中医内科学(6.1)-水肿

水肿[

概说

]一、概念水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。严重者还可伴有胸水、腹水等。二、沿革(

一

)

《内经》提出病证并阐述治则病名为“水”，有风水、石水、涌水之分；《灵枢

水胀》“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”病机与肺、脾、肾有关《素问

水热穴论》“故其本在肾，其末在肺。”《素问

至真要大论》“诸湿肿满，皆属于脾。”治则《素问

汤液醪醴论》“平治于权衡，二、沿革(

二

)

《金匮要略》首先分类，提出治则2.

治则：“诸有水者，腰以下肿，当利小便，腰以上肿，当发汗乃愈。”(

三

)

《诸病源候论》有“十水候”，发病变与胃有关表里上下：风水、皮水、正水、石水、黄汗;1.分类五脏特点：心水、肝水、肺水、脾水、肾水。二、沿革(

四

)

《丹溪心法》分为阴水阳水“

若遍身肿

,

烦渴

,

小便赤涩

,大便闭

,

此属阳水。”“

若遍身肿

,

不烦渴

,

大便溏

,小便少

,

不赤涩

, 此属阳水。”(

五

)

《血证论》提出血瘀致肿“

瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”三、有关水肿的病名风水——水肿病之一种。多由风邪侵袭

,

肺失宣通

,

通调失司

,

水气不行而潴留体内所致水肿以头面为著。皮水——由于脾虚湿盛，水溢肌肤所致之水种。虽无表证但脉亦浮，其水气在表。正水——因脾肾阳虚，水停于里，上迫于肺所致之水肿。症见全身水肿，腹满，喘急等。涌水

水自下而上如泉之涌也，由肺移寒于肾，肾气不化所致。三、有关水肿的病名石水——由下焦阴寒水气凝聚所致的水种，表现为少腹肿大且坚硬如石，腹满不喘。阳水——水肿属于虚寒者。其肿多起于下肢

,

兼见肢冷神疲

,

小便清利

,

大便溏薄

,

舌淡胖

,

脉沉迟等。阴水——水肿属实热者。多头面先肿，小便赤涩，大便秘结，腹胀满，苔腻脉数者。三、讨论范围(

一

)

中医范围：以水肿为主症的病证；(

二

)

西医范围：肾性水肿：急、慢性肾小球肾炎，肾病综合征，

慢性肾功能不全。心源性水肿：

充血性心力衰竭；其他：营养不良性水肿，

功能性（特发性）水肿。[

病因病机

]一、病因(

一

)

风邪外袭，肺失通调(

二

)

湿毒浸淫，内归脾肺肌肤痈疮

湿热疮毒内归

肺脾功能失调风寒热肺

肺气不宣

通调失司

风水相搏一、病因(

三

)

水湿浸渍，脾气受困(

四

)

饮食劳倦，伤及脾胃久居湿地冒雨涉水水湿内侵

脾失健运，不能制水饮食不节劳倦太过脾气亏虚，气血不足水湿内停一、病因(

五

)

房劳过度，内伤肾元纵欲太过Th育不节肾精亏耗水失输化二、病机(

一

)

发病机理在于肺失通调

,

脾失转输

,

肾失开合

,

水液潴留肺：通调水道风水风邪袭肺

肺气失宣

通调失司相搏脾；转输水湿寒湿湿热困脾饮食劳倦伤脾脾失运化转输失司水湿内停二、病机肾：蒸化水液三脏之中关键在肾。《景岳全书》“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。”劳倦体虚久病及肾肾阳亏虚,肾失蒸化开合不利水邪内停二、病机(

二

)

病理性质有阴水阳水之分风邪水湿疮毒肺脾失调阳水实证饮食劳倦体虚久病脾肾两虚阴水虚证久延不退,脾肾日伤(转)阳水复感外邪,饮食不当(兼)阴水二、病机(

三

)

久病瘀阻水停，

每多迁延难退聚瘀血阻滞

经隧络脉不利

水湿停“

血不利为水”(

四

)

