中医内科学(5.4)-鼓胀

臌胀[概说]

一、概念

鼓胀是是指腹部胀大，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露的病证。

(一)病名释义

臌：指腹大皮急，其状如鼓，为临床客观体征；胀：指腹部胀满不适，为临床自觉症状。

(二)临床特征

腹大胀满，皮色苍黄，脉络显露。一、概念

(三)有关病名

1.蛊胀━━即臌胀。

2.水蛊━━腹腔内水湿壅盛而腹部胀大。

3.蜘蛛臌━━喻腹大肢细，形如蜘蛛的臌胀。

4.单腹胀━━即臌胀。说明该病“肢体无恙,胀唯在腹”，故名单腹胀。

二、沿革1.《内经》首载病名，提出病因病机

2.《金匮要略·水气病》篇之肝水、脾水、肾水，均以腹大胀满为主要表现，与臌胀类似。

3.《诸病源候论》认为与感染“水毒”有关

4.《丹溪心法》提出了臌胀的主要病因病机

5.《证治要决》称之为“膨脝”、“蜘蛛病”。6.《景岳全书》又称本病为“单腹胀”。7.《医门法律》认识到癥积日久可致臌胀。8.《血证论》认为“血臌”的发病与接触河中疫水，感染“水毒”有关。

三、黄疸、癥积、臌胀的关系

(一)区别三、黄疸、癥积、臌胀的关系(二)联系

1.三者可能是先后演变和发展的不同阶段；

2.三者可在病程中错杂并见。

四、讨论范围(一)以肝硬化腹水为主：包括肝炎后肝硬化、胆汁性、血吸虫性肝硬化、营养不良性肝硬化。

(二)其它疾病出现腹水如：结核性腹膜炎、丝虫病乳糜腹水、腹腔内晚期恶性肿瘤、心肾疾病等，也可参考本篇辨治，同时结合辨病处理。[病因病机]

一、病因(一)酒食不节(二)情志刺激一、病因(三)虫毒感染虫阻经隧，肝脾两伤━━气滞血瘀，水湿内停

(四)它病续发黄疸日久━━湿邪内蕴，肝脾受损，气滞血瘀癥积不愈━━气滞血结，痰瘀留着，水湿不化

久泻久痢━━肝脾损伤，气血涩滞，水湿内停二、病机

(一)病位主要在肝脾，久则及肾

肝失疏泄━━气滞血瘀



肝病乘脾肝脾同病

土壅木郁气血水互结



脾失健运━━水湿内停



延久及肾,开合

不利,水湿不化

二、病机

(二)主要病机为肝脾肾亏损，气血水互结，水停腹中

三者既各有侧重，又常相互为因，错杂为病。

(三)病理性质总属本虚标实，初期以邪实为多，后期以正虚为主本虚━━肝脾肾三脏的损伤标实━━气、血、水的壅结初期━━肝脾失调，正损不著━━邪实为多后期━━肝脾损伤，病久及肾━━本虚为主

二、病机

(四)转归预后

一般预后较差，若正虚感邪，则可形成以下变证：

1.神昏、谵语、痉厥——阴虚郁热,蒸液成痰,内蒙心窍,引动肝风；

2.出血——阴虚血热，脉络瘀损，血不循经

3.衰脱——正气衰败，邪陷正虚，气阴耗竭[诊查要点]

一、诊断依据1.主症特点：初起脘腹作胀，食后尤甚。继而腹部胀满如鼓，重者腹壁青筋显露，脐孔突起。2.兼症舌脉：常伴乏力、纳差、尿少及齿衄、鼻衄、皮肤紫斑等出血现象，可见面色萎黄、黄疸、手掌殷红、面颈胸部红丝赤缕、血痣及蟹爪纹。3.病史：本病常有酒食不节、情志内伤、虫毒感染或黄疸、胁痛、癥积等病史。二、病证鉴别



1.臌胀当与水肿相鉴别二、病证鉴别2.气臌、水臌、血臌的鉴别腹部膨隆，嗳气或矢气则舒，腹部按之空空然，叩之如鼓，是为“气臌”，多属肝郁气滞；腹部胀满膨大，或状如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮肿，是为“水臌”，多属阳气不振，水湿内停；脘腹坚满，青筋显露，腹内积块痛如针刺，面颈部赤丝血缕，是为“血臌”，多属肝脾血瘀水停。临床上气血水三者常相兼为患，但各有侧重，掌握上述特点，有助于辨证。三、相关检查

1.用超声波探测腹水，了解腹水量。2.腹腔穿刺液检查有助于区分漏出液和渗出液，腹水的恶性肿瘤细胞学检查、细胞培养、结核杆菌豚鼠接种及酶、化学物质测定，均为辅助诊断手段。3.血清乙、丙、丁型肝炎病毒相关指标可显示感染依据。4粪检、皮内试验、环卵沉淀反应、血清学检查等可作为血吸虫感染依据。5.肝功能、B超、CT、核磁共振、腹腔镜、肝脏穿刺等检查有助于腹水原因的鉴别。6.消化道钡餐造影可显示门静脉高压所致食道、胃底静脉曲张的情况。[辨证论治]

