诊断学课件：症状学：发绀、呼吸困难

诊断学-症状学(二）

发绀cyanosis发绀发绀（紫绀）→血液中还原血红蛋白增多→皮肤、粘膜呈青紫色。常出现的部位：如口唇、鼻尖、耳垂、颊部及指(趾)甲床等处最为明显。

1、毛细血管血液中还原血红蛋白量超过50g/L时，皮肤粘膜即可出现紫绀。

2、血液中异常血红蛋白衍生物增多。当高铁血红蛋白超过30g/L或硫化血红蛋白超过5g/L，都可出现紫绀。发生机制缺氧一定发绀吗？发绀一定缺氧吗？缺氧类型：低张性缺氧、循环性缺氧血液性缺氧、组织性缺氧脑筋急转弯：病因与临床表现发绀分为两大类：1．血液中还原血红蛋白增多2．血液中存在异常血红蛋白衍化物

病因与临床表现

1.

血液中还原血红蛋白增多（真性发绀）：(1)中心性发绀(2)周围性发绀(3)混合性发绀

(一)中心性发绀：由于心、肺疾病导致动脉血氧饱和度降低引起肺性发绀心性发绀

原因：肺通气、肺换气、弥散功能障碍

(1)肺性紫绀(２)心性发绀

原因：异常通道分流，分流量超过心输出量1/3即可出现发绀

Ｆallot四联征：肺动脉狭窄、室间隔缺损、主动脉骑跨、右室壁肥厚中心性发绀特点发绀的特点:全身性（除四肢与面颊外）亦见于粘膜(包括舌及口腔粘膜)与躯干的皮肤，但皮肤温暖，伴有杵状指和红细胞增多。病因与临床表现

1.

血液中还原血红蛋白增多：(1)中心性发绀(2)周围性发绀(3)混合性发绀(二)周围性发绀周围循环血流障碍、血管收缩所致分类：淤血性周围性发绀缺血性周围性发绀周围毛细血管收缩发绀特点发绀特点是常见于肢体末梢与下垂部位，如肢端、耳垂与鼻尖，这些部位的皮肤温度低、发凉病因与临床表现

1.

血液中还原血红蛋白增多：(1)中心性发绀(2)周围性发绀(3)混合性发绀(3)混合性发绀中心性发绀与周围性发绀并存病因与临床表现发绀分为两大类：1．血液中还原血红蛋白增多2．血液中存在异常血红蛋白衍化物

2．血液中存在异常血红蛋白衍化物中毒所致的高铁血红蛋白血症先天性高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症

药物或化学物质中毒所致的

高铁血红蛋白血症血红蛋白分子的二价铁被三价铁所取代，致失去与氧结合的能力当血中高铁血红蛋白含量达30g/L时，即可出现发绀药物或化学物质中毒所致的

高铁血红蛋白血症伯氨喹啉、亚硝酸盐、氯酸钾、次硝酸铋、磺胺类、苯丙砜、硝基苯、苯胺等中毒引起抽出的静脉血呈深棕色，暴露于空气中也不能转变成鲜红色肠源性青紫症：由于大量进食含有亚硝酸盐的变质蔬菜，而引起的中毒性高铁血红蛋白血症，也可出现发绀，发绀的特点：急骤出现、氧疗无效、病情严重，若静脉注射亚甲蓝溶液或大量维生素C，紫绀可消退。硫化血红蛋白血症硫化血红蛋白并不存在于正常红细胞中血中硫化血红蛋白达5g/L时，即可出现发绀硫化血红蛋白血症凡能引起高铁血红蛋白血症的药物或化学物质也能引起硫化血红蛋白血症，但须患者同时有便秘或服用硫‍化物(主要为含硫的氨基酸)，在肠内形成大量硫化氢为先决条件发绀的特点：是持续时间长，可达几个月或更长时间，患者血液呈蓝褐色，分光镜检查可确定硫化血红蛋白的存在因硫化血红蛋白一经形成，不论在体内或体外均不能恢复为血红蛋白，而红细胞寿命仍正常硫化血红蛋白血症药物头孢类：含甲硫四氮唑基团

头孢哌酮，头孢曲松，头孢唑林，头孢克洛，头孢美唑，头孢米诺，拉氧头孢，头孢甲肟，，头孢孟多，头孢氨苄。甲氧氯普胺非那西丁磺胺药甲砜霉素抗高血压药：巯甲丙辅酸硫脲类药物：甲基硫氧嘧啶安乃近：氨基比林+亚硫酸钠戒酒药：双硫醒抗结核药：氨硫脲抗精神病药：硅硫平伴随症状发绀伴呼吸困难：重症、心肺疾病发绀伴杵状指：发绀型先心病；支气管扩张发绀伴意识障碍及衰竭：药物和化学物中毒、休克、急性肺部感染、急性心功能衰竭问诊要点发病年龄与性别发绀部位及特点发病诱因及病程呼吸困难

