疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内，但并不引起严重症状者，称难复性疝。疝内容物反复突出，致疝囊颈受摩擦而损伤，并产生粘连是导致疝内容物不能回纳的常见原因。这种疝的内容物多数是大网膜。此外，有些病程长、腹壁缺损大的巨大疝，因内容物较多，腹壁已完全丧失抵挡内容物突出的作用，也常难以回纳。另有少数病程较长的疝，因内容物不断进入疝囊时产生的下坠力量将囊颈上方的腹膜逐渐推向疝囊，尤其是髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，以至盲肠(包括阑尾)、乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分(图20-1)。这种疝称为滑动疝，也属难复性疝。图20-1滑动疝，盲肠成为疝囊壁的一部分3嵌顿性疝是指疝囊颈较小而腹内压骤然升高，腹腔脏器或组织强行扩张疝颈部而进入疝囊，随即疝颈弹性收缩，疝内容物被卡住而不能回纳入腹腔的疝，临床也称作箍闭性疝。4绞窄性疝是指嵌顿性疝未能及时处理，疝内容物发生血循环障碍，甚至坏死的疝。内容物如系肠管，晚期可出现肠管坏死穿孔，肠内容物外溢，形成疝内积脓，严重时浸润疝被盖各层，发展成急性蜂窝织炎，也可自行穿破形成粪瘘。有少数因穿孔肠管回纳腹腔引起急性弥漫性腹膜炎。因此对于疝内容物是肠管的病人而言，其嵌顿和绞窄只是不同发展阶段的病理过程，临床很难区别，两者的处理与结局不同，故应及早诊断、及时处理。嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的两个阶段，临床上很难区分。肠管嵌顿或狡窄时，可导致急性机械性肠梗阻。但有时嵌顿物尽为部分肠壁，系膜侧肠壁并未进入疝囊，肠腔并未完全梗阻，这种疝称为肠管壁疝或Richter疝。（图20-2）.如嵌顿的是小肠憩室（通常是Meckel憩室）则称为Litter疝。嵌顿物多为一段肠管，有时嵌顿肠管可包括几个肠袢，形如W，疝囊内各嵌顿肠袢之间的肠管隐藏在腹腔内，这种情况称为逆行性嵌顿疝或Maydl疝（图20-3）.因为逆行嵌顿一旦发生绞窄，不仅疝囊内的场馆可坏死，腹腔内的中间肠袢亦可坏死，深知有时疝囊内的肠管尚成活，而腹腔内的肠袢已发生坏死。所以，在手术处理嵌顿或绞窄疝是，应准确判断肠管活力，特别应警惕有无逆行性嵌顿，术中必须把有关肠袢牵出检查，以防隐匿于腹腔内的坏死中间肠袢被遗漏。图20-2肠管壁疝图20-3逆行性嵌顿疝【治疗】1手术治疗原则（1）腹外疝，除新生儿先天性腹股沟斜疝外，其他腹外疝，只有通过手术才能治愈。因此，对所有腹外疝，只要无手术禁忌证，均应及早手术。（2）对嵌顿性和绞窄性腹外疝，原则上均应急诊手术治疗。其术式与一般疝处理相同。但要特别注意：①切开疝囊前，保护切口，以防止囊内渗液污染；②充分松解绞窄环，在扩大绞窄环时，且勿损伤腹壁下血管；③详细检查疝内容物，判断肠管生命力，若疑有坏死者，可用温盐水纱布热敷肠管，或以0.5%普鲁卡因封闭相关肠系膜根部，如发紫肠管变为红润色，且有蠕动，肠系膜动脉搏动恢复，证明肠管尚有生命力，可送回腹腔。如肠管已坏死，视病人情况，行坏死段肠切除或外置造瘘，以解除肠梗阻，1～2周后再行二期手术。如疝内容物为大网膜，可视情况将坏死部分切除，彻底止血后，放回腹腔。