外科学-第二十二章-颈部疾病

外科学第二十二章

颈部疾病第一节甲状腺疾病第二节甲状旁腺功能亢进的外科治疗第三节颈淋巴结结核第四节颈部肿块案例分析:甲状旁腺功能亢进案例分析:甲状腺癌重点难点熟悉了解掌握甲亢的手术指征、术前准备及术后并发症防治甲状腺癌不同病理类型的特点、临床表现和治疗原则颈部肿块的检查和鉴别诊断熟悉甲状腺肿的诊断和手术适应证熟悉甲状腺机能功进的外科治疗原则熟悉颈淋巴结结核的诊断和治疗颈部不同部位肿块的性质甲状腺疾病第一节形态位置

一、甲状腺解剖生理概要甲状腺的位置和形态甲状腺的被膜、血供及神经

一、甲状腺解剖生理概要甲状腺的静脉上、下甲状腺的位置（后面观）甲状腺淋巴引流

一、甲状腺解剖生理概要甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰富的淋巴网。甲状腺中、上部淋巴引流可以注入颈深中部淋巴结、喉前淋巴结（环甲膜前）、气管前淋巴结（位于气管前甲状腺峡部下方），向下与上纵隔的气管前淋巴结相连注入颈深下淋巴结；甲状腺下部的淋巴回流直接注入颈深下组淋巴结或气管旁淋巴结，或直接注入胸导管颈部淋巴结分区

一、甲状腺解剖生理概要1991年美国耳鼻喉头颈外科协会建议颈部淋巴结分为6区，2002年美国癌症联合会（AJCC）增加第Ⅶ区，即上纵隔淋巴结颈部淋巴结分区甲状腺主要功能

一、甲状腺解剖生理概要合成、贮存和分泌甲状腺素

调节甲状腺激素分泌的反馈系统TRH-促甲状腺激素释放激素TSH-促甲状腺激素

+=促进

-=抑制下丘脑垂体前叶甲状腺T4>T3血液T4T3+TRH+TSHT4/T3增高T4/T3降低+调节甲状腺激素分泌的反馈系统

（一）甲状腺素原料(碘)缺乏（二）甲状腺素需要量增高（三）甲状腺素合成和分泌的障碍二、单纯性甲状腺肿的病因

临床表现（一）女性多见，一般无全身症状（二）甲状腺不同程度的肿大，能随吞咽上下活动（三）周围器官压迫症状（四）继发甲亢或恶变甲状腺肿大

诊断及治疗原则诊断：临床表现+超声诊断治疗原则1.生理性甲状腺肿，可不给予药物治疗2.20岁以下的弥漫性单纯甲状腺肿：小量甲状腺素或优甲乐（左甲状腺素钠片）3.手术治疗指征：①因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状者②胸骨后甲状腺肿③巨大甲状腺肿影响生活和工作者④结节性甲状腺肿继发甲状腺功能亢进者⑤结节性甲状腺肿疑有恶变者

三、甲状腺功能亢进的外科治疗甲状腺功能亢进

(hyperthyroidism)是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺素的异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称

甲亢分类原发性甲亢：又称毒性弥漫性甲状腺肿、突眼性甲状腺肿、Graves病等继发性甲亢：又称毒性多结节性甲状腺肿等高功能腺瘤：又称自主性功能性甲状腺结节等

临床表现症状：1.性情急躁、容易激动、失眠、两手颤动2.怕热、多汗、皮肤潮湿3.食欲亢进但却消瘦、体重减轻、无力、易疲劳4.心悸、脉快有力、脉压增大5.内分泌紊乱（如月经失调）体征：甲状腺肿大+眼部体征

诊断及治疗原则

诊断：临床表现+辅助检查

可根据脉压和脉率计算，或用基础代谢率测量器测定公式：BMR=（脉率+脉压）-111正常值±10%；轻度甲亢+20%～30%；中度甲亢+30%～60%；重度甲亢＞+60%1.基础代谢率测定（basalmetabolicrate，BMR)

诊断及治疗原则2.甲状腺吸碘率测定2040608024h426100时间2040608024h甲状腺功能亢进正常甲状腺功能减退426100时间甲状腺吸碘率（％）甲状腺吸131I率：2小时＞25%，24小时＞50%3.血清中T3和T4含量增高

诊断及治疗原则甲亢外科治疗：手术是治疗甲亢的主要方法之一手术指征继发性甲亢或高功能腺瘤中度以上的原发性甲亢腺体大有压迫症状的甲亢甲亢复发或不能坚持长期服药者禁忌证青少年病人症状轻者不能耐受手术者

手术前准备

术前检查心理和一般准备药物准备目的：降低基础代谢率药物准备：A.开始即用碘剂（复方碘化钾溶液）口服B.先服抗甲状腺药物，后加用碘剂C.服用β受体阻滞剂（普萘洛尔），后加用碘剂

