从《内经》看时行热病与寒温之争

从《内经》看时行热病与寒温之争

近年来，非典型肺炎（ss）和良性流行病的流行引起了人们对时代潮流疾病的高度关注。关于病因中的寒热问题，行业有一些讨论。在许多科学家看来，在加热和抑郁的背景下，也有冷和冷疾病的理论。善良的人有善良的良知，而智慧的人有智慧的嫌疑。中医对病因病机的认识关键是审因求证,并指导辨证论治,关于发病原因中寒热的争议固然容易引起施治者概念的混淆,但这样的争论亦能引起我们对伤寒和温病的深入探究,对时行热病的认识和发展亦能体现出时代背景的推动。1冷和热的概念1.1原病:“时行,温疫,有救时疾”古人在长期与疾病的斗争中,逐渐形成了有关“伤寒”、“温病”、“时行”和“热病”的概念,如甘肃武威出土的汉代医简和长沙马王堆汉墓出土的《导引图》中分别有“伤寒方”的记载和古人“引热中”和“引温病”的生动形象;《周易》和《周礼》分别记载了“时行”和“时疾”,如《艮·彖》“时止则止,时行则行,……”,《夏官·司爟》“掌行火之政令,四时变国火,以救时疾”。;西汉·仓公《诊籍》中也有“《脉法曰》‘热病阴阳交者死’”的记载;而晋·葛洪《肘后备急方·治伤寒时气温病方第十三》认为“伤寒,时行,温疫,三名同一种耳,而源本小异……”。《内经》则进行了系统全面的介绍。如《素问·热论》称“今夫热病者,皆伤寒之类也”,认为是一种死亡率很高的急性外感病。《素问·生气通天论》与《素问·阴阳应象大论》均认为“冬伤于寒,春必病温”。《素问·五常政大论》中有“大雨时行,湿气乃用”,而时疫是谈其传染性,如《素问·刺法论》说:“五疫之至,皆相染易,无问大小,病状相似”。又说:“如此天运失时,三年之中,大疫至矣”。《内经》重视寒邪致病,但同时认为外在六气变化均可致病,且与气候季节相关,如《素问·至真要大论》称“百病之生也,皆生于风寒暑湿燥火”。且热病仅是“伤寒之类也”,并不必然由伤寒发展而成,为温病学说首开始端。“伤寒”这一概念,《内经》指病因,至《难经》则指病名,且有广义狭义之分,广义伤寒为一切外感热病总称,如《难经·五十八难》“伤寒有五,有中风,有伤寒,有湿温,有热病,有温病”,狭义伤寒只是其中的一种,关于其概念内涵与外延认识上的不统一成为引发后世寒温之争的主要原因。1.2是时行热,存重寒。主要内容有“东汉末年,疫病流行,《曹集诠评·说疫气》记载“家家有僵尸之痛,室室有号泣之哀”,而张仲景《伤寒杂病论·自序》言“其死亡者三分有二,伤寒十居其七”,于是“勤求古训,博采众方”,著成《伤寒杂病论》,在《内经》六经的基础上创立了六经辨证的理论体系,完成了对时行热病的系统总结。《伤寒论》虽论伤寒,但亦提及温病,《辨太阳病脉证并治》篇:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。若发汗已,身灼热者,名风温”。对于太阳病伤寒、中风证均详述其治则与方药;而温病与风温,其理法方药却不见下文,这种“详于寒,略于温”的客观事实也为后世的寒温之争埋下了伏笔。然仲景深知伤寒有化热之机转,宜动态辨治。如太阳病从麻黄汤证发展为白虎汤证的过程,则为伤寒化热;而麻黄汤证至麻杏甘石汤证的转变,可认为是风寒化热。同时认为阳气最盛的阳明经化热最快且热势最盛,并专门讨论了火逆之证。仲景继承《内经》和《难经》关于温热病的理论并在临床实践中加以创新,重寒并不轻温,使时行热病在治疗上形成独立的辩治体系。但受时代的局限,对于温热病的治疗并不全面具体,长于解表散寒,于清热救津、清营凉血略逊。1.3补充和补充方法学明朝末年,社会动乱,瘟疫猖獗,据吴又可《温疫论》自序云:“崇祯辛巳,疫气流行”。当时的医家以伤寒法治之而多不效,“枉死不可胜计”,吴又可深感“守古法不合今病”,著成巨作《温疫论》,提出戾气病因学说。其后清·叶天士和吴鞠通提出卫气营血和三焦辨证体系,从而使温病学发展成为与伤寒学派相对应的另一重要的时行热病理论体系,寒温之争亦从此开始。温病病因为“温邪”,叶天士认为“温邪上受,首先犯肺”,表现一派发热证候。但温病初期也可出现恶寒之象。如《温病条辨》上焦篇4“太阴风温、温热、温疫、冬温,初期恶风寒者,桂枝汤主之”。恶寒乃病始发,邪遏卫阳所致,风寒外束,当桂枝汤解其外。其他如《湿热病篇》:“湿热证,始恶寒,后但热不寒……”湿热病始恶寒者,阳为湿遏也。而“湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分”。则明确描述了阴湿伤表,身重恶寒,湿遏卫阳之表证。对于温热病的治疗“脱却伤寒”,治以辛凉。然《温病条辨》上焦篇第24条“手太阴暑温,……新加香薷饮主之”。香薷乃夏月之麻黄,辛温芳香,温病用之,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解。而湿温且用辛热,如中焦篇第94条“……病在太阴,法当温脏,勿事通腑,加减附子理中汤主之”。