（3）对患有严重全身性疾病的高龄病人及其他重要脏器有严重病变的病人，除嵌顿或绞窄直接危及生命者外，手术应在其他情况得到妥善处理后进行。2手术治疗常见并发症（1）神经损伤：腹股沟疝手术时，易损伤髂腹下神经和髂腹股沟神经及生殖股神经的生殖支。当神经被切断后，该神经所支配范围内皮肤感觉丧失，若神经被缝扎，该范围出现持续性疼痛。（2）输精管损伤：输精管多在游离精索时被损伤，术中若发现损伤应作适当处理。（3）阴囊血肿：在大面积剥离疝囊而止血又不彻底的病例时有发生。若血肿较小，可自行吸收，若血肿比较大则需再次手术清除血块和止血。（4）睾丸血循环障碍：常发生在游离精索时静脉损伤过多，或疝修补时腹股沟管缝合太紧。其早期表现为睾丸肿大、胀痛，后期则睾丸萎缩。一旦发现应早期处理，恢复静脉回流。（5）疝囊积液：巨大疝手术时，因疝囊远端未切除而留于原位，为积液创造了条件。若其量多，可穿刺抽出，少量积液自行吸收。其预防方法是，切断疝囊后远端疝组织不缝合关闭，任其开放以便液体引流及吸收。（6）术后疝复发：术后1年内复发为早期复发，多由术者技术原因引起。所以在手术过程中应仔细检查，规范操作，所有缝合都应在无张力情况下完成。1年后的复发为后期复发，多因其他疾病所致腹内压力持续性增高引起，所以术后腹内压力的控制应予重视。3常用的腹外疝修补方法见腹股沟斜疝修补方法。第二节腹股沟斜疝疝内容物经过腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，在腹股沟管内由深到浅、向内下斜行，穿出腹股沟管皮下环，常进入阴囊的疝，称腹股沟斜疝。腹股沟斜疝的发病率占腹外疝的75％～90%腹股沟疝的85％～95%。男多于女，男女发病率之比约为15∶1。因右侧睾丸下降比左侧晚，故右侧较左侧多见。【腹股沟管解剖】腹股沟管并非呈管形，而是腹股沟区肌层间一个潜在的裂隙。位于腹股沟韧带中点上方2cm处向内下，与韧带平行。成人腹股沟管长约4～5cm，内有精索或子宫圆韧带通过。有内外两口及前后、上下四壁。内口即内环（又叫腹环或深环），外口即外环（皮下环或浅环），其大小一般可容一指尖。前壁为皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，外侧1/3部分尚有腹内斜肌；后壁为腹膜与腹横筋膜，内侧的1/3尚有联合腱；上壁为腹内斜肌和腹横肌下缘；下壁为腹股沟韧带和腔隙韧带。在腹外斜肌与腹内斜肌之间有髂腹壁下神经和髂腹股沟神经通过（图20-4）。图20-4正常腹股沟管解剖【发病机制】腹股沟斜疝有先天性和后天性两种，以前者多见。一、先天性胚胎期睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，在发育过程中逐渐下降，在下降至腹股沟管深环处带动腹膜，腹横筋膜的部分肌肉一起下降，于浅环处推动皮肤继续下降而形成阴囊。在下降过程中腹膜所形成的鞘状突，婴儿出生后不久其下段与睾丸紧贴成为睾丸固有鞘膜，其余部分则萎缩而成一纤维索带。如鞘状突不闭锁或闭锁不完全，就成为先天性斜疝的疝囊(图20-5)。二、后天性正常人有两种保持腹股沟管完整，并防止腹内容物经内环膨出的机制。一是腹横肌和腹内斜肌在内环的括约肌作用。当腹横筋膜和腹横肌收缩时，内环内侧的凹间韧带和内环一起被牵向外上方，从而在腹内斜肌深面关闭内环，阻止疝的形成。二是腹横弓和腹内斜肌弓状下缘的开闭作用。