护理记录单手册写指南

护理记录单书写指南护理效果的真实、客观、实时的记录内容包括：〔1〕患者病情变化及其处理〔2〕护理措施执行状况〔3〕医嘱执行状况〔4〕效果观看护理记录单分为文字式表格式各医院或专科可依据状况予以选用〔一〕护理记录书写内容1，首次护理记录单对入院患者进展首次评估后记录。患者入院后的首次护理记录书写在“首次护理记录单”上。由责任护士在本班时间内完成。单。首次护理记录单内容包括：个人资料护理评估住院告知护理重点其它病程护理记录录。由责任护士书写病程护理记录主要内容包括病情观看和评估护理措施护理措施可以分类为技术性护理措施生活照看性护理措施心理护理措施安康教育措施向患者交代的有关留意事项安康教育执行状况查房、会诊护理记录护理查房和会诊是护理工作重要的核心制度天的患者必需有护理查房记录护士或护士长，护理组长的指导意见，并签名。〔四〕手术护理记录术前护理记录：重点记录对病情的观看术前预备与核对状况术前用药和特别病情变化等术后护理记录重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间麻醉糊涂状态生命体征伤口状况术后体位引流状况术后医嘱执行状况连续动态的观看和记录术后病情及术后康复指导患者心情变化和对护理的需求〔五〕其它各种特别状况的护理记录专科记录〔转入与转出〕抢救记录特别检查治疗、用药前后记录出院护理记录包括出院小结和出院指导

入院日期手术日期出院日期当前患者的安康状况和出院指导等护理记录书写要求“实时性时记护理记录的书写场所和方式。护士应当在病房或任何开展护理工作的场所完成护理记录，以保证护理记录的准确性、实时性并为其供给责任护理的患者护理记录应能够真实、客观、准确、准时、完整的反响病情。护理记录应反响专业内涵、相关法律法规的贯彻及护理实际效果等护理记录应表达整体护理的理念和运用护理程序的方法病程护理记录应反响护理工作的连续性，即护士依据护理程序的并准时客观地记录所观看到的病情及所实行的护理措施和效果同一患者在同一责任护士班次内应当消灭多个时间点的记录，定时反响病情及治疗护动态死亡护理记录应注明死亡具体日期与时间，记录时间应当具体到分钟页码按住院时间挨次连续编制表格式护理记录单书写说明日期依据“—年—月—日的模式填写，如：2012-01-01.一样的年份只需在每页的起始书写，后续的日期只需书写“日-月”，如：01-01.在同一天的不同时间点〔承受24h计时制3：10”T\P\R\BP只需填写相应数据，不需要填写数据单位糊涂嗜睡昏睡浅昏迷深昏迷”、“意识混浊”、“谵妄状态”来描述”时，只需在相应栏内做简要记录，可不必5%GS500ml+10%KCL10ml,在“入”的“内容”栏内记录“静滴”，“量”栏内记录“510”即可。进食稀饭200ml，在“入”的“内容”栏内记栏内记录“200”300ml，记录时，在“出”的“内容”栏内记录“腹腔引流”，“栏内”记录”300“即可，其引流液具体性状写于“特别状况记录”栏。每天08:00\18:00,2412小时小结。特别状况记录依据医嘱和病情变化需测量患者的其他指标或者表格记录中存在不能清楚表达的状况时，可在”特别状况记录“栏做补充说明。护理人员实行的各种护理措施也可记录在”特别状况记录“”特别状况记录“栏中作出相应提示，如见“苦痛护理单”。相关学问链接〔1〕意识的推断意识糊涂：患者生疏自己及四周环境并与四周环境保持正常反响后很快又入睡刺激下能睁眼、呻吟、躲避，可作简短而模糊的答复，但反响时间持续很短，很快又进入昏睡状态4〕浅昏迷：无意识，无自主活动，对光、声刺激无反响，生理反射存在，苦痛刺激有苦痛表情、肢体退缩5〕深昏迷：对外界刺激无反响，各种反射消逝，呼吸不规章，大小便失禁6〕意识浑浊：语言反响接近消逝，不理解别人语言，无法遵嘱睁眼与伸舌，痛觉反响存在，但较迟钝，存在躲避动作，偶有烦躁或喊叫，与环境失去接触力量，思维活动缺失7〕谵妄状态：有感知觉过敏，感觉特别，丰富的错觉与幻觉出入量统计的内容入的内容及量：使用静脉输注化疗药物、输全血、红细胞、血小板、各种液体〔工程中以补液、TPN、输红细胞、输全血、血浆、〔经鼻肠管喂养液，内容中注明食物或喂液的名称〕出的内容及量：如尿量、血尿、呕吐物、水样便、咯〔呕〕血物等。