糖尿病患者自我管理研究进展

糖尿病患者自我管理研究进展

糖尿病和慢性并发症已成为影响人类健康的疾病。糖尿病控制不良可以引起如心脑血管病变、神经病变、肾功能衰竭、失明、截肢等并发症,给社会及个人带来巨大的经济损失和生命损失,导致患者生命质量下降。通过糖尿病患者有效的自我管理,可以把血糖、血压、血脂等相关指标控制在正常范围内,从而预防和延缓并发症的发生发展,糖尿病患者自我管理是防治糖尿病的重要手段。1患者自我管理内容慢性病患者自我管理方法源于心理行为治疗领域,该方法是由心理学家在实践中认识到患者在改变行为、促进健康方面的巨大潜力而逐步形成的。20世纪70年代中期,Thomas首次把该方法用于哮喘患者,自此,患者自我管理的方法开始广泛应用于慢性病患者健康教育项目,但在初期并没有形成确切的定义。随着时间的推移,人们越来越认识到患者承担一定的自我保健责任对控制疾病有重要作用,认为自我管理是患者配合医生进行疾病的治疗。目前认为患者自我管理是指在专业人员的协助下,患者承担一定的预防性和治疗性保健任务,在自我管理技能支持下开展自我保健。起初,患者自我管理内容比较单一,多注重疾病管理或症状管理。目前认为,患者自我管理需要完成三方面的任务:(1)疾病或行为管理:指照顾自己的健康问题,定期服药或医学检查、改变膳食和其他高危行为、使用一些辅助装置等。(2)角色管理:指建立和保持在社会、工作、家庭和朋友中的新角色,继续履行自己的责任和义务,正常参加工作、与家人朋友相处等。(3)情绪管理:指处理和应对疾病所带来的各种情绪,妥善处理情绪的变化,如抑郁、焦虑以及恐惧等。而患者完成自我管理三大任务,应掌握自我管理的5项核心技能:(1)解决问题的技能:在管理疾病的过程中,患者能够认识问题所在,能与医生一起找到解决问题的方法,采用适合自己的方法去试行,并评估用该方法是否有效。(2)制订决策的技能:学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。(3)获取和利用资源的技能:知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道,获取和利用有利于自我管理的支持和帮助。(4)与卫生服务提供者建立伙伴关系:学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系,最终建立起伙伴关系,共同管理疾病。(5)采取行动的技能:学习如何改变个人的行为,制订行动计划并付诸实施,确保对行动的信心和决心,对采取的行动进行评估,完善自己的行动计划使得更易于实施。2自我效能理论基础患者自我管理教育是通过健康教育的手段教会患者自我管理疾病的知识和技能。有效的患者自我管理能将病人的健康状况维持在一个较好的水平,提高他们的生活质量,让他们像正常人一样生活。病人的健康状况不仅取决于病人的生理因素,也受到许多社会、心理因素的影响。因此,要设计出有效的健康教育干预措施改善病人的症状和健康状况,必须以能解释影响病人健康状况的有关生理、社会、心理因素,并能提供改变这些因素的具体措施的理论为指导。社会认知理论较好地描述了生理、社会环境、心理、行为因素与健康状况的关系。因此,几乎所有的慢性病自我管理教育项目都是以社会认知理论和自我效能理论作为理论基础。社会认知理论从社会学习理论发展而来,它解释了人们如何获得与维持一定的行为模式,也为干预措施提供了理论基础。该理论认为个体因素(认知、情绪和生物因素)、环境因素(社会环境和物理环境)和行为三者之间是相互作用、相互影响。其中,自我效能(个体心理认知因素)在影响一个人健康功能时最为重要,它通过影响健康行为、情绪和态度来影响人体健康状况和生活质量,并且在健康行为、情绪和态度的改变中起决定性作用。自我效能理论是社会认知理论的重要组成部分,它从社会认知理论中独立出来,其背景是人们认识到自我效能在改变人类行为和健康状况中的重要作用,由Bandura于1977年首次提出。自我效能理论的核心概念是自我效能。