腹壁松弛时，弓向上突出，当腹压增高时，腹内斜肌和腹横肌同时收缩，不仅使腹股沟管的前后壁紧紧靠拢，而且弓被拉直变平，并向腹股沟韧带靠拢。使弓状缘下方的半月形缺口接近消失，从而加强了腹股沟管区。如果腹内斜肌和腹横肌发育不全，营养不良或下缘过高，不但使腹股沟区更加薄弱，而且丧失了保护性机制，易发生后天性斜疝（图20-6）。图20-5先天性腹股沟斜疝图20-6后天性腹股沟斜疝【临床表现和诊断】腹股沟斜疝多见于儿童和中青年男性。当患者啼哭或站立，腹压增高时，腹股沟上段内侧（腹环处）由外上向内下前斜行，突现一圆形或梨形囊性包块。平卧时包块可自行回缩消失。病人仅有局部轻度坠胀感，此时诊断较为困难；如肿块不断增大进入阴囊或大阴唇，此时除坠胀感外可有明显牵引痛，诊断较容易。1易复性斜疝此型斜疝用手轻按疝囊，嘱患者咳嗽，可扪及膨胀性冲击感。病人平卧或用手法将包块向腹环处推挤，包块可回纳消失。再以手指尖经阴囊皮肤伸入外环，可发现外环扩大，局部腹壁软弱；此时需嘱患者咳嗽，指尖有冲击感。包块消失后用手指紧压腹股沟管腹环处，让患者咳嗽、站立或鼓腹，包块不再出现。若疝内容物为小肠，则包块柔软、光滑、有弹性，叩诊呈鼓音，听诊可闻及肠鸣音。当包块回纳进入腹腔时，可听到“咕噜”声。若内容物为大网膜，则包块坚韧、无弹性，叩诊呈浊音，听诊无肠鸣，回纳不伴“咕噜”声。2难复性斜疝此型斜疝除坠胀感、牵引痛稍重外，其主要表现为包块不能完全回纳，尚有消化不良和便秘等症状。滑动性斜疝也属难复性疝，多见于青壮年男性，右多于左，其比例约为6∶1，虽不多见，但滑入疝囊内的盲肠或乙状结肠在疝手术时容易误当疝囊切开，应予注意。3嵌顿性和绞窄性斜疝此型斜疝常发生在强力劳动或剧烈咳嗽及严重便秘等腹内压骤增时。主要表现为包块突然增大，伴有明显疼痛；包块变硬无弹性，触痛明显，不能回纳；如疝内容物为肠管，可出现急性肠梗阻或绞窄性肠梗阻症状，如腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、腹胀等，若疝内容物为大网膜，局部触痛常较轻。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会很少，多数病人在临床上嵌顿和绞窄是不能分开的两个发展阶段。一般认为嵌顿疝超过24～48小时，有毒血症表现，有严重水电解质紊乱与酸碱失衡，有包块皮肤水肿、发红等表现者，应考虑为绞窄性疝。当然，临床上也有绞窄性疝在肠袢坏死穿孔时，疼痛可因疝块压力骤降而暂时缓解的，所以疼痛减轻而包块仍存在者，不应认为是病情好转。绞窄时间越长者，其疝内容物发生感染，侵及周围组织，引起疝外被盖组织急性炎症，严重者可发生脓毒症。【鉴别诊断】1睾丸鞘膜积液睾丸鞘膜积液时其包块仅限在阴囊内，多呈卵圆形，上缘可清楚地扪及精索，而斜疝多呈梨形，上缘有蒂柄通向腹股沟管。睾丸鞘膜积液时，睾丸位于体液中央，包块呈囊性，不能扪及睾丸；而斜疝时，可在包块后方扪及睾丸。睾丸鞘膜积液包块从不回纳或消失；斜疝时包块可回纳消失或缩小。睾丸鞘膜积液时，透光试验多呈阳性；斜疝时多呈阴性，婴幼儿斜疝时，因其组织薄，透光试验可呈阳性。2交通性鞘膜积液其包块外形与睾丸鞘膜积液相似，但常在起床后或站立一段时间后，包块才缓慢地出现并逐渐增大。平卧或挤压包块，因液体被挤入腹腔，包块可慢慢缩小或消失。易复性斜疝时，其包块出现或消失都比较快，而且回纳后压住腹环，嘱病人站立、鼓腹后包块不再出现。3精索鞘膜积液其包块一般较小，在腹股沟管内，因此牵拉同侧睾丸时，可见包块上下移动。