后期严重转归肾气虚衰，水毒潴留，凌心犯肺；脾肾虚衰，精微下泄，气血阴阳亏损，转为虚劳。二、病机（五）水肿转归：阳水易消，阴水难治阳水易消：阳水病因多为风邪、疮毒、水湿，病程短，属表、属实；若能及时正确治疗，可向愈，若失治误治可转为阴水。阴水难治：阴水发病缓慢，属里、属虚或虚实夹杂，病程较长；若脾肾衰微，水气上犯则可出现水邪凌心犯肺之重证；若病变后期，肾阳衰败，气化不行，浊毒内闭，发展为关格；若肺失通调，脾失健运，肾失开合，膀胱气化无权，小便点滴或闭塞不通，转为癃闭；若阳损及阴，肝肾阴虚，肝阳上亢则可转变为眩晕；水肿病因病机示意图风寒热袭表肺失通调风水相搏湿毒侵淫阳水湿热壅结

水液潴留

水肿脾失转输水湿浸渍阴水脾阳不振

瘀阻水停疮毒内归感受水湿饮食不节劳欲体虚肾失开合肾阳衰弱[

诊查要点

]一、诊断要点

1

．水肿先从眼睑或下肢开始，继及四肢全身。

2

．轻者仅眼睑或足胫浮肿，重者全身皆肿，甚则腹大胀满，气喘不能平卧。更严重者可见尿闭或尿少，恶心呕吐，口有秽味，鼻衄牙宣，头痛，抽搐，神昏谵语等危象。

3

．可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。二、病证鉴别特点水肿 臌胀全身水肿,

可从头

单腹胀大,青筋显露,肤色病变脏器面或下肢开始,

严

四肢不肿,

后期可见重者伴见腹大有水 下肢浮肿鲜泽光亮,

后期灰

苍黄,面部有赤缕,颈黯 胸可见红斑肺、脾、肾 肝、脾、肾二、病证鉴别2.

阳水和阴水的鉴别：病因：阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。阴水病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损。病理性质：阳水发病较急，一般病程较短，属表、属实。阴水发病缓慢，病程较长，属里、属虚或虚实夹杂。临床特点：阳水肿多由面目开始，自上而下，继及全身，肿处皮肤绷急光亮，按之凹陷即起，兼有寒热等表证；阴水肿多由足踝开始，自下而上，

继及全身，肿处皮肤松弛，按之凹陷不易恢复，甚则按之如泥。三、相关检查一般检查血常规、尿常规、肾功能、肝功能（包括血浆蛋白）、心电图、肝肾

B

超。怀疑心性水肿可再查心超、胸片，明确心功能级别。肾性水肿可再查

24

小时尿蛋白总量、蛋白电泳、血脂、补体

C3

、

C4

，及免疫球蛋白，肾穿刺活检有助于明确病理类型，鉴别原发性或继发性肾脏疾病。女性患者尤须注意排除狼疮性肾炎所致水肿，须查抗核抗体、双链

DNA

抗体，必要时进行肾穿刺活检。[

辨证论治

]一、辨证要点1.

以阴阳为纲阳水阴水病

程短长急重病 势浮肿部位头面部明显下肢为甚光亮而薄萎黄、灰滞肤

色凹陷性按之易复按之难复一、辨证要点2. 辨病变之脏腑

:

若水肿较甚，咳喘较急，不能平卧者，病变部位多在肺；若水肿日久，纳食不佳，四肢无力，身重，苔腻，病变部位多在脾；若水肿反复，腰膝酸软，耳鸣眼花者，病变部位多在肾；若水肿下肢明显，心悸怔怔，胸闷烦躁，甚则不能平卧，病变部位多在心。二、治疗原则阳水——祛邪

