胸痹的中医辨治思路

胸痹的中医辨治思路

胸闷是指胸闷、胸痛、背痛和窒息。轻度患者只有胸闷窒息，呼吸困难。严重的患者有胸痛和腰痛。西医所言冠状动脉粥样硬化性心脏病可归属于中医“胸痹”范畴。近年来我国冠心病发病率呈明显上升趋势,已成为临床常见病、多发病,中医对该病的治疗效果明显,现将此病常用中药治法简述如下。1瘀血及虚实三方面白甫认为形成胸痹的原因无论如何,最终都是胸中之气和心脉之血的运行受到了遏制,提出瘀血是胸痹病因病机中一个非常重要的因素,活血化瘀基本上贯穿在心血瘀滞、痰浊壅阻、阴寒凝滞、心肾阴虚、气阴两虚等各型。刘元指出活血化瘀在胸痹心痛治疗中贯穿始终,从气与血、寒温与瘀血及虚实三方面阐述应以辨证思想指导应用活血化瘀法。魏礼成根据瘀血程度轻重缓急以及药物作用强弱,将活血化瘀法分为和血行血、祛瘀生新、破血逐瘀三个层次,和血行血宜用地黄、白芍、当归、鸡血藤等;祛瘀生新宜用三七、红花、川芎、丹参、赤芍、葛根等;破血逐瘀宜用桃仁、三棱、莪术、乳香、没药、水蛭、地鳖虫等,并进一步指出活血化瘀同时,应避免过度活血,注意顾护心气,特别是老年病人,心气素虚,勿犯虚虚之戒。肖建设等以血府逐瘀汤为基础方治疗胸痹102例,近期痊愈55例,好转24例,总有效率95.1%。李军采用活血化瘀的总丹参酚酸治疗瘀血痹阻心脉型冠心病稳定型心绞痛31例,以心电图平板运动试验为疗效评价指标,用药后心电图ST下移最大值、ST开始出现下移时间、最大ST下移总和值三项指标均改善者占50%,说明活血化瘀药物具有增加心肌供血供氧,减轻症状,改善病情的作用。2从“阳微、阴弦、血”等论治“冠心病之本”朱彦玫发现阳气虚衰,胸阳不振,血脉凝滞,气机闭阻而致胸痹最为常见,并引用《金匮要略》“夫脉当取太过不及,阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也”,指出“阳微”是冠心病发病之本;依据王清任“元气既虚,必不能达于血管;血管无气,必停留而瘀”,认为血脉瘀阻为冠心病发病之标,提出温阳活血是治疗主要方法。王清海以温阳活血的复方桂枝汤应用于胸痹,收到良好疗效。3治疗组和对照组治疗前后疗效分析张兆元等对劳力性心绞痛120例进行随机对照观察,治疗组口服蒌实化瘀汤,对照组口服复方丹参滴丸,疗程3个月;结果在心绞痛症状、心电图及硝酸甘油停减率方面两组均有良好效果,治疗组优于对照组;说明蒌实化瘀汤能减少阳虚痰瘀型胸痹患者心绞痛的发作,改善临床症状。4气养血气阴之时选择中药刘冬立认为胸痹心痛虽然病因病机复杂,但直接原因是心脉瘀阻、心肌缺血;气滞是胸痹心痛标实的关键,气滞血瘀是胸痹心痛的病理基础,因此行气活血化瘀为治疗胸痹心痛的大法;胸痹心痛为本虚标实之证,往往在气滞血瘀的基础上,合并有心之气血阴阳的不足,因此在选药方面宜选用药性平和之品,以防伤正。汤峰等对60例心痛气滞血瘀型胸痹随机对照观察,治疗组化瘀心痛胶囊,对照组保心宁胶囊,应用28天,治疗组总有效率96.7%,对照组为80%。5治气瘀、通脉颜德馨遵仲景之意,认为胸痹病机在于阳微阴弦;心脾气虚为本,瘀血、气滞、痰浊、寒积为标,胸痹治疗但重心脾;盖心主血而贯宗气,培补宗气可使心脉充实而流畅全身;自拟益心汤以益气化瘀、活血通脉,治疗气虚血瘀胸痹者皆效。袁海波亦认为治疗胸痹一是补益心气以治其本,二是化瘀祛痰以治其标;在化瘀祛痰同时,勿忘理气,动静结合,相辅相成。