高血压病、颈椎病

内内1科：床姓名：年龄：68岁职业：退休工人民族：汉家庭住址或单位：江津入院时间：/5/180Am病史陈述者：患者问诊：医院住院病案住院号：性别：男病案号：婚况：已婚出生地：江津国籍：中国邮编：402260病史采集时间：/5/180Am可靠程度：可靠发病季节主诉：反复发现血压高10＋年，头昏、头痛、恶心、呕吐、视物旋转2＋小时。现病史：10＋年前患者常因劳累或情绪激动后出现头昏，当时到我市人民医院住院诊断为“原发性高血压3级”，经治疗（具体治疗不详）症状消失后出院，出院后口服“罗布麻2片Tid”偶有监测血压，血压有时正常，有时偏高。近1+月口服“硝苯地平缓释片早20mg，晚10mg”，未监测血压，偶有头昏未做治疗。于入院前2＋小时出现头昏、头部搏动性疼痛、恶心、呕吐、视物旋转，不能站立，疼痛能够忍受，自服“藿香正气液10ml”无好转，并出现上述症状加重，伴全身乏力，患者为得到诊治，故急来我院。急诊科以“高血压病、偏瘫”收入我科。此次自患病以来精神食欲差，未进食，非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约20—60g/次，无口干苦、意识障碍、大小便失禁、吐词欠清无加重，右侧肢体偏瘫无加重，无心悸、心累、畏寒发热、胸闷、气促、胸痛。既往史：无外伤、手术史。否认肝炎、结核等传染病史。无职业病史，无中毒输血史。预防接种史不详。7+年前因“脑出血”在重庆大坪医院行“脑出血手术”，术后右侧肢体偏瘫；2年前在我市人民诊断为“2型糖尿病”，口服“格列吡嗪10mgBid，二甲双胍缓释片1片Qd”治疗，偶有监测血糖正常；活动后心累、乏力，休息后明显缓解1+年。余各系统回顾无重要发现。医院病程记录单医院病程记录单内科床姓名：住院号：1医院病程记录单医院病程记录单内科床姓名：住院号：1--#-2、原发性高血压3级（极高危）3、颈椎病（椎动脉型）4、高血压性心脏病心界临界大心功能II级完全性右束支传导阻滞5、2型糖尿病6、右侧肢体偏瘫入院后完善相关检查，于2007年5月30日补充诊断：前列腺增生。西医以降压、扩管、保护靶器官、预防脑水肿、降血糖、对症治疗；中医治以平肝熄风，滋养肝肾，方以“天麻钩藤饮”加减。出院时患者诉偶有头昏，改变体位时头昏无加重。未诉其它不适。精神食欲可。大小便正常。查T36.4oc,P72次/分，R19次/分，BP126/74mmHg。吐词欠清。胸廓略称桶状，双肺语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线外侧约0.5厘米，范围不弥散，心界临界大，心率72次/分，律齐。主动脉瓣区第二心音亢进。腹膨隆，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾未扪及。右侧肢体肌力W级，左侧肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。患者于今日自动出院。出院诊断：中医诊断：眩晕肝阳上亢西医诊断：1、高血压危象2、原发性高血压3级（极高危）3、颈椎病（椎动脉型）4、高血压性心脏病心界临界大心功能II级完全性右束支传导阻滞5、2型糖尿病6、右侧肢体偏瘫7、前列腺增生出院医嘱：1、长期服用降压药，每周监测早晚血压一次，根据血压调整降压药。目前口服硝苯地平缓释片20mgQ12h，血压控制满意。2、每周监测早晚血糖一次，根据血糖调整降糖药物。目前口服二甲双胍0.25Qd晚饭后、二甲双胍缓释片1片Qd、格列吡嗪早10m