gold我们如何认识copd急性加重课件

面对GOLD2021

我们如何深刻认识COPD急性加重面对GOLD2021，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害急性加重的定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的治疗SRD-2021-SS-01-1044COPD急性加重的危害急性加重导致:生活质量下降病症恶化

肺功能

减退加速死亡率升高经济负担

加重气道炎症

加重GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2021〕SRD-2021-SS-01-10444频繁的急性加重，加剧COPD炎症

——COPD急性加重频次与IL-6和IL-8水平相关BhowmikA,etal.Thorax2000;55:114-120前一年有急性加重频次前一年有急性加重频次SRD-2021-SS-01-1044

急性加重对6分钟步行距离的影响月61224基线急性加重急性加重者非急性加重者CoteCG,etal.Chest2007;131;696-704

6分钟步行距离(m)SRD-2021-SS-01-1044频繁发生急性加重的患者，生活质量更差无1次≥2次FEV1＜50%FEV1＞50%所有P=0.0132P=0.2448P=0.1346P=0.0231P=0.329P=0.017LlorCetal,IntJClinPract2021;62(4):585–592急性加重导致生活质量恶化肺功能分级不能预测生活质量无急性加重有急生加重SRD-2021-SS-01-104430354045505560SGRQ评分4周12周26周65没有进一步的急性加重基线〔因急性加重就诊时〕SpencerS,JonesPW.etal.Thorax2003;58:589-593

COPD急性加重后健康状况的改变

第4周与26周的评分差为6.5分SRD-2021-SS-01-1044烟草的烟雾和生物燃料中含ROS、毒素和颗粒状物质病毒性感染和细菌性感染症状和体征无症状进行性呼吸困难全身疾病共病呼吸衰竭死亡FEV1（%预计值）年龄（岁）急性加重I级II级III级IV级100805030255075

急性加重对疾病进展的影响HanselT,BarnesPG,etal.Lancet2021;374:744-755SRD-2021-SS-01-1044SRD-2021-SS-01-1044SRD-2021-SS-01-1044DonaldsonGC,etal.Thorax2002;57:847-852对109例COPD患者为期4年的研究，分析急性加重对肺功能的影响。基线FEV1中位值=1.00L

频繁的COPD急性加重加速疾病进展FEV1(L)0.750.800.850.900.9501234年FEV1年下降率：频发加重，每年下降4.22%非频发加重，每年下降3.59%FEV1年下降值：频发加重，每年下降40.1mL非频发加重，每年下降32.1mL二者相差

8.0mL/yearTORCH:急性加重率和FEV1下降速率

〔所有治疗组〕n=1735n=1862n=1306

对吸烟状态、性别、基线FEV1、地区、BMI

、既往急性加重、治疗、时间、时间-治疗和协变量-时间进行校正。FEV1的下降速率〔毫升/年〕CelliBR,etal.AJRCCM.2021;178:332-338.每年急性加重的次数65%更快37%更快0发生急性加重的患者更可能

出现抑郁焦虑在过去的7天中，你平均会出现几次这样的念头：担心感冒或呼吸变得越来越困难？

患者几乎从未有过寥寥数次有几次很多次非常多次几乎时时都有Abstract,ERS2021你会因为呼吸方面的问题而感到抑郁（情绪低落）？几乎从未有过寥寥数次有几次很多次非常多次几乎时时都有患者前1年无急性加重前1年有急性加重SRD-2021-SS-01-1044

抑郁和COPD急性加重频率

抑郁评分不频繁频繁急性加重频率QuintKJ,etal.ERJ2021;32:53-60

p=0.03SRD-2021-SS-01-1044急性加重频率与心肌梗死DonaldsonetalChest2021来自THINGP数据库的数据心肌梗死〔每100例患者/年〕急性加重〔每年需处方抗生素和激素的急性加重次数〕DonaldsonGC,etal.Chest2021;137:1091-1097.急性加重发生更频繁，程度更严重，

均会增加患者的死亡风险141.00.80.60.40.20.00102030405060时间（月）AP<0.0002BP=0.069CP<0.0001生存概率组A

无急性加重的患者组B

发生过1-2次急性加重，且需要入院治疗的患者组C

急性加重>3次的患者

1.00.80.60.40.20.00102030405060(1)(3)(4)生存概率P<0.0001(2)NSNSP=0.005P<0.0001时间（月）组(1)

无急性加重的患者组(2)

急性加重，需急诊治疗但无需住院组(3)

急性加重，需要一次住院治疗组(4)

急性加重，需要再次住院治疗Soler-CataluñaJJ,etal.Thorax.2005;60:925-931.面对GOLD2021，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害急性加重的定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的治疗目前主要的关于急性加重的定义方法基于“Event-Based〞所定义的急性加重基于“Symptom-Based〞所定义的急性加重

TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2021;37:1260-1268.