护理记录单〔心血管专科〕1.适用范围适用于心血管专科收治的全部患者内容与格式心血管专科护理内容、特别状况记录等书写说明遵循护理记录单中的全部书写说明血氧饱和度：依据医嘱及患者病情变化测量，并填入具体的血氧饱和度数值心前区苦痛：有病症者在表格中以”√“表示，并在特别状况栏中具体描应在特别状况记录栏中作出相应记录“苦痛护理”表示，必要时在特别状况记录栏具体描述“平卧位”、“半坐卧位”等吸氧：依据具体的氧流量的数值来填写对于表格中未列出的工程，可与空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定护理记录单〔消化专科〕书写说明〔1〕遵循护理记录单中的全部书写说明〔2〕恶心：有病症者在表格中以“恶心”表示〔3〕呕吐：在出量的“内容”栏中描述呕吐物的性状，如’胃内容物”、“咖啡渣样物”、“暗红色血液”、“鲜血”等，在出量的“量”栏中写清呕吐物具体的量，必要时在特别状况记录栏中具体描述〔4〕“内容”栏中描述具体颜色和性状，如“黑色成型便”“黑色烂便”“柏油样便”“暗红色便”“鲜血色便”“量”栏中写清排出物具体的量，必要时在特别状况记录栏中具体描述(5〕腹痛：有病症者在表格中以“部位+腹痛“表示，如“右上腹痛”，必要时有特别状况记录栏中具体描述〔6〕胃痛、腹胀、嗳气：在相应表格中以“胃痛、腹胀、嗳气”来表示，必要时在特别状况记录栏中具体描述〔7〕皮肤颜色：在相应的表格中以“苍白、黄染等来描述皮肤的色泽〔8〕对于表格中未列出的工程，可与空格栏处增加，填写要求仍遵循上述规定呼吸专科护理记录书写说明呼吸节律有特别时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还须在表格的律栏中作具体描述：如“呼吸深快、浅慢、浅速、深慢、潮式呼吸、间歇呼吸“等，有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度、中度、重度”等血气分析/血氧饱和度：依据医嘱和病情变化测量并客观记录各项指标变化，记录方式以阿拉伯数字描述。ＰaO2于ＰaCO2的数值之间以“/”表示咳嗽/咳痰：有咳嗽咳痰者在表格中以“干咳”、“白黏痰”、“白泡沫痰”、“黄黏稠痰”、“铁锈色痰”、“痰中带血丝”等来描述“胸痛”述出胸痛的部位、性质、程度、持续时间和影响苦痛的因素体位：依据患者的体位，以“端坐位”、“半坐卧位”等表示排/吸痰：照实行了排痰或吸痰等护理措施，在空格中以“排痰”、吸痰表示吸氧：依据具体的氧流量的数值来填写对于表格中未列出的工程，可于空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定相关学问链接再经一段呼吸暂停〔5-30s〕后，又开头重复以上的周期变化间歇呼吸：表现为有规律的呼吸几次后，突然停顿呼吸，间隔一关于胸痛的具体描述内容1〕部位：胸壁疾病所致的胸痛常固定在病变部位；胸膜炎引起的苦痛多在胸侧部；肺尖部肺癌引起的苦痛多以肩部、腋下为主，向上肢放射等“撕裂样痛”、“隐痛”、“钝痛”、“锋利刺痛”、“闷痛”、“绞痛”等描述“稍微”、“隐痛”、“猛烈”等描述影响因素：记录加重、缓解苦痛的因素，如“呼吸、咳嗽时加剧”等血液专科护理记录单书写说明贫血貌：观看患者有无贫血貌，如有贫血貌，可用“轻度”、“中度”、“重度”描述出血：观看患者皮肤黏膜、口腔黏膜以及