其他《湿热病篇》第25条“湿热证,身冷脉细,……宜人参、白术、附子、茯苓、益智等味”。湿邪伤阳,理应扶阳逐湿。因寒远寒、因热远热,热者寒之、寒者热之,因寒温是对立的,所以伤寒与温病学派的争论亦持续了数百年,但是两者研究的对象均为外感时行热病,只是不同历史阶段的经验总结和当时用药特点的集成。《伤寒论》在《内经》基础上形成了具有时代特点的外感时行热病论治体系,但“详于寒略于温”,温病学家从《伤寒论》中汲取精华,并在实践中不断深化,使中医外感时行热病辨治体系逐渐发展成熟。伤寒与温病是相辅相成,相互补充的发展关系,是完整的中医外感热病学不可或缺的两部分,而非寒热分明、孰是孰非的两个对立面,寒中育温,温中有寒。且随着时代的发展,对外感时行热病也会有新的认识,并在实践中日益丰富。2党建以养好菌菌的加速发病ss及热感病机理研究伤寒与温病学派的形成与发展,是中医对急性传染病在治疗中的需要,是在实践中形成的,是一体的。在近代中医对急性传染病的治疗实践中,伤寒与温病学理论亦发挥了着重要指导作用。如上世纪五十年代流行性乙型脑炎大规模流行,郭可民、蒲辅周等中医学者系统运用温病学的理论和方法治疗,取得了显著的临床疗效。八十年代万友生等在运用中医药治疗流行性出血热过程中,发现在同一病种、同一病人,先后出现伤寒、温病证候,应用寒温统一的热病理论辨证治疗,收到比较满意的疗效。本世纪初SARS在我国大流行,中医药介入治疗取得较好疗效,但对于中医病因病机看法不一。绝大多数学者认为,SARS属中医“温病”范畴;亦有学者认为其与中医的伤寒病极似。任传云和邹金盘等分别探讨SARS患者早期辨治规律,认为均表现为发热(100%),亦伴有恶寒者(73.2%~76.2%),说明本病早期发热与恶寒往往同时存在。其演变规律不完全符合温病及伤寒传变规律,发病初期,卫分症状轻而短暂,气分症状急剧加重,但很少波及血分,在壮热阶段可出现疫毒炽盛、气阴两伤的变化;在病位上,SARS疫毒之邪自始至终以侵袭肺脏为主,并同时累及他脏,未出现“始上焦终下焦”的温热病特征。对于去年流行的甲型H1N1流行性感冒,有学者研究发现,其特点是发热重、恶寒轻,以风热证候为主,表卫症状较轻,里热症状较重。我们在运用中医药介入甲型H1N1流感重症患者治疗的经验表明,重症患者往往以高热住院,持续3天左右,少部分病例伴有恶寒或寒战,但是追问病史,大部分患者自述发热前有或轻或重的恶寒或寒战症状,甚至恶寒明显;在病程的3~5天病情加重,出现剧烈咳嗽、痰中带血甚或咳吐血水以及呼吸困难、气促等表现。甲流患者以恶寒起病,因持续发热、咳嗽而就诊,以喘闷而危重,其自然过程体现了寒热的转化,寒热是一体的,是既对立又统一的,是机体在不同阶段的突出反应。对于本病的中医特征和病因病机演变规律还有待深入研究。3天气热的评估3.1原微生物的作用在人体发热之前有一个产热的过程即寒战或恶寒;只是不同的病原体与体质其过程和症状的产生有轻重和长短的不同。现代医学认为由于病原微生物侵入体产生并释放的内源性致热源作用于体温调节中枢,并通过垂体内分泌因素使代谢增加或者通过运动神经使骨骼肌阵缩(临床表现为寒战),产热增多;另一方面可通过交感神经使皮肤毛细血管及竖毛肌收缩排汗停止,散热减少。骨骼肌的阵缩、皮肤毛细血管的收缩、竖毛肌收缩、排汗停止,相对应的中医症状便是恶寒、面色苍白、无汗。一般发热类疾病的普遍反应均有这种机体产热前驱阶段的恶寒表证。3.2恶寒和发热的机理取象比类是中医对自然界与人体的观察和认识方法的重要工具,中医认识“寒”包括自然界气候变化引起的温度降低和人体表现出的战栗、面白、无汗、恶寒两方面。《内经》时代与现代相比,无论疾病谱如何变化,人体发热的机理应是一致的。先于发热而存在的恶寒症状,在古人看来,自然与“寒”密不可分,而将人体发热的原因认识成“伤寒”也就可以理解了,故有“今夫热病者,皆伤寒之类也”的高度概括。“有一分恶寒,便有一分表证”。时行热病初期,大多伴随恶寒、发热、头痛或身痛等表证。其中,恶寒和发热这对同时出现而又在一定程度上看似互相矛盾的症状,被视为此期辨证的重要指征。在科技不发达的古代社会,先哲们通过对疾病过程的细致观察和抽象提取,并在对疾病的诊治过程中,逐渐形成了伤寒和温病理论。3.3寒病必发热时行热病是感受时行之邪而发病,在病变过程中出现不同程度发热的一类传染性疾病。其病因与感受时行之邪有关,而其发病过程则因自然环境、社会环境及禀赋体质而有所差异。我们在对时行热病的诊治过程中提出热病不远寒、寒病必发热的观点。热病不远寒:指时行热病往往发生在气候变化较大的季节,邪之所凑,阳气被遏,初期多表现不同程度的肺卫表寒证;寒病必发热:指时行热病初期虽出现表寒证,但随着疾病的进展,正邪相争,或失治误治,均会出现发热,或里实热证。细致观察分析这些证侯,或辛温表散,疏解被遏之卫阳,或清热泄火,总之要随症加减,随