发汗 酌用逐水利小便配合活血化瘀阴水——扶正祛邪温肾健脾

利水三、证治分型水肿——阳水证治证型 风水相搏证 湿毒侵淫证 水湿浸渍证 湿热壅盛证主

眼睑浮肿,继则四肢眼睑浮肿,遍及全

全身水肿,按之没

遍体浮肿,皮肤绷症

全身皆肿,来势迅速身,小便不利 指,小便短少 急光亮风寒表证症

便不利,或伴风热、或伴风热表证纲呆,泛恶胸脘痞闷,烦热口渴;小便短赤,大便干结症

兼

恶寒发热,肢楚,小身发疮疡,甚则溃烂,

身体困重,胸闷状苔

舌红,脉浮滑数脉

苔薄白,脉浮滑或紧苔白腻,脉沉缓舌红,苔薄黄, 苔黄腻,脉浮数或滑数

脉沉数或濡数病机

风水相搏,肺失通调

疮毒内归,肺脾失调

水湿内停,脾失运化

湿热壅滞,三焦不利治法

散风清热,宣肺利水

宣肺解毒,利湿消肿

健脾化湿,通阳利水 分利湿热例方

越婢加术汤麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮五苓散合胃苓汤

疏凿饮子术.浮萍英.紫花地丁.天葵麻黄.石膏.杏仁.防麻黄.

杏仁.

桑白

桑白皮.大腹皮.茯

木通.

泽泻.

茯苓常用药

风.泽泻.茯苓.白皮.赤小豆.银花.

苓.泽泻.Th姜皮.

皮.赤小豆.黄柏.连翘.野菊花.蒲公

苍术.川朴.陈皮 猪苓.

商陆.槟榔.苍术.苡仁水肿——阴水证型 脾阳虚衰证主症

身肿腰以下为甚,按特点 之凹陷不易恢复临床 脘腹胀闷,

纳减便表 兼症 溏,小便短少现 面色萎黄,神倦肢冷苔脉 舌淡,

苔白腻或白滑,脉沉弱证治肾气衰微证面浮身肿,

腰以下尤甚,按之凹陷不起腰部冷痛酸重,

尿少或增多四肢厥冷,怯寒神疲,面灰或白光白心悸气促舌淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力病机脾阳虚衰,气不化水肾气虚衰,水失蒸化治法温运脾阳以利水湿温肾助阳,化气行水例方实脾饮济Th肾气丸合真武汤常用药附子.干姜.草果.白术.

茯苓.

泽泻.

桂枝.川椒目.厚朴.木香.大腹皮附子.

肉桂.

巴戟天.仙灵脾.

白术.

茯苓.泽泻.

车前子.

牛膝.山药瘀水互结证症状：水肿延久不退，肿势轻重不一，四肢或全身浮肿，以下肢为主。皮肤瘀斑，腰部刺痛或伴血尿。舌紫暗，苔白，脉沉细涩。证机概要：血水瘀塞经脉，三焦气化不利。治法：

活血祛瘀，化气行水。代表方：桃红四物汤合五苓散。[

预后转归

]1

．避免风邪外袭；2

．防止水湿外侵；3

．注意调摄饮食：水肿病人应忌盐，肿势重者应予无盐饮食，轻者予低盐饮食（每日食盐量

3

～

4

克），肿退之后，亦应注意饮食不可过咸。忌食辛辣肥甘之品；4

．保持皮肤清洁；5

．每日记录水液的出入量；6

．坚持治疗，定期随访；7

．劳逸结合，调畅情志。[

结语

]1.

水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。2.

病因有风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。病机为肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利。3.

临床辨证以阴阳为纲，分清病因、病位，还须注意寒热、虚实的错杂与转化。4.

治疗原则为发汗、利尿、泻下逐水

;

阳水应以驱邪为主，发汗、利水、解毒或攻逐；阴水当以扶正为主，温肾健脾。5.

一般而言，阳水易消，阴水难治。[

临证备要

]阳水的治则虽以发汗、利小便祛邪为主，但每多夹湿热、热毒，故需配用清热解毒法；兼有中焦湿困证候者，

应参入温化、芳化、清化等祛湿法，以健运中焦，调其升降，而利小便；若水肿日久，病常由水入血，虽无明显血瘀证候，

仍可酌配活血化瘀法，以使血行水行。脾肾阳虚者，

用温阳药不宜辛热太过，以防耗阴。可酌配枸杞、白芍、熟地之类，

从阴中求阳。[

临证备要

]注意水肿出现尿闭腹胀、恶心呕吐，口有尿味等关格危重证候。若服药有困难者，可附子、Th大黄、牡蛎、六月雪等煎水，

作保留灌肠，以缓解症状。对水病及血，瘀阻水停，以及阴虚水肿的病机应加深理解，并掌握其治法的特殊性。[

临证备要

]5.

正确