碘剂注意事项碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，碘剂还能减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬常用的碘剂应用方法：复方碘化钾溶液，每日3次；从3滴开始，以后逐日每次增加一滴，至每次16滴为止，然后维持此剂量，共两周左右为宜凡不准备施行手术者，不要服用碘剂：由于碘剂只抑制甲状腺素释放，而不抑制其合成，因此一旦停服碘剂后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，甲亢症状可重新出现，甚至比原来更为严重

甲状腺手术主要并发症及处理术后呼吸困难和窒息（出血、喉头水肿、气管软化、神经损伤）喉返神经损伤喉上神经损伤甲状旁腺功能减退甲状腺危象（镇静、抗甲状腺药物、碘剂－口服或静脉注射、普萘洛尔、激素－氢化可的松）

四、甲状腺炎

临床表现诊断治疗亚急性甲状腺炎（DeQuervain甲状腺炎）颈前肿块和疼痛；多见于30～40岁女性上呼吸道感染史。早期BMR增高，T3、T4增高，摄碘率降低（分离现象）波尼松治疗慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本甲状腺炎Hashimoto）甲状腺肿合并甲状腺功能减退；多见于30～50岁女性

甲状腺肿大，BMR低，T3、T4降低，吸碘率降低。血清TPOAb和TgAb升高小剂量左甲状腺素钠片（优甲乐）或甲状腺素片亚急性甲状腺炎和慢性淋巴细胞性甲状腺炎的临床特征比较

五、甲状腺腺瘤临床表现最常见的甲状腺良性肿瘤，多见于40岁以下的妇女颈部圆形或椭圆形肿块为主要体征，多为单结节，质稍硬，边界清，表面光滑多无任何症状；肿块突然增大和疼痛，常为囊内出血所至甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节在临床上较难区别

治疗手术为主手术方式：开放（传统）、微创、完全腔镜切除范围：患侧甲状腺腺叶或部分（腺瘤小）切除术注意：切除标本必须常规立即行冰冻切片检查

五、甲状腺腺瘤

六、甲状腺癌病理类型

乳头状癌约占成人甲状腺癌的90%以上和儿童甲状腺癌的全部多见于30～45岁女性常有多中心病灶，约1/3累及双侧甲状腺颈淋巴结转移早、常见分化好，恶性程度低，预后好

病理类型

滤泡状腺癌常见于50岁左右中年人有侵犯血管倾向，血运转移为主：肺、肝、骨、中枢神经系统颈淋巴结转移：少，10%分化较好，恶性程度中等，预后较乳头状癌差乳头状癌和滤泡状腺癌统称为分化型甲状腺癌

病理类型未分化癌多见于70岁左右老年人颈淋巴结转移：早，50%局部浸润：气管、喉返神经食管等血行转移：易，肺、骨等分化差，恶性度高，预后很差，平均存活3～6个月，一年存活率仅5%～15%

病理类型髓样癌来源于滤泡旁降钙素（calcitonin）分泌细胞（C细胞）可经淋巴和血行转移恶性程度中等，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好

临床表现甲状腺肿大或结节：为常见症状，早期发现甲状腺内有坚硬之结节，可随吞咽上下移动压迫或浸润症状：大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现声音嘶哑远处转移表现：肺、骨

诊断临床表现B型超声等辅助检查细针穿刺细胞学检查血清降钙素测定

诊断超声甲状腺结节的超声良恶性特征实性低回声结节结节内血供丰富（TSH正常情况下）结节形态和边缘不规则、晕圈缺如微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化同时伴有颈部淋巴结超声影像异常弹性B超提示结节硬度4级以上纯囊性结节由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节提示良性提示恶性

诊断

CT、MRI检查

细针穿刺细胞学（FNAC)检查

诊断FNAB结果判定FNAB结果结节为恶性的可能性可能的病变类型取材无法诊断或不满意1%～4%细胞成分太少或仅为炎性成分良性0～3%胶质结节、桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎或囊性病变等不确定5%～30%细胞增生较活跃或滤泡性病变可疑恶性60%～75%可疑乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤恶性97%～99%乳头状癌、髓样癌、转移癌或淋巴瘤

诊断FNAB适应证强度根据超声检查结果及病史，行FNAB适应证的强度单纯囊性海绵状混合性(囊/实性)实性低回声结节<1cm微小钙化、边界不清淋巴结肿大包膜外受累高危病史高危US表现实性低回声结节>1cmAACE,ETA,AME,EndocrinePractice，2010,16(S1):1-43.