自我效能指人们对自己执行和坚持某一特定行为并达到预期结果能力的主观判断,即对个体履行某种能力的自信心。个体自我效能受4个方面的影响。其一,受个体行为结果的影响。成功的经验可以提高自我效能,多次的失败会降低自我效能。其二,受他人行为结果的影响。看到与自己情况相近的人成功能促进自我效能的提高,增强实现同样目标的自信心;但看到与自己情况相近的人失败,尤其是经过很大的努力后失败,会降低自我效能,感觉自己成功的希望也不大。其三,他人的评价、劝说及自我规劝。缺乏事实依据的言语劝说对自我效能的影响不大,在直接经验或他人间接经验基础上的言语劝说更有说服力。其四,受心理状态的影响。如焦虑可以降低患者完成某任务的自信心。美国斯坦福大学病人研究教育中心首创的慢性病自我管理项目,适合高血压、糖尿病、哮喘等多种慢性病人。该项目以自我效能理论为基础进行设计,着重提高病人管理疾病的自我效能,通过行为改变和情绪控制,最终改善病人的健康状况,提高病人生活质量。该项目在提高患者自我效能,提高锻炼时间和认知症状管理,改善健康状况,减少看病次数、住院次数等方面都有比较满意的效果,因其自我管理的方法具有较好可行性和效果显著,已被一些国家的研究者所采用。3自我管理教育内容具有系统性,其发展之路更体现了当国外糖尿病患者自我管理干预研究起步较早,从20世纪七八十年代重在知识传授的说教式干预,演变为90年代强调患者中心作用的赋权(empowerment)模型。在此,赋权是指医护人员要以患者的需求和意愿为主导,通过讲座、咨询、指导等健康教育手段教会患者自我管理知识和技能的过程。而这个过程受到年龄、性别、生活习惯、社会风俗等社会、心理和环境因素的影响。赋权模型基于这样的假设,要求患者在改变自身行为的同时,还要考虑影响行为改变的社会心理因素和环境因素。目前糖尿病患者自我管理干预研究具有以下几个特点:(1)大部分以社区为基础的随机对照试验,使样本更具有代表性,而以医院为基础的研究,使结果外推受到了限制;(2)大部分以科学的理论为基础,使自我管理教育内容和形式更具有系统性;(3)效果评价有比较成熟的评价工具。如糖尿病保健评定量表(diabetescareprofile,DCP)是由美国密西根糖尿病研究和培训中心设计的一套与糖尿病及其治疗的心理、社会因素有关的评定量表,此量表包括14个分量表,234个问题。其中包括糖尿病患者自我管理评价的6个分量表,包括饮食依从性、药物治疗、运动、监测和对知识的理解、血糖控制、对自我管理的态度、能力和认识等6个方面内容。Fitzgerald等测量了DCP量表在社区和医疗中心患者中使用的信度和效度,发现该量表中各分量表的系数在0.60以上,最高达0.95。另外该量表在用于1型糖尿病患者、服药的2型糖尿病患者及注射胰岛素的2型糖尿病患者时有较好的结构效度和内容效度。我国糖尿病患者的自我管理研究起步较晚,20世纪90年代中期主要是医护人员在医院集中教授知识的被动式教学,教育内容缺乏系统性,近几年来,借鉴国外的成功经验,以专业人员小组授课、患者自我管理技能培训及病友相互交流经验相结合的自我管理教育模式开始出现。上海等地借鉴斯坦福大学的慢性病自我管理项目经验,在国内开展了一些研究,但整体而言我国现有的自我管理表现为规模小、大部分只有专业人员授课、效果评价缺乏成熟的评价工具等局限性。由于糖尿病患者自我管理干预评价暂无成熟的量表,国内研究一部分引用国外慢性病自我管理干预评价的普适性量表,一部分是研究者自行设计量表,但都很少对量表进行信度、效度评价。4糖尿病患者自我护理干预内容糖尿病患者自我管理通过健康教育增加患者对健康生活的信心,掌握健康生活所需的知识和技能,在医务人员的指导下,主要依靠自己解决糖尿病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。干预内容包括糖尿病患者自我管理相关知识如饮食控制、药物治疗、运动治疗等,对糖尿病患者自我管理的态度和认识,以及糖尿病患者自我管理行为如饮食管理、规律锻炼、合理用药、自我监测血糖、低血糖的预防及处理、足部自我护理、配合医生进行随访和并发症的早期发现等。