一、辨证要点

(一)辨虚实、标本主次

(二)标实者辨气、血、水的偏盛

1.气臌：肝郁气滞少量腹水，肠腔充气

2.水臌：脾虚湿阻腹水量多，下肢浮肿

3.血臌：肝脾血瘀积块肿大，瘀血征突出

(三)本虚辨阳虚、阴虚的不同。

二、治疗原则

气滞━━行气

标实血瘀━━活血必要时配合攻逐水饮

水湿━━利水



虚实错杂━━攻补兼施

三、证治分类(一)实胀证治—1实胀证治—2虚胀证治变证

1.大出血：骤然大量呕血，血色鲜红，大便下血，暗红或油黑。多属瘀热互结，热迫血溢，治宜清热凉血，活血止血，方用泻心汤合十灰散或犀角地黄汤加参三七、仙鹤草、地榆炭、血余炭、大黄炭等；气随血脱，阳气衰微，治宜扶正固脱，益气摄血，方用大剂独参汤加山萸肉。变证

2.昏迷：(1)痰热内扰，蒙蔽心窍治当清热豁痰，开窍熄风，用安宫牛黄丸合龙胆泻肝汤加减(2)痰浊壅盛，蒙蔽心窍治当化痰泄浊开窍，用苏合香丸合菖蒲郁金汤。(3)病情继续恶化，昏迷加深，气阴耗竭，正气衰败，急予生脉散、参附龙牡汤以敛阴回阳固脱。

四、其它疗法

1.简验方

(1)鲤鱼赤小豆汤；

(2)马鞭草、半边莲、石打穿、陈葫芦任选1--2味，每味30克，煎汤内服。

2.针灸[预防调护]

一．宜进清淡、富有营养而且易于消化之食物。因生冷辛辣油腻易损伤脾胃，蕴生湿热；粗硬食物易损络动血，故应禁止食用。二．食盐有凝涩水湿之弊，一般臌胀患者宜进低盐饮食；肿胀显著，小便量少时，则应忌盐。三．怡性适怀，安心休养，避免过劳。四．加强护理，注意冷暖，防止正虚邪袭。如感受外邪，应及时治疗。[结语]

1.臌胀以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为其临床特征。

2.病因为酒食不节，情志失调，虫毒感染和黄疸、瘢积等病后续发。病理变化属肝、脾、肾三脏受损，气、血、水互结为患，而本虚标实，虚实错杂是本病的主要病理特点。3.辨证治疗重在分辨虚实标本主次。标实者当辨气、血、水的偏盛，分别予以行气、活血，利水或攻逐等法；本虚者当辨阳虚与阴虚之不同，用温补脾肾或滋养肝肾等法。4.臌胀晚期，出现出血、昏迷、抽搐、虚脱等危重症者，预后较差，宜积极救治。[附1：逐水剂的应用]

一、适应症：用于实胀。凡病程较短，正气尚未过度消耗，饮食未减，而腹胀殊甚，腹水持续增长，溲少便秘，脉象有力，服利尿药少效，属体实邪实者，可暂用攻逐法，以缓其急，减轻病人痛苦，缩短疗程。二、常用方药

1.牵牛子粉、禹功散、甘遂末等；

2.甘遂粉、沉香粉各0.9克,黑白丑粉、大黄粉各1.5克，琥珀粉0.6克，装胶囊，分2次吞服，用红枣汤送下；

3.舟车丸、控涎丹、十枣汤等。[附1：逐水剂的应用]

三、禁忌证:⑴正虚体弱,饮食甚少;⑵发热,黄疸日深;⑶有出血倾向或有溃疡病;⑷严重的心脏病及肾功能不全者。

[附1：逐水剂的应用]

四、注意事项

⑴中病即止。“衰其大半而止”，不可过用峻剂，以防损伤脾胃，虚败元气，而致出血、昏迷之变。;⑵注意顾护正气。在运用逐水剂舟车丸、控涎丹、甘遂、二丑粉等药物时，常用枣汤或米汤送服，粉剂用胶囊或桂圆肉包裹，一般以2～３天为一疗程，必要时停３～５日再用。

⑶使用逐水剂过程中，应严密观察，如发现有严重呕吐、腹泻、腹痛者则当停药。

⑷如正虚者，要先补后攻或攻补兼施。[附2：危重症的抢救]

一、出血血热妄行——清热凉血，活血止血——犀角地黄汤气随血脱——扶正固脱，益气摄血——独参汤二、昏迷病机——正虚邪陷，痰热蒙窍，由闭转脱三、动风

热动肝风——清热平肝熄风——羚羊钩藤汤