中医内科学(4.3) - 呕吐

呕吐[概说]

一、概念

呕吐是指胃失和降，气逆于上，迫使胃中之物从口中吐出的一种病证。临床有生理性呕吐和病理性呕吐之别二.沿革1.呕吐的病名最早见于《内经》《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”《素问·至真要大论》曰：“诸呕吐酸，……皆属于热。”“燥湿所胜，民病喜呕，呕有苦。”二.沿革2.张仲景《金匮要略》对呕吐的脉证治疗阐述详尽，制定了行之有效的方剂，如小半夏汤、大半夏汤、生姜半夏汤、吴茱萸汤、半夏泻心汤、小柴胡汤等.认识到呕吐有时是人体排出胃中有害物质的保护性的反应。《金匮·呕吐哕下利病脉证治》篇亦说：“夫呕家有痈脓，不可治呕，脓尽自愈。”此时不应止呕，应因势利导，驱邪外出。

三、讨论范围

(一)以呕吐为主症的一类疾病；急、慢性胃炎，食源性呕吐、神经性呕吐、耳源性呕吐、胃神经官能症等。

(二)其它疾病合并呕吐者，可参考本篇内容辨治；

(三)颅脑病变引起的颅内压增高所致的呕吐，常以高热、头痛、昏迷为主症，不属本篇讨论范围。[病因病机]

一、病因

一、病因

(二)外感时邪(三)情志失调

一、病因《景岳全书

呕吐》：“气逆作呕者,多因郁怒制动肝气,胃受肝邪,所以作呕。”

(四)禀赋不足

二、病机

(一)病位在胃,与肝脾胆密切相关胃为仓廪之官,受纳水谷,以和降为顺;

在某些因素的作用下,胃不受纳,和降失常,上逆而吐。脾主运化，以升为健，与胃互为表里；

二、病机肝主疏泄,有调节脾胃气机升降之功;(二)发病原理为胃失和降,胃气上逆二、病机

(三)病理性质有虚实之分,且可互相转化与兼夹

有邪者属实——邪伤胃气,胃失和降；无邪者属虚——脾胃虚寒,胃阴不足,润降失司

虚证——复因饮食、外邪等急性发作,标实为主[诊查要点]一、诊断依据

1．初起呕吐量多，吐出物多有酸腐气味，久病呕吐时作，吐出物不多，酸臭气味不甚。

2．初起常伴有恶寒、发热、脉实有力。久病则伴精神萎靡，倦怠乏力，面色萎黄，脉弱无力等症。

3．本病常有饮食不节，过食生冷，恼怒气郁，或久病不愈等病史。二、病证鉴别

1.呕吐与反胃的鉴别:同属胃部病变，病机都是胃失和降，气逆于上，且都有呕吐。反胃系脾胃虚寒，胃中无火，难以腐熟食入之谷物，以朝食暮吐，暮食朝吐，终至完谷尽吐出而始感舒畅。呕吐是以有声有物为特征，呕吐因胃气上逆所致，有感受外邪、饮食不节、情志失调和胃虚失和的不同，临诊之时，是不难分辨的。二、病证鉴别

2.呕吐与噎膈的鉴别：呕吐与噎膈，皆具有呕吐的症状。呕吐之病，进食顺畅，吐无定时。噎膈之病，进食梗噎不顺或食不得入，或食入即吐，甚则因噎废食。呕吐大多病情较轻，病程较短,预后尚好。噎膈多因内伤所致，病情深重，病程较长，预后欠佳。

二、病证鉴别

3.呕吐物的鉴别呕吐物酸腐量多，气味难闻——饮食停滞，食积内腐；呕吐苦水黄水——胆热犯胃，胃失和降；呕吐物为酸水、绿水——肝热犯胃，胃气上逆；呕吐物为浊痰涎沫者——痰饮中阻，气逆犯胃；呕吐清水量少——胃气亏虚，运化失职。三、相关检查

1.胃镜、上消化道钡透;2.腹部透视、Ｂ超;3.化验血常规、尿淀粉酶、血淀粉酶、肾功能、电解质；4.头部CT、核磁共振;5.育龄期妇女，应化验小便，查妊娠试验。[辨证论治]

一、辨证要点(一)辨虚实实——病程短,病势急,吐物量多,或伴寒热表证;

虚——病程长,病势缓,吐物较少,或伴倦怠乏力等症。(二)实证当辨外感内伤(三)虚证呕吐当辨阳虚阴虚阳虚——纳多即吐,伴倦怠乏力,肢冷便溏;

阴虚——干呕嘈杂,或伴有低热。

二、治疗原则三、证治分类呕吐证治——1呕吐证治——2证治分类

脾胃气虚证主症：恶心呕吐，食入难化。食欲不振，脘部痞闷，大便不畅。舌苔白滑，脉象虚弦。证机概要：脾胃气虚，纳运无力，胃虚气逆。治法：健脾益气，和胃降逆。代表方：香砂六君子汤加减，四、其它疗法(一)简验方(二)针灸[预防调护]

1.生活起居；

2.情志；

3.饮食；

4.护理：对呕吐不止的病人，应卧床休息，密切观察病情变化。服药时，尽量选择刺激性气味小的，否则随服随吐，更伤胃气。服药方法，应少量频服为佳，以减少胃的负担。根据病人情况，以热饮较益，并可加入少量生姜或姜汁，以免格拒难下，逆而复出。[结语]

呕吐是以胃失和降，气逆于上所致的一种病证。临床辨证以虚实为纲。实证多见外邪犯胃，饮食停滞，肝气犯胃，痰饮内阻。虚证多见脾胃气虚，脾胃阳虚及胃阴不足，虚实之间常可互相转化或相互兼挟。治疗呕吐，当以和胃降逆为原则。但须根据虚实不同情况分别处理。一般暴病呕吐多属邪实，治宜祛邪为主。久病呕吐多属正虚，治宜扶正为主。一般来说，实证易治，虚证及虚实挟杂者，病程长，且易反复发作，较为难治。[临证备要]

1.用药气味宜平和，避免腥臊恶臭之品；

2.药汁宜浓煎，少量多次频服；

3.注意病因，不可见吐止吐;4.