Dyspnea定义

患者自觉空气不足、呼吸费力呼吸频率、深度、节率改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助呼吸肌参加活动肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难神经精神性呼吸困难血液性呼吸困难空气（氧）肺心血病因分类

通气--换气障碍胸廓疾病气道阻塞肺部疾病N、肌肉疾病膈肌运动障碍

一、呼吸系统疾病心力衰竭心包填塞二、循环系统三、神经精神因素呼吸中枢功能障碍（颅脑疾患）癔病----神经官能症

四、中毒

代谢疾病药物中毒

气体五、血液病重度贫血：血红蛋白≤70ｇ／L高铁血红蛋白血症硫化血红蛋白血症发生机制及临床表现呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍缺O2和（或）CO2↑肺性呼吸困难的发生机制类型时像特点病因

吸气性吸气吸气时间延长上气道梗阻呈三凹征呼气性呼气呼气时间延长下呼吸道阻塞哮鸣音肺泡弹性减弱

混合性吸气与呼气呼吸音异常换气功能障碍病理性呼吸音肺性呼吸困难临床分类临床表现-吸气性呼吸困难特点：吸气费力，重者吸气时可见“三凹症”（threedepressionsign)，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣。见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。胸骨上窝锁骨上窝肋间隙三凹征临床表现-呼气性呼吸困难特点：呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有呼气期哮鸣音。主要是由于肺泡弹性减弱和（或）小支气管痉挛或炎症所致。见于下呼吸道阻塞疾病。

临床表现-混合性呼吸困难特点：吸气、呼气均费力，呼吸频率加快、变浅，听诊有呼吸音异常，可有病理性呼吸音。见于：广泛肺实质或间质病变以及严重胸廓、膈肌、胸膜与神经肌肉病变。心源性呼吸困难左心衰竭右心衰竭心包积液高心病肺心病混合性呼吸困难：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解卧位时加重，坐位时减轻（回心血量↓膈肌位置↓）强迫体位（端坐呼吸）夜间阵发性呼吸困难

双肺底或全肺湿罗音强心利尿扩血管改善左心功能后呼吸困难缓解风湿性心脏病、高血压性心脏病、冠心病左心衰竭呼吸困难特点

肺淤血加重冠状A收缩心功↓心肌供血↓

心源性哮喘：夜间睡眠中突感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重症伴端坐呼吸、发绀、吐粉红色泡沫痰、肺底湿罗音、心率快、奔马律

机制：1.迷走神经↑2.回心血量↑夜间阵发性呼吸困难3.肺活量↓呼吸中枢兴奋性↓左右心衰所致左心衰竭呼吸困难机制

肺淤血：气体弥散功能↓肺泡张力↑：刺激感受器反射性兴奋呼吸中枢肺泡弹性↓：肺泡扩张、收缩能力↓肺活量↓肺循环压力↑：反射性刺激呼吸中枢

心源性呼吸困难

体循环淤血

左心房舆上腔V压↑

刺激压力感受器反射性兴奋呼吸中枢血氧含量↓,酸性产物堆积刺激呼吸中枢淤血性肝大、胸水、腹水呼吸运动受限

常见于：慢性肺心病、风湿性心脏病渗出性或缩窄性心包炎右心衰竭发生呼吸困难的机制中毒性呼吸困难(toxicdyspnea)

代谢性酸中毒metabolicacidosis

Kussmaul呼吸—酸中毒深而规则的呼吸

急性感染、急性传染病某些药物和化学物质

吗啡类、巴比妥类、有机磷农药等

Cheyne-Strokes呼吸,biots呼吸某些毒物

CO、亚硝酸盐、氰化物机制:

血中酸性代谢产物↑，强烈刺激颈动脉窦、主动脉体、呼吸中枢特点:

呼吸深长而规则，常伴鼾声常见疾病:

慢性肾功能衰竭（尿毒症）糖尿病酮症酸中毒

酸中毒性大呼吸（Kussmaul呼吸）颅压↑，脑供血↓刺激呼吸中枢R↓

深浅节律异常（比奥式，双吸气…）常见：脑溢血、脑外伤、脑膜炎、脑Ca精神心理因素呼吸困难，R浅↓过度通气呼碱3.N官能症叹气式(功能性)神经精神性呼吸困难

机制：

RBC携O2量↓，血氧含量↓-R↑缺血与BP↓—刺激呼中—R↑常见：中度贫血、高Fe血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症、大出血或休克时血液病发作性呼吸困难伴哮鸣音：支气管、肺疾病伴发热：感染性疾病伴胸痛：肺、胸膜疾病伴咳嗽吐脓痰：支气管、肺感染性疾病伴吐粉红色泡沫痰：急性左心衰

伴随症状与疾病颅脑疾病——脑出血、脑膜炎…感染性疾病——