4睾丸下降不全其包块较小，挤压时患者有特殊的胀痛感觉。患侧睾丸缺如有助诊断。5急性肠梗阻肠管被嵌顿可伴有急性肠梗阻，但临床常发生因诊断为肠梗阻而忽略了疝的存在，尤其在病人比较肥胖而疝块比较小时，更易发生漏诊而导致诊疗上的错误。【治疗】腹股沟斜疝，常可发生嵌顿绞窄而危及病人生命，因此，确诊后应及时处理。1非手术疗法1岁以内婴儿，因其腹肌可随身体发育逐渐强壮，疝有消失的可能，故暂不手术，可用棉线束带（图20-7）或绷带压住腹股沟管深环，这样可防止疝块突出，以给发育中的腹肌以加强腹壁的机会。图20-7棉线束带使用法老年体弱，因故不适于手术者可用疝带治疗，但长期使用，可以刺激致疝颈肥厚、硬韧，疝内容物与疝壁粘连，容易造成嵌顿或绞窄。发生嵌顿如时间较短（不超过2～4小时），且局部压痛不明显，腹部无压痛，及腹肌紧张导致腹膜刺激症状，估计无肠管绞窄坏死时，可以试行手法复位。手法切忌粗暴，复位后观察24～48小时，注意有无腹膜炎出现以及肠梗阻是否解除。2手术疗法手术疗法效果确切。但对有慢性咳嗽、便秘、排尿困难、腹水、妊娠等有腹内压增高者，务必先行处理，以免术后复发。手术方法可归纳为传统的疝修补术、无张力疝修补术和经腹腔镜疝修补术等。腹股沟斜疝手术方法很多，其手术目的是切除疝囊和加强腹股沟管薄弱部分，通常分为3类。（1）疝囊高位结扎：指在疝颈部高位结扎，视疝囊大小，其远端疝囊给予切除或留于原位，这样就堵住了腹内脏器或组织进入疝的通道。结扎应在尽量高的水平进行。如结扎偏低，那只是把一个较大的疝囊转化成一个较小的疝囊，给疝复发创造了条件。单纯的疝囊高位结扎术，只有腹股沟管薄弱部分在发育过程中渐渐加强，疗效才确切，所以该术式多用于婴幼儿。在其他年龄段及绞窄性斜疝，因局部有严重感染，修补失败时亦可应用。（2）疝修补术：适用于腹股沟管缺损不大，附近肌腱比较完整的成年患者。其方法是在疝高位结扎的基础上，视薄弱或缺损部位而决定张力性修补和无张力修补或腹腔镜疝修补。①传统的张力性修补方式及适应症；1）内环修补：适用于内环扩大的病例，如内环仅轻度扩大，将内环的下缘间断缝合数针，能容小指尖通过即可。2）腹股沟管壁修补：加强或修补腹股沟管管壁，成年腹股沟疝病人都存在程度不同的腹股沟管前壁或后壁薄弱或缺损，单纯疝囊高位结扎不足以预防腹股沟疝的复发，只有在疝囊高位结扎后，加强或修补薄弱的腹股沟管前壁或后壁，才有可能得到彻底的治疗。其方法很多，通常可分为腹股沟管前壁修补或后壁修补两类。前壁修补；弗格森法Ferguson，是加强腹股沟管前壁最常用的方法。高位结扎疝颈后，不游离精索；将腹内斜肌下缘和联合腱在精索浅面缝于腹股沟韧带上，以消灭弓状下缘与腹股沟韧带之间的空隙。此方法适用于腹股沟管后壁发育不全的儿童和青年人较小的斜疝。后壁修补；ⅰ、巴西尼法(Bassini)：是修补腹股沟管后壁的方法。在高位疝囊颈结扎后，将精索游离提起，在精索深面将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带上，精索位于腹内斜肌与腹外斜肌之间。适用于成人斜疝和腹壁一般性薄弱者。ⅱ、麦克威法(McVay)：是修补腹股沟管后壁的方法。在巴西尼法的基础上，在精索深面将腹内斜肌下缘和联合腱缝于耻骨梳韧带上，可同时加强腹股沟三角和间接封闭股环。多用于腹壁重度薄弱的较大斜疝和复发性疝。