糖尿病患者自我管理干预的效果评价包括以下几个方面:4.1患者的知识水平患者自我管理教育的目的不仅是提高患者的认知水平,更重要的提高患者自我管理行为。研究发现,集体教育与个体教育均能提高糖尿病患者的知识水平,注重患者之间相互交流的同伴教育还能明显改善患者对待糖尿病的态度,提高患者的自我效能。但Coates等指出,知识水平与自我管理行为不存在相关性。在知识转化为行为的过程中,患者的动机和态度起着关键作用。传统的糖尿病知识教育对改善态度方面收效甚微,所以要采取多种教育方式相结合的综合策略,既注重知识的提高,又改善患者的态度,有助于实现知识到行为的转变。4.2干预效果的评价饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础,是糖尿病自然病程中任何阶段控制血糖和延缓并发症必要的措施之一。研究显示,糖尿病患者自我管理教育能提高患者对饮食控制的依从性,改变不良的饮食行为,如降低总热量、饱和脂肪酸、胆固醇的摄入,增加富含纤维素的碳水化合物摄入。Jones等对1029名糖尿病患者采取个体评估、发放自我管理手册和提供电话咨询等方式进行干预,12个月后采用食物频率法调查,结果显示,干预组饱和脂肪供能比例低于对照组(35.24%,36.1%,P<0.004),每日蔬菜和水果的摄入量评分(2.24,2.06,P<0.01)高于有家庭医生随访教育糖尿病患者的对照组(1.89,1.68,P<0.01)。经常性的体力活动具有增强心血管的功能,改善胰岛素的敏感性,改善血糖控制并减少降糖药物的用量等作用,研究显示,糖尿病患者自我管理教育能促进患者增强中等强度体力活动水平,延长有氧运动时间,推迟患者使用胰岛素的时间。Thomas等对200名40岁以上女性的2型糖尿病患者针对体力活动和饮食控制开展每月4次营养师咨询、3次小组会议、12次电话随访等方式的干预,1a后采用加速度计测量发现,干预组的体力活动消耗能量的水平比只发宣传材料的对照组高184.5KJ/d。可见采取专业咨询和同伴支持的方式,可以明显提高糖尿病患者中等强度体力活动水平。4.3糖尿病患者血糖控制自我监测血糖和足部护理是糖尿病患者自我管理能力的重要组成部分。规律的血糖监测可以及时了解病情进展,帮助医生为患者调整治疗方案,最终有助于良好的血糖控制;科学的护理可以有效降低足部并发症的发生。Karter等对24312名糖尿病患者调查发现,在1型糖尿病患者、使用胰岛素或口服药的2型糖尿病患者中,规律监测血糖患者(≥1次/d)的HbA1C均数比不规律监测血糖患者低1.0%~0.4%(P<0.05)。Ulrich等对223名糖尿病患者采用鼓励使用血糖自我监测仪器,并记录血糖和膳食日记等方法进行干预,6个月后发现,自我监测血糖组的HbA1C均数比未监测血糖组的均数下降0.56%。但也有研究显示,在非胰岛素治疗的糖尿病患者中,患者自我监测血糖次数增加(≥1次/d)与较重的忧伤、担心和抑郁等心理状况有较大关系。但究竟是较差的心理状态促使自我监测血糖次数的增加,还是患者自我监测血糖次数的增加促进心理负担的加重,还有待于进一步证实。Malone等对103名糖尿病患者采取讲授足部护理知识的小组教育进行干预,13个月后发现,干预组糖尿病患者的足部溃疡率(3.95%,11.86%,P=0.025)和截肢率(4.52%,14.69%,P=0.0005)低于未接受小组教育的对照组糖尿病患者。Vijay等对1766名并发神经畸形和足部溃疡的糖尿病患者采取传授糖尿病患者足部护理技巧和定期随访的方式进行干预,18个月后发现,遵医嘱者(每周至少有5d听取医生的建议)足部溃疡治愈率(82%,50%,P<0.0001)高于不遵医嘱者,治愈时间明显(48d,90d,P<0.0001)短于不遵医嘱者。糖尿病患者不良生活方式的改变,自我管理能力的提高,最终会反映在患者血糖控制水平上。Brown等随机选择来自Starr县研究中心的256名2型糖尿病患者,干预组由专业人员对其在营养、