中医住院病人病情评估表

住院病人病情评估表科室 床号 住院号般资料姓名 性别年龄 职业 民族初步诊断 入院时间入院方式：口步行口轮椅口平车口背入 第次入院病史采集、体检：口经管医师口值班医师口进修医师联络人 电话 与患者关系态度：□关心口不关心□过于关心口无人照顾基本情况评估病情简介：一、四诊检查：体格检查：T P R BP 体重（-*）望诊望诊:□有神□萎靡口倦怠口烦躁□嗜睡□昏迷口恍惚口澹妄□其他面色:□如常口红润□两獗潮红□晓白□苍白□萎黄□晦暗□青紫□无光泽□其他形态:□正常口步履艰难口步履蹒跚□半身不遂口蜷卧口不得平卧口其他形体:□正常□肥胖口消瘦口其他情志:□开朗□忧虑口易怒口恐惧□悲观□思虑□其他皮肤:色泽：口正常□黄染口红斑□紫组□潮红□干燥□甲错□其他完整性:□完整口丘疹□出血点□破溃□痈疳□水肿□其他呼吸:□均匀口喘息口气短口气息衰微口气粗声重□其他咳嗽:□无口有（□咳嗽痰多口咳嗽痰少口干咳无痰□咳嗽阵作□咳甚则喘）□其他咳痰:□无口有（痰量□痰黄□痰白口黏稠□稀薄口不爽）口其他舌苔:□薄白口薄黄□黄苔□白苔口腻腐□白腻□黄腻□黑苔口其他舌质:□淡红口淡白口红绛口青紫口舌边尖红口齿痕裂纹胖大口瘦小□其他（二）闻诊声音：□正常口音哑□失音□澹语口呃逆口呻吟口语音低微□喘息气粗咳声无力或重浊气味：□无□有（口臭口腥臭口其他）（三）问诊寒热：□正常□恶寒□发热口烦热□潮热□壮热□其他汗：□正常□无汗□有汗口自汗□盗汗□大汗□其他感知:口渴：听力：视力：□疼痛□不渴□正常□正常□瘙痒口麻木部位口渴欲饮口渴不欲饮下降口耳聋（口左下降口失明（□左性质□其他□右）口右）发作时间睡眠：□正常□夜难入寐口夜梦纷纭□易醒口早醒□其他辅助用药饮食：□饮食正常口纳呆口饥不欲食口食后作胀□多食善饥口厌油腻口其他大便：□正常□海薄□秘结口柏油便口便中带血□完谷不化□失禁□造痰其他小便：口正常口消长口短赤口浑浊口尿中带血口淋漓不尽口尿失禁其他经产：胎 产人流自然流产经带其他（四）切诊脉：□正常口浮□沉□迟□数□弦□滑□涩□洪□细口结代其他脱腹：口正常口胀满口痛而喜按口痛而拒按口其他二、辨证（-）病因外感六淫（□风口寒□暑□湿□燥口火）内伤七情（□喜□怒口忧□思□悲□恐□惊）饮食（口不节口不洁）□劳倦口外伤口其他（二）病位□心口肝□脾口肺□肾口小肠口胆口胃口大肠口膝胱□经络□皮毛口筋竹□其他（三）病性口气滞口血瘀口痰饮口血虚□阴虚口气虚口阳虚口其他三、基础情况过敏药物或食物：口无口有：手术外伤史：□无口有：个人特殊嗜好：□无口有：家族遗传及传染病史：口无口有：阳性体征：□无□有：重要的辅助检查：□无口有：特殊的阴性体征：口无口有：风心脑血管：口无□有：险因呼吸系统：口无□有：素消化系统：口无□有：评估神经系统：口无□有：其他：口无□有：其他不良后果及预后：患者及家属注意事项：诊疗计划：评估等级：□一般□病重口病危 处置结果：口收治口转院护理等级：口特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间 提供资料者签名评估医师签名 主治医师签名 科主任签名MA住院病人再评估表科室床号姓名性别年龄住院号由普通病例转变成危重症病例：□否□是原因：病情变患者目前情况：化意识状态：口清楚口嗜睡□烦躁□昏迷□其它时评自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它估体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无口有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：□无口有：观察病情：口及时□不及时原因危急值处理：□及时□不及时原因调整治疗方案：□正确口不正确理由上级医师查看病人：□及时□不及时原因执行医嘱：口及时口不及时原因输血：口及时口不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：口及时口不及时原因病情危重或发生变化，医患沟通：口良好□欠佳□没有沟通口无法沟通□其它对心理不稳定患者进行心理干预：□是口否原因:会诊：□否□是会诊科室（□院内、□院外）转科：□否□是口转科□转院

评估等级：□一般□病重□病危护理等级：□特级护理 □一级护理□二级护理□三级护理评估医师签名 主治医师签名 科主任签名 评估时间出院出院时患者情况：前评意识状态：口清楚口嗜睡□烦躁 □昏迷 □其它自主能力：□正常□全瘫□截瘫 □偏瘫 □其它估体格检查：T P R BP 体重阳性体征：□无口有：重要的辅助检查：□无□有：特殊的阴性体征：口无口有：出