ⅲ、Halsted法：加强腹股沟管后壁,不同之处，在于精索位于皮下，在其深面先和腹内斜肌，腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合缝合(同Bassini)，再做腹外斜肌腱膜缝合。适用腹壁肌肉重度薄弱的斜老年人大斜疝。ⅳ、Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。这样既加强了内环，又修补了腹股沟管薄弱的后壁，其术后复发率低于其他方法。适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。②无张力疝修补术（fension-freeherioplsty）:传统的疝修补术存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛等缺点。无张力疝修补术是在无张力情况下，利用人工高分子修补材料进行缝合修补，具有术后疼痛轻、复快、复发率低等优点。常用的无张力疝修补术有三种1）平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术），使用一适当大小的补片材料置于腹股沟管后.。2）疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术），使用一个锥形网塞置入已返纳疝囊的疝环中并加以固定，再用一成型补片置于精索后以加强腹股沟管后壁。图20-8疝环充填式无张力疝修补术3）巨大补片加强内脏囊手术(giantprostheticreinforcementofthevisceralsac，GPRVS)，又称Stoppa手术，是在腹股沟处置入一块较大的补片以加强腹横筋膜，通过巨大补片挡住内脏囊，后经结缔组织长入，补片与腹膜发生粘连实现修补目的，多用于复杂疝和复发疝。人工高分子修补材料主要有可吸收和不可吸收两大类，前者有聚羟基乙酸和聚乳酸羟基乙酸两种网片，后者有聚丙烯、膨体聚四氟乙烯及聚酯纤维三种网片。可吸收修补材料因易在修补部位再次形成腹壁疝，目前仅用于某些特殊情况下，如腹壁缺损同时伴有感染或污染时，可以在不引起并发症的情况下临时恢复腹壁连续性，帮助患者度过疾病的危险期，待到腹壁疝形成后再用不吸收材料进行二期修补。人工高分子修补材料毕竟属异物，有潜在的排异和感染的危险，加之价格较贵，故临床上应选择适应症应用。=3\*GB3③经腹腔镜疝修补术(laparoscopicinguinalherniorrhaphy，LIHR)：方法有四种：1）经腹膜前法(transabdominalpreperitonealapproach，TAPP)；在腹腔内切开游离腹股沟区腹膜，处理疝囊后，在腹膜前间隙植入网片，固定在腹横肌腱膜弓、髂耻束和耻骨疏韧带上，然后关闭腹膜切口。使包括股环、内环及直疝三角在内的整个腹股沟薄弱区均得以加强。2）完全经腹膜外法(to-tallyextraperitonealapproach，TEA)手术基本方法与TAPP相同，但不进入腹腔而是用球囊扩张器在腹膜前间隙建立一可视和可操作的空间来完成修补。无TAPP干扰腹腔的弊端。3）经腹腔内网片贴置法(intraperitonealonlaymeshtech-nique，IPOM)；植入网片的部位与上述两种方法一致，不同的是后者将网片直接固定在腹膜上。操作简便，目前用防粘连的材料制成网片的腹膜面，从而解决了网片引起肠粘连的弊端，在临床上开展日益增多。