视网膜有无皮下出血皮肤出血点：有阳性病症者可在相应的空格打钩表示，必要时可在特别状况记录栏中描述具体的部位、溃疡大小和数量、出血量等”无“、“有”来表示，必要时在特别状况记录栏具体描述记录栏具体描述具体状况“眩晕”述口腔护理：在对应时间点的空格以打钩表示上述规定内分泌专科护理记录书写要求血糖的记录单位为mmol/L，记录时必需核对血糖仪的单位设置记录内容为使用床边快速血糖仪测指尖全血所得出的结果，记录时间必需与482h2-3点假设测得结果＜2.8mmol/L，必需同时在特别状况记录栏中记录患者的意识、多汗、手震和肢体无力等相关病症。如血糖值＞16.8mmol/L，应同时检测床边血酮状况，并在特别状况记录血酮结果手足麻木感：在对应空格处填写“左/右上肢”、“左/右下肢”、“双上肢”、“双下肢”表示麻木的肢体“无”、“有”来表示胰岛素注射：在对应的时间点的空格处以“执行”来表示栏中作出相应记录对于表格中未列出的工程，可与空格栏处添加，填写要求仍遵循上述规定肾脏专科护理记录单书写要求呼吸：呼吸节律有特别时，除在呼吸栏中记录呼吸的次数外，还“律”“呼吸深快”“浅慢”“浅速”、“深慢”、“潮式呼吸”、“间歇呼吸”等，有呼吸困难者，须在相应空格中描述“轻度”、“中度”、“重度”等，必要时赐予患者吸氧或关心呼吸尿路刺激征：有阳性病症者在表格以“无”、“轻度”、“中度”、“高度”描述水肿的程度，并在“特别状况记录”栏描述水肿部位和具体状况的程度，并在特别状况记录栏描述出水肿部位和具体状况记录栏具体描述况记录栏具体描述吸氧：依据赐予患者实际的氧气流量数值来填写相关学问链接临床通过了解呼吸困难与体力活动水平的关系来评估呼吸困难的程度轻度：日常活动无不适，中、重度体力活动引起的呼吸困难，中间需停顿重度：休息时即消灭呼吸困难，日常生活不能自理，需帮助水肿的轻重程度平复较快中度：全身软组织均可见明显水肿，指压后消灭较深凹陷，平复缓慢腹腔可有积液。外阴部也可有明显水肿。一般外科护理记录单书写说明干洁”“渗液”“渗血”在特别护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果伤口苦痛：在表格中以“无〔无诉苦痛〕”、“轻度”、“中度”、“重度”描述；必要时，在特别状况记录栏中记录苦痛的部位、性状、处理方法和效果无〔无诉不适腹痛腹胀恶心呕吐、“腹泻”、“无/未/有(肛门〕排气”来表示。必要时，在特别护理记录栏中具体记录该病症、处理方法和效果“深静脉置管”下方写上“〔锁骨下静脉穿刺管“〔颈〕”、PICC〔经外周穿刺中心静脉导管置入术〕造口：依据患者实际状况在“特别状况记录”栏中分别作出相应记录骨科专科护理记录单书写说明无”“轻度”“中度”“重度”在特别状况记录中描述出病症的具体状况中记录渗液的颜色、处理方法和效果“温和”、“偏高”、“凉”、“冰冷”等表示等表示“正常”、“过敏”、“麻木”、“减退”、“消逝”等表示“无”、“轻度”、“中度”、“重度”表示石膏固定：用“正常”、“特别”表示，必要时在特别状况记录栏具体说明状况牵引”上面的空白处填写“皮”或“骨”“有效”、“无效”等描述牵引的状态泌尿外科护理记录单书写说明伤口苦痛：在表格中以“无〔无诉苦痛〕”、“轻度”、“中度”、“重度”描述，在特别状况记录栏中记录苦痛的部位、性状、处理方法和效果特别护理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果留置尿管：在表格中以“通畅”、“固定”、“脱出”、“堵塞”等表示皮肤状况：在表格中以“正常”、“水肿”、“瘙痒”、“苍白”、“皮下出血”、“淤黑”等表示心胸外科护理记录单书写说明“有”表示有波“无”表示无波动，发生变化随时记录伤口苦痛:在表格中以“无”〔无诉苦痛、“轻度”、“中度”、“重度”描述，在特殊护理记录栏中作出相应记录理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果胸部病症：有阳性病症者，在表格中以“咳嗽”、“胸痛”、“吞咽困难”，“胸闷”、“憋气”、“口唇发绀”、“气促”、“皮下气肿”等表示，必要时在特别护理记录内具体说明“有效”“无效”神经外科护理记录单书写说明依据GCS评分数值来填写，在特别状况记录栏中作出相应记录瞳孔：评估患者瞳孔大小和对光反射的反响。