“Event-Based〞所定义的急性加重

此类定义方法较为直接，易于统计，常用于COPD的临床研究〔如ISOLDE/TRISTAN研究中将急性加重定义为“worseningofresp.symptomsrequiringantibioticsororalsteroids〞〕受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性有研究发现，此类定义方法可能低估了COPD患者的急性加重频率TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2021;37:1260-1268.现状:有~50%的急性加重未被报告

导致医生低估患者的未来风险SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-142250%未向研究小组报告〔未报告的急性加重〕现状：未报告急性加重的COPD患者

病症发生情况不容乐观LangsetmoL,etal.AmJRespirCritCareMed.2021;177:396-401.“Symptom-Based〞所定义的急性加重

从“患者报告的结果〔patient-reportedoutcomes,PROs〕〞的角度出发，基于患者病症的变化通过回忆分析患者病症日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2021;37:1260-1268.GOLD2021COPD急性加重定义是指在COPD自然病程中发生的事件，特征为患者的基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰改变超过日常的波动范围，为急性发作，可能需要改变常规药物治疗。

GOLD2006版是一种急性事件，特征为患者的呼吸病症加重，超过日常的波动范围，且导致药物治疗的改变。

GOLD2021修订版GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2021〕SRD-2021-SS-01-1044GOLD2021COPD急性加重诊断急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉病症〔基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰〕发生急性改变，超过日常波动范围。GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2021).SRD-2021-SS-01-1044面对GOLD2021，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害急性加重的定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的治疗炎性标识物可预测COPD急性加重的风险基线特征——炎性标识物*OR（95%

CI）P值纤维蛋白原（mg/dL）1.35（1.22-1.49）<0.001CRP1.24（1.13-1.37）<0.001CCL18（ng/mL）1.13（1.02-1.25）<0.02SP-D（ng/mL）1.10（1.01-1.20）<0.04*炎性标识物变化的增加值为其log对数量表上1SDCRP：C反响蛋白；CCL18：趋化因子配体18；SP-D：外表活性物质蛋白DHurstJR,etal.NEJM2021;363:1128-1138(ECLIPSEstudy)随访第一年发生急性加重的单变量Logistic回归分析基线炎性标识物水平较高的患者，在随访中发生急性加重风险也越大24出现呼吸病症的患者，更可能发生急性加重关键发现OR95%CI并发症哮喘史1.531.211.95胃食管返流病（GERD）史1.371.061.78目前症状咳嗽或有粘痰1.531.191.98有胸部紧缩感*总是11.941.5691.59经常2.491.544.03有时或很少有1.541.201.99CCQ问卷显示中度或高度精神状态损害**1.591.212.08行为在最近4周内减少用药，自我感觉较前改善^1.421.021.97*vs.无；**vs.低度；^vs.无。Abstract,ERS2021CCQ：ClinicalCOPDQuestionnaire持续咳嗽、咳痰的COPD患者急性加重发作的可能性更高有持续咳嗽、咳痰症状的患者无持续咳嗽、咳痰症状的患者平均急性加重发作次数（人/年）BurgelPR,etal.Chest.2021;135:975-982.既往无急性加重的患者

在随访1年时也有~40%发生急性加重的情况

——ECLIPSE研究ECLIPSEstudy,2021ATS既往1年的急性加重情况〔次数〕COPD急性加重之本质

—在慢性炎症根底上发生的急性炎症加重WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气COPD炎症性气道加剧的气道炎症反应病毒细菌污染共同作用效果诱发因素COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致病症加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。全身性炎症支气管狭窄；水肿；痰液呼气性气流受限心血管疾病急性加重症状动态性肺过度充气病毒28xx面对GOLD2021，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害急性加重的定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的治疗Exacerbationsinfollowingyear第1年第2年第3年HurstJ.R.etalECLIPSENEnglJMed2021;363:1128-1138基于患者的风险估测无急性加重的患者有1次急性加重的患者≥2次急性加重的患者ECLIPSE研究:

急性加重病史可以更好的预测未来急性加重风险

SRD-2021-SS-01-1044病症〔mMRCorCAT〕择重原则040≤1次>1次CDABGOLD2021COPD综合评估系统急性加重的风险较高稳定期需给予预防性治疗AdaptedfromGlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2021).mMRC＜2CAT＜10mMRC≥2CAT≥10风险〔气流受限GOLD分级〕风险〔急性加重史〕SRD-2021-SS-01-1044面对GOLD2021，我们对COPD急性加重的认识:急性加重的危害急性加重的定义、诊断急性加重的危险因素及发病机制既往急性加重史对于预测未来风险的作用COPD急性加重的治疗GOLD2021:

COPD急性加重的治疗目标GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2021).COPD急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前急性加重的影响，并预防未来可能发生的急性加重！COPD急性加重期的处理COPD急性加重的预防COPD急性加重期的处理GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2021).COPD稳定期治疗对急性加重的预防作用炎症反响为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的根底上发生的急性炎症加重。COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致病症加重，使患者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。SIRennard,etal.ProcAmThoracSoc2007;4;583AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554–564SRD-2021-SS-01-1044舒利迭®:双效协同，具有更广泛抗炎作用

舒利迭®®50/500

g–安慰剂(%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-α+p=0.007肥大细胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-γ+p=0.055–80–40030–10–50–60–70–202010–30有利于SALM/FP的变化有利于安慰剂的变化患者的FEV1

为预计值的40-80%支气管活检标本中炎症标志物Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.-29.36(-57.8～-0.9)-31.68(-61.1～-2.3)支气管粘膜活检标本中的CD8+T淋巴细胞支气管粘膜活检标本中的巨噬细胞舒利迭®

-FPP=0.01舒利迭®®-抚慰剂P0.001FP-抚慰剂舒利迭®

-FPP=0.04舒利迭®®-抚慰剂P＝0.03FP-抚慰剂FP=丙酸氟替卡松-53.4(-96～-9)-98.05(-143.1～-53.0)-44.67(-90.0～1.6)200-20-40-60-80-100-120-140-160治疗差异(95%CI)治疗差异(95%CI)40302010-0-10-20-30-40-50-60-70-2.32(-32.5～

-27.8)舒利迭®:双效协同，具有更强的

抗局部炎症作用BourbeauJ,etal.Throax2007;62:938-943舒利迭®治疗3月，显著改善炎症同时，

显著减少急性加重**

P=0.025SALM/FP(n=67)**050因症状恶化而需改变治疗的患者

(%)安慰剂(n=73)40302010Barnesetal.AJRCCM2006;173:736-743.39急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化。次/年*与安慰剂组相比，P=0.0021COPD所有急性加重平均年发生率00.20.40.60.811.21.41.639%*0.81舒利迭®®组1.35安慰剂组ZhengJPetal.Chest2007;132:1756-1763舒利迭®治疗6月，显著减少急性加重

－中国注册临床研究舒利迭®治疗1年，显著减少急性加重

－TRISTAN研究*P0.001vs抚慰剂;†P<0.002vs抚慰剂;CalverleyP.etal.Lancet2003;361:449-456.CalverleyPMA.IntJCOPD.2006;1(3):209-218.抚慰剂沙美特罗50µgbd氟替卡松500µgbd沙美特罗/氟替卡松

50/500µgbd所有患者FEV1<预计值50%的患者次数/人/年次数/人/年1.039%***43%†††0.80.60.40.201.00.80.60.40.20需口服激素的急性加重需口服激素的急性加重41舒利迭®治疗3年，显著减少中重度急性加重

－TORCH研究Calverleyetal.NEJM2007;356:775-789*与安慰剂相比，P<0.001;†与沙美特罗相比，P=0.002;

‡与丙酸氟替卡松相比，P=0.024急性加重平均次数/年1.130.97*0.93*0.85*†‡减少25%00.20.40.60.811.2安慰剂沙美特罗氟替卡松舒利迭®®急性加重定义：症状恶化需要抗生素、全身性糖皮质激素、住院或这些疗法联合治疗。VIVACE:舒利迭®治疗44周，

比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重Kardosetal.AJRCCM2007;175:144-9.中重度急性加重/年/患者急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化SALM(n=487)*SALM/FP(n=507)*P<0.00012.001.51.00.535%TORCH：舒利迭®治疗3年，

比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重Calverleyetal.NEJM2007;356775-789*与安慰剂相比p<0.001;†与沙美特罗相比p=0.002;‡与丙酸氟替卡松相比p=0.024急性加重平均次数/年1.130.97*0.93*0.85*†‡P=0.00200.20.40.60.811.2安慰剂沙美特罗丙酸氟替卡松舒利迭®TORCH&UpliftGO