4）单纯疝环缝合法。前三种方法的基本原理是从后方用网片加强腹壁的缺损；最后一种方法是用钉或缝线使内环缩小，只用于较小的斜疝经腹腔镜疝修补术具有创伤小、术后疼痛轻、恢复快、复发率低、无局部牵扯感等优点，并能同时检查双侧腹股沟疝和股疝，有可能发现亚临床的对侧疝并同时施以修补。但其要求术者必须有腹腔镜操作经验，且熟悉腹腔镜下腹股沟区的解剖，需特殊的设备、全身麻醉、手术费偏高。（3）疝成形术巨型疝或复发性疝，腹股沟管后壁严重缺损等，无法利用局部组织进行修补者，应施行疝成形术。基本术式按巴西尼法进行。传统上是将同侧腹直肌前鞘瓣向外下翻转，在精索深面缝至腹股沟韧带上；或用自体阔筋膜移到腹股沟管后壁。近年来人工材料涤纶网、四面氟乙烯网、尼龙网等的出现为疝修补在无张力下进行创造了条件。主要用于修复腹股沟区的腹横筋膜缺损，手术要点是切除软弱损坏的腹横筋膜及腹膜外组织，将合成纤维网固定于缺损的腹横筋膜边缘深面及腹股沟韧带上。这克服了传统术式张力大，术后局部牵扯感、疼痛和组织间愈合差等缺点。第三节腹股沟直疝疝囊经腹壁下动脉内侧直接由腹股沟三角向前突出的疝称腹股沟直疝。【局部解剖】腹股沟三角（Hesslbach三角），其外侧边是腹壁下动脉，内侧边为腹直肌外侧缘，底边为腹股沟韧带。此区内无腹肌覆盖，腹横筋膜又比其他部位薄弱，故易发生疝，又称直疝三角（图20-9）。图20-9直疝三角后面观【发病机制】先天性因素是腹横肌与腹内斜肌下缘组成的联合腱止点偏高。后天性因素有肌肉退化、萎缩，和长期咳嗽、排尿困难等原因引起的腹内压增高，故直疝多见于老年人，常两侧发生。【临床表现】多见于老年男性体弱者，其基本表现与斜疝相似，但其包块位于腹股沟内侧和耻骨结节的外上方，多呈半球状，从不进入阴囊，不伴有疼痛及其他症状。起立时出现，平卧时消失，因其基底部较宽，容易还纳，极少发生嵌顿。还纳后指压内环，不能阻止其出现。如以示指经外环插入腹股沟管内，可触及后壁明显缺损。疝内容物常为小肠或大网膜。膀胱有时可进入疝囊，成为滑动性直疝，如发生粘连，膀胱即成为疝囊的一部分，手术时应注意。结合病史和体征，腹股沟直疝的诊断并不困难，但经常容易与腹股沟斜疝、股疝相混淆，其鉴别要点见表20-1。表20-1腹股沟斜疝与直疝鉴别【治疗】早期可试用疝带治疗，但手术加强腹股沟三角仍是最有效的治疗手段。常用麦克威法，在精索深面将腹内斜肌下缘和联合腱缝合至耻骨梳韧带上。如疝囊颈偏小，也可采取高位结扎，巨大的疝囊则须连续缝合，以关闭腹腔，然后决定是否用人工材料进行修补。第四节股疝疝囊通过股环，经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝（femoralhernia）。女性骨盆宽广，股管上口宽松，加上妊娠等因素，中年以上妇女易发生股疝。其发病率约占腹外疝的3%～5%。【股管解剖】股管是腹股沟韧带下内侧一个漏斗形间隙，长1～1.5cm，直径约1【发病机制】腹内压力增高时，下坠的腹腔脏器被推向下方，给对着股环上方的腹膜一定压力，使其经股管向外突出形成股疝，疝块逐渐发展，即由股管下口突破筛状板而至皮下。股疝内容物常为小肠或大网膜。【临床表现】常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半球形肿块，一般约核桃大小，除部分病人在久站或咳嗽时感到患处胀痛外，无明显其他症状，尤其肥胖病人易被忽视。