瞳孔大小：以阿拉伯数字记录，单位为mm；对光反射：以“灵敏”、“迟钝”、“消逝”描述要时，在特别护理记录栏中记录苦痛的部位、性状、处理方法和效果理记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果病症、处理方法和效果肌力：按实际评估填写“高”、“低”、“正常”等来表示“平卧”“半坐卧位”等表示相关学问链接〔1〕肌力：是指肌或肌组织主动收缩的力气，检查肌力主要实行两种方式：1〕方法一：嘱患者随便活动关节，观看活动的速度、幅度和耐久度，并施加阻力与其对抗2〕方法二：让患者维持某种姿势，检查者施力使其转变肌力临床通常分为六级0级：无肌收缩，无关节活动1级：轻度肌收缩，无关节活动2级：有肌收缩，关节有活动，但不能对抗引力3级：可对抗引力，但不能抗拒阻力4级：对抗中度阻力时，有完全关节运动幅度，但肌力较弱5级：肌力正常阻力是否均匀全都等妇科专科护理记录单书写说明腹痛：如无则在表格中以“无”来表示，如有特别可用简洁的文字“腹痛”描述，等要时，在特别状况记录栏中作出相应记录况记录栏中记录渗液的颜色、处理方法和效果“通畅”来表示；如有特别可用简洁的文字描述，拔管时写“拔管”“正常”“特别”如“血性”、“豆腐渣样”等“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”、“量”栏内记录出血量即可，“特别状况记录”栏产科专科护理记录单书写说明乳房状况：主要观看有无乳腺炎、乳房胀痛等状况，如无特别体征以“〔—〕记录，有特别者启用产后乳房胀痛护理，在特别状况记录栏中作出相应记录“少”、“中等”、“多”等描述u-0u-1、脐以上一u+1表示“硬”、“松软”描述“伤口”上面的空白处填写“腹部”或“会阴”填写对伤口的观看状况，如正常体征以“〔-〕”表示，特别体征如“红肿”、“渗描述具体状况“出”的“内容”栏内记录“阴道出血”，“量”栏内记录出血量即可，其具体性状可写与“特别状况记录”栏回产休区首次记录须以分子式记录出血量，分子表示产时出血，100ml,10ml,表示为“产时100\10或术中10010”2424小300ml可记录为“300\24h”,24h后无特别可不记录

产科专科护理记录是护士依据医嘱和产科护理常规，对分娩后的录、有观看、护理则记录，无则不记录从产妇分娩后返回产休区开头填写本记录直到产妇出院，重点观察记录血压、脉搏、宫底高度、阴道流血等，防止发生产后出血阴道分娩产妇记录：产后4小时内每小时观看宫底高度、子宫收24小时阴道出血者，增加测量并随时记录剖宫产产妇记录2h0.5h、6h1h观看记录生命体征、宫底高度、子宫收缩、伤统计产后24h阴道出血量。24h后每天记录一次至术后其次天，有特别状况则随时记录顺产后回产休区测血压一次；剖腹产后监测脉搏、血压、血氧饱和度至术后6h或依据医嘱和病情变化进展心电监护并客观记录出院前对产妇进展相应各工程评估，如乳房状况、泌乳状况、腹“特别状况记录栏”上写明产后天数，拟出院时间、产妇、母婴出院、作出院指导及疾病特别指导状况生儿科护理记录书写说明箱温、保温床温：按实际的温度值填写反响：以“好”、“激惹”、“差”表示哭声：以“大”、“微弱”表示“好”、“一般”、“差”表示喂养：方式用“自吮”、“鼻饲”、“口饲”等表示，品种可