诊断FNAB的适应证均可考虑FNAB检查但在下述情况下，FNAB不作为常规：①经甲状腺核素：显像证实为有自主摄取功能的“热结节”②超声提示为纯囊性的结节③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节甲状腺结节不推荐常规行FNAB但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象②伴颈部淋巴结超声影像异常③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史⑤18F-FDGPET显像阳性⑥伴血清Ct水平异常升高≥1cm1cm

分期甲状腺癌的临床分期

治疗手术治疗：手术治疗是治疗甲状腺癌的重要手段之一满足以上所有条件者最小切除范围：患侧腺叶+峡部切除

指征：①无颈部有放射史

②无远处转移③无甲状腺外侵犯

④无其他不良病理类型

⑤肿块直径小于1cm

2016中国PTMC专家共识：PTMC建议观察指征1.非病理性高危压型2.肿瘤直径≤5mm3.肿瘤位于腺体内，不临近被膜周围组织侵犯4.无淋巴结或远处转移5.无青少年或儿童时期颈部放射暴露史6.无甲状腺癌家族史7.病人心理压力不大，能积极配合满足以上所有条件，具备1～6属于低危组治疗

治疗最大切除范围：全甲状腺切除

指征：①颈部有放射史

②已有远处转移③双侧癌结节

④甲状腺外侵犯

⑤肿块直径大于4cm

⑥不良病理类型

⑦双侧颈部多发淋巴结转移明确的甲状腺癌，有以上任何一条指征者

治疗1.颈淋巴结清扫最小范围：中央区淋巴结清扫临床淋巴结阳性病人依据器官受累程度和淋巴结转移的范围

可选择以下手术方式：改良颈淋巴结清扫根治性颈淋巴结清扫扩大根治性颈淋巴结清扫择区性颈淋巴结清扫

治疗2.放射性核素治疗：131I，适用分化型甲状腺癌术后，远处转移3.TSH抑制治疗：服用甲状腺素片（干燥甲状腺片、左甲状腺素）4.放射外照射治疗：未分化甲状腺癌

各种类型甲状腺癌的比较病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌髓样癌未分化癌年龄20~40岁、儿童50岁左右中年老年性别女性、儿童多见女性偏多男女相近男女相近转移途径淋巴血行为主淋巴、血行淋巴、血行恶性程度较低中度中度高度临床表现单发，质硬不平、活动受限的肿块，晚期可有气管、食管受压症状肿块硬、边界不清，发展较快有家族史，产生降钙素，有低血钙的表现浸润广泛，生长迅速，甚至先有颈、肺转移治疗手术根治手术、放疗手术放疗预后良好较差尚可极差发病比率70%15%少见5%~10%

14良性多发结节甲功正常者，无压迫症状者，观察、多不考虑手术甲状腺单发结节，尤其是儿童和男性病人，应警惕，多考虑手术细针抽吸细胞学检查，结合核素扫描和试验性治疗决定是否手术23如术中冰冻切片报告为良性病变，而术后石蜡切片报告为癌时，应根据前次手术方式确定是否再次手术治疗七、甲状腺结节诊断和处理原则甲状旁腺功能亢进的外科治疗第二节

一、解剖生理概要上下甲状旁腺的分布图（侧面观）

一、解剖生理概要甲状旁腺分泌甲状旁腺素（parathyroidhormone,PTH），其主要靶器官为骨和肾。PTH的生理功能是调节体内钙的代谢并维持钙和磷的平衡，它促进破骨细胞的作用，使骨钙（磷酸钙）溶解释放入血，致血钙和血磷浓度升高。当其血中浓度超过肾阈时，便经尿排出，导致高尿钙和高尿磷。PTH同时能抑制肾小管对磷的回收，使尿磷增加、血磷降低。因此当发生甲状旁腺功能亢进时，可出现高血钙、高尿钙和低血磷。PTH不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在反馈关系，血钙过低可刺激PTH释放；反之，血钙过高则抑制PTH释放

二、病理原发性甲状旁腺功能亢进包括腺瘤、增生及腺癌。甲状旁腺腺瘤（parathyroidadenoma）中单发腺瘤约占80%，多发性约1%～5%；甲状旁腺增生（parathyroidhyperplasia）约占12%，4枚腺体均受累；腺癌仅占1%～2%

三、临床表现Ⅰ型：最为多见，以骨病为主，也称骨型。病人可诉骨痛，易于发生骨折。骨膜下骨质吸收是本病特点，最常见于中指桡侧或锁骨外1/3处Ⅱ型：以肾结石为主，故称肾型。在尿路结石病病人中，约有3%是甲状旁腺腺瘤，病人在长期高血钙后，逐渐发生氮质血症