由于股环狭小，同时疝内容物进入股管呈垂直而下，突出卵圆窝后向前转折，构成锐角，因此极容易嵌顿和绞窄，这时出现剧烈疼痛和急性肠梗阻症状。由于局部表现不明显，易被误诊为腹内原因所致的急腹症。但在肠壁性绞窄性股疝时，可无肠梗阻表现，待肠壁坏死、穿孔，局部形成脓肿或蜂窝组织炎时，常被切开引流而形成肠瘘。【鉴别诊断】诊断并不困难，但须与下列疾病鉴别：1腹股沟斜疝疝块位于腹股沟韧带上方，而股疝则位于腹股沟韧带下方。股疝还纳后，用手指压住腹股沟管浅环，嘱患者咳嗽，肿块仍能出现。也可用手指探查浅环是否扩大，有助于鉴别。2腹部脂肪瘤脂肪瘤逐渐增大，并无疼痛和压痛，脂肪瘤基底不固定，活动度较大；而股疝基底固定，不能推动。3股部淋巴结炎单个肿大的淋巴结应与股疝嵌顿鉴别。淋巴结肿大时同侧下腹一般可找到原发性病灶，肿块呈椭圆形。股疝常为半球形，嵌顿时可伴有急性机械性肠梗阻表现。4大隐静脉曲张的结节大隐静脉曲张的结节状膨大位置较浅，壁薄，下肢伴有静脉曲张，在平卧或抬高下肢后肿块消失。5髂腰部结核性脓肿腰椎或骶髂关节结核所致的寒性脓肿可沿腰大肌流至腹股沟区，其包块多位于腹股沟的外侧偏髂窝处，且有波动感。X线摄片有助鉴别。【治疗】股疝不能自愈，容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。因此，股疝确诊后，应及时给予手术治疗。对嵌顿或绞窄性股疝，更应施行急诊手术。常用的方法有两类，即腹股沟上修补法和腹股沟下修补法。1腹股沟上修补法其基本手术是McBurney修补法，在切开腹股沟管后壁腹横筋膜后，用纱布推开腹膜外脂肪，找出股静脉，并在其内侧分离疝囊颈部，边分离边向上提出疝囊，必要时在卵圆窝处向上推压，有助于疝囊的完全游离。将疝囊高位结扎切断，将耻骨韧带、陷窝韧带及腹股沟韧带缝合在一起，借以关闭股环。也可采用人工合成材料及腹腔镜修补术。本法适用于较大股疝或嵌顿性股疝。2腹股沟下修补法在卵圆窝处作6～7cm直切口或斜切口，切开皮下层及筛状板后，在股静脉内侧显露出疝囊，其外常有一层脂肪，有时不容易分离，易损伤外侧的股静脉和大隐静脉。切开疝囊，回纳内容物后，疝囊颈部行高位结扎，然后将腹股沟韧带与耻骨梳韧带间断缝合，封闭股环。缝合内侧时应包括陷窝韧带，缝合外侧时勿损伤压迫股静脉。此法适用于较小股疝或年老体弱者。第五节其他疝一、切口疝切口疝是指发生于腹部手术切口处的疝，临床上较多见，其发病率仅次于腹股沟斜疝。尤其是腹部手术切口感染和伤口裂开患者，其发生率可高达10%～25%左右。【主要病因】1除腹直肌外，腹壁所有层次，包括肌肉或筋膜，其纤维大体都沿着水平方向走行。腹部切口，特别是纵行切口，不但切断了这些纤维，而且切口缝合后总处于紧张状态，缝线极易从纤维间滑脱，致使切口裂开；切口处神经被切断，也有损局部肌肉的强度。这是发生切口疝的解剖基础。2切口过长，被切断的肋间神经过多，操作粗暴损伤过大，切口缝合层次错位致对合不佳，浅麻醉下强行缝合引起组织撕裂，止血不彻底致术后切口积血，引流物从同一腹部切口引出或留置过久，切口污染或感染等，都是切口疝发生的诱因。3其他原因，如高龄、肥胖、贫血、低蛋白血症，以及术后腹胀、剧烈咳嗽、排尿困难、便秘等引起腹内压升高的因素，都可能引发切口疝。切口疝一般发生在手术后几个月内。纵切口较横切口多见，下腹部比上腹部多见。切口疝一般疝环较大，疝囊不完整，因此极少嵌顿，但疝内容物易与腹膜外组织粘连而