韩兵兵等对照观察119例气虚血瘀型胸痹,治疗组益气化瘀的人参汤加味,对照组心痛定片;临床症状、心电图及血液流变学改善治疗组均优于对照组。郭玉花对104例分组对照,治疗组益气活血,对照组美托洛尔;总有效率治疗组95%,对照组77.27%。6益气阴气阴治泻热以和胃杨权生以《金匮要略》中胸痹证治思想为据,分为阳虚、气虚寒凝、血瘀及痰浊论治,强调以扶阳益气为治疗根本,并斟情佐以温经散寒、活血化瘀、化痰泄浊等法以治标,使阳气得复,寒祛痰化瘀行而心脉自通。闻锐亦认为当以振奋阳气为主,以补气温阳、温通心脉、标本同治为大法。钱之平对照观察益气温阳法治疗冠心病心绞痛,治疗组30例采用参附注射液,对照组30例采用复方丹参注射液;结果在心绞痛症状、心电图疗效、射血分数、硝酸甘油片停减率及心功能改善方面治疗组优于对照组。宁永滨益气活血、温阳通痹治疗62例胸痹,参照《中医病证诊断疗效标准》,治愈36例,好转22例,总有效率为92%。7益气养阴汤治疗冠心病的临床疗效林钟香认为胸痹发病多为中老年,脏腑虚损,阴阳气血亏虚;其中气阴两虚为要,强调益气养阴是治疗胸痹的重要治则,以生脉饮为基本方治疗,临床疗效显著。张弘自拟益气养阴汤治疗气阴两虚型胸痹50例,心绞痛发作、心电图ST-T改变、中医证候疗效方面具有较好改善。孙丽华等对冠心病心绞痛133例随机对照观察,治疗组66例给予益气养阴功效的舒心饮,对照组67例给予生脉饮,疗程4周;心绞痛发作频次减少治疗组优于对照组。8胃逆和胃不和胃柴建明认为心火与脾(胃)土为母子,母病及子,也可子病及母。胸痹病人常兼有脾胃症状,故治疗时应配合调理脾胃之法,提出中焦虚寒型宜温中散寒,脾胃湿盛型宜健脾祛湿,胃失和降型宜和胃降逆。路志正认为治疗胸痹不仅要从心肺着眼,还应从脾胃功能失调入手;并归纳总结出“宗气不足,健运中气”、“血不养心,调补脾胃”、“湿浊蕴结,芳化醒脾”、“痰浊痹阻,化痰宣痹”、“寒气上逆,温中散寒”五种调理脾胃治疗胸痹方药。李小可指出调理脾胃法主要是针对纳化失常与胸痹心痛共见的心胃同病型胸痹,具有以阳虚和气滞为中心,气虚、血虚为次中心,寒、湿、痰、瘀为外围的病机体系,并将路志正调理脾胃治疗胸痹五法进一步归纳为“补益、调顺、健运、顾护”八字要诀。9肝欲散,急食辛,酸泻之,以及血行不畅徐尧军认为胸痹病变部位虽主要在心,涉及肝、脾、肾三脏,主要责之于肝,情志刺激是重要因素;以《素问·藏气法时论》中“肝欲散,急食辛以散之,用甘补之,酸泻之”为指导,运用田芬兰“调肝养血煎”经验方治疗胸痹,取得了满意疗效。刘静等指出胸痹病邪无论寒、痰、瘀、火,皆可导致气机郁滞,血行不畅;治疗气不周流,法当顺气解郁为先。10通补开泄治“三阴”魏道祥指出开泄法是选用具有辛苦温泄、辛芳善散、辛滑通阳作用的药物,用于胸痹短气、苔腻、脉濡滑等上焦清阳失旷、气痹湿恋的病理证候,从而开宣肺气、宣通气滞、化湿泄浊、予邪出路的一种治法。安冬青通过研究古代及当代文献,探讨通补开泄治疗胸痹的理论依据,论证通补开泄法源于《灵枢》、《素问》,远绍仲景,形雏叶桂,创于先师;其理据五脏,渊于《内经》、《难经》,宗之诸家,论成当代。王红对37例胸痹口服豁痰通痹汤加减,依据1994年《中医病症诊断疗效标准》判定疗效,显效5例,好转27例,总有效率86.5%。综上,胸痹病机总属本虚标实,本虚为阴阳气血亏虚