Ⅲ型：为兼有上述两型的特点，表现有骨骼改变及尿路结石

其他症状可有消化性溃疡、腹痛、神经精神症状、虚弱及关节痛

四、诊断实验室血钙、血磷PTH、尿中环腺苷酸（cAMP）定位超声检查核素显像

五、治疗主要采用手术治疗，手术方式可选择常规或微创

①甲状旁腺腺瘤：原则是切除腺瘤，对早期病例效果良好。病程长并有肾功能损害的病例，切除腺瘤后可终止甲状旁腺功能亢进的继续损害，但对已有肾功能损害，若属严重者，疗效较差

②甲状旁腺增生：有两种手术方法，一是作甲状旁腺次全切除，即切除3枚腺体，保留1/2枚腺体。另一种方法是切除所有4枚甲状旁腺，同时作甲状旁腺自体移植，并冻存部分腺体，以备必要时应用

③甲状旁腺癌：应作整块切除，且应包括一定范围的周围正常组织

颈淋巴结结核第三节

一、概述多见于儿童和青年人结核杆菌经扁桃体、龋齿侵入约5%继发于肺和支气管结核病变

二、临床表现淋巴结肿大淋巴结周围炎结节性肿块寒性脓肿、慢性窦道与溃疡局部症状全身症状低热盗汗食欲缺乏消瘦

三、诊断结核病接触史局部体征必要时细针穿刺

四、治疗全身治疗为主局部治疗：穿刺抽吸、切开引流颈部包块第四节

一、概述颈部肿块≠颈部疾病

二、颈部包块鉴别诊断炎症？先天性畸形？肿瘤（原发、转移）？

部

位单发性肿块多发性肿块颌下颏下区颌下腺炎、颏下皮样囊肿急、慢性淋巴结炎颈前正中区甲状舌管囊肿、各种甲状腺疾病

颈侧区胸腺咽管囊肿、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、转移性肿瘤、恶性淋巴瘤锁骨上窝

转移性肿瘤、淋巴结结核颈后区纤维瘤、脂肪瘤急、慢性淋巴结炎腮腺区腮腺炎、腮腺多行性腺瘤或癌

颈部解剖分区颈部包块鉴别

转移性肿瘤85%原发在头颈部

——

鼻咽癌/甲状腺癌锁骨上窝——多在胸腹部左锁骨上淋巴结——

胃肠道、胰腺癌肿——

经胸导管三、常见颈部肿块

案例分析67甲状旁腺功能亢进68案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史69病史摘要

李XX，男，44岁，5年前，病人右侧输尿管结石于当地医院行碎石手术，术后反复出现双侧尿路结石。1个月前，病人至我院体检，查血钙：3.1mmol/L。病程中，病人未诉骨骼、关节疼痛史，既往无肾脏疾病史。01体格检查70

结果T：36.8℃，P：74次/分，R：20次/分，Bp：116/70mmHg。

双侧颈前区及颈侧区未扪及肿块。腹软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝肾区无叩痛。02辅助检查71（1）实验室检查

血钙3.1mmol/L，甲状旁腺素450pg/ml。03（2）多普勒超声检查

右侧甲状腺下极背面可探及一低回声肿块，大小约1.5cm×1cm，形态规则。（3）核素显像

右侧甲状腺下极可见1cm×1cm肿块，考虑甲状旁腺来源。思考题72（1）简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。（2）简述本例病人的治疗原则。04解题思路73051.简述本例病人的诊断及诊断依据，鉴别诊断要点。

（1）诊断：原发性甲状旁腺功能亢进

（2）诊断依据：①病人中年男性，血钙升高伴有反复尿路结石为主要表现，既往无肾脏疾病史。②实验室检查：血钙3.1mmol/L，甲状旁腺素450pg/ml。③多普勒超声：右侧甲状腺下极背面可探及一低回声肿块，大小约1.5cm×1cm，形态规则。⑤核素显像：右侧甲状腺下极可见1cm×1cm肿块，考虑甲状旁腺来源。

（3）鉴别诊断：①继发性甲状旁腺功能亢进：如仅为甲状旁腺功能亢进要考虑到继发性甲状旁腺功能亢进的可能，常见于尿毒症病人。解题思路74052.简述本例病人的治疗原则。主要采用手术治疗，手术方式可选择常规或微创。案例分析75甲状腺癌76案例分析目录现病史体格检查辅助检查思考题解题思路0102030405现病史77病史摘要

李XX，男，44岁，1年前，病人无意中扪及左侧颈前区包块，约鹌鹑蛋大小，随吞咽上下活动，不伴有压痛、声嘶、饮水呛咳、吞咽困难等不适。未予重视。一年来，病人自诉包块进行性增大，1个月前病人出现声音嘶哑，未诉饮水呛咳、吞咽困难等不适。01体格检查78

结果T：36.8℃，P：74次/分，R：20次/分，Bp：11