李东垣《内外伤辨惑论》的脾胃辨治思路

李东垣《内外伤辨惑论》的脾胃辨治思路

《国内外受伤区分理论》是金朝著名医生李东元的代表。它写于战争频繁、人民生活艰难、食物和衣服不足、感冒和快食病的时代。当时医者多照搬仲景《伤寒论》方药,但忽于《内经》的基本理论,没有结合时代的具体情况,缺乏对疾病系统而全面的考量,常误辨误治内伤与外感,造成夭折无数。李东垣在全面领会《内经》与《伤寒论》理论的基础上,结合老师张元素和自己丰富而成功的临床经验,对外感和内伤疾病进行系统论述,提出无论外感、内伤皆与脾胃有关的独到见解,形成“补土”学派,发展了中医临床医学,为后世诊疗提供了新的辨治思路。该书共分三卷,并将疾病分为两大类:即外感病与内伤病。卷上主要讨论辨证,共从十三个方面辨别内伤、外感病的区别,详尽而且具有临床指导意义;卷中主要讨论饮食劳倦损伤脾胃的机理和治法;卷下着重讨论用药和饮食宜忌。本书以脾胃为中心,完成了包括内、外伤疾病的诊断、鉴别诊断、病因病机、治疗法则、基本处方用药和加减变化、药后调摄等内容的完整体系,是其以脾胃为中心理论体系的宏观概括(其后著作《脾胃论》对内伤杂病的脾胃思想有专门和更详尽论述)。1疾病气之来源为“食”而非“则”在《内外伤辨惑论》中有多处《内经》引文,可见李东垣对脾胃重要性的认识源于其对《内经》中关于健康与发病理论的个人理解。《内外伤辨惑论》卷上“辨阴证阳证”述:“观《内经》中所说,变化百病,其源皆由喜怒过度,饮食失节,寒温不适,劳役所伤而然。”6认为各种各样疾病的产生,不外乎由情志过极、饮食饥饱无常、冷暖不慎或劳作过度伤气而引起。对于气,李东垣认为:“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也。”6即分布于周身不同部位起不同作用的气的强壮与否皆取决于胃气,也就是说疾病之所得与胃气的强壮与否有直接的关系。因此,李东垣认为无论外感还是内伤,脾胃都至关重要。2补中益气汤以养血气从《内外伤辨惑论》中十三辨可知,李东垣所指外感病为外感风寒之疾,与现在“外感”概念中涵盖外感风热不同,这大概与当时的生活条件和当地的疾病谱有关。李东垣认为外感风寒之证,是由于“既脾胃有伤,则中气不足,中气不足,则六腑阳气皆绝与外”,卫表不固,腠理松懈,易伤风寒之邪;或由于“脾胃气虚,……脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是生长之令不行,则无阳以护其营卫,不任风寒,乃生寒热,皆脾胃之气不足所致也”11。其对应的治则为:“内伤脾胃,乃伤其气;外感风寒,乃伤其形。伤外为有余,有余者泻之;伤内为不足,不足者补之。”由此可以看出,李东垣在治疗外感病时奉行的原则与一般的“泻其有余,补其不足”治法一致,如除风湿羌活汤、通气防风汤、羌活胜湿汤等13-14,均以辛温解表之羌活、防风、藁本等为主要药物,以疏风散寒、峻泻其表。但当发现有中焦之气已伤、显现寒热、脉虚大无力之人时,则确立了补中益气汤以治疗虚人外感,如在补中益气汤后的“四时用药加减法”中云:“以手扪之而肌表热者,表证也。只服补中益气汤一二服,得微汗则已。”12说明李东垣与时医的不同之处,时医多重视“露宿”感受风寒所产生的外感病,而忽略了“风餐”导致的肠胃内伤,因此用药侧重于宣泄解表,常现耗气伤津之弊,疾病延宕,小疾成大患。而李东垣则时时考虑脾胃内伤,见到表证并非一律采取“泻法”,而是实事求是、灵活变通。解表不以汗法出现,而通过补益脾胃,使脾气散精,上归于肺,通达上焦之气,阴阳气和,汗出而祛邪解表,正所谓“非正发汗,乃阴阳气和,自然汗出也”12。值得注意的是,李氏补中解表法与《伤寒论》桂枝汤治疗表虚自汗恶风不同,前者侧重补中扶正,后者侧重调和营卫。3内病辨治中的脾胃学说3.1中焦气气乃“气”,则“则”李东垣认为:“苟饮食失节,寒温不适,则脾胃乃伤;喜怒忧恐,劳役过度,而损伤元气”;“夫元气、谷气、荣气、清气、卫气、生发诸阳上升之气,此六者,皆饮食入胃,谷气上行,胃气之异名,其实一也”。即诸气以脾胃中焦之气为本。脾胃既伤,腐熟及运化不足,气血生化无源,不能滋养其他脏腑、经络、血脉、肌肤等,也就不能化生为元气、荣气、卫气等,表现为诸气皆虚。而气虚则无力运行血脉可以出现血瘀;不能正常布散津液,则水湿内停,生痰成饮;气不生血,则血虚头晕、目不能视;失于固摄则出血、中气下陷、内脏下垂;气虚则卫气不足,失于卫外,则机体易感外邪等,正所谓脾胃为后天之本。因此诸多内伤杂病,皆从脾胃入手辨证论治,是李东垣思想的重点。在当时饥寒交迫的历史条件下,这样的辨证思路应该是切合实际、行之有效的。3.2治疗原则及其不足既然“百病变化”皆由脾胃受伤所致,因此李东垣确立了“伤内为不足,不足者补之”11的治疗原则。“补”以补中焦脾胃之气为主,根据《内经》“劳者温之,损者温之”的思想,创制了以补中益气汤为中心的一系列补益方剂,其组方特点如下:3.2.1治气发热,消滞菌病李东垣认为气虚发热是由阴火引起。阴火不同于阴虚火旺,而是由“脾胃虚弱,元气不足”产生,临床症状表现为“蒸蒸而躁热,上彻头顶,旁彻皮毛,浑身躁热……病手心热,手背不热……四肢无力以动……上喘懒语,人有所问,十不欲对其一”及口渴、脉虚大无力或代而涩7-10。《内经》云:“壮火食气,气食少火;壮火散气,少火生气。”李东垣据此提出“火与元气不能两立,一胜则一负”,即气虚生热,火越旺则气越虚,因此需要甘温补气而除大热,补中益气汤主之。甘温除热常被人误解为:气虚发热只用甘温补益之品即可除热。其实不然。李东垣在卷中“饮食劳倦论”中已经阐述清楚,治疗气虚发热要注意:补气为主,补中升阳,此为治本之法;选配甘寒之品以泻其火,如生地黄,现在临床也有使用地骨皮、龟甲、麦冬等;必要时可少配黄柏泻阴中伏火以救肾水,或配朱砂安神丸以安神明(其中用到黄连、朱砂等清热之品)以治烦扰不止;但大忌苦寒之品泻热,以防损伤脾胃。说明甘温除大热的组方宗旨是:以补气为本,清热为标,适时加减,固护脾胃。至于气虚发热的发病机理,医家多有争议。根据补中益气汤的药物组成,可以做出如下解释:脾胃不足,脾不能散精以上归于肺,升降失司,荣气与浊气混杂而下,乘于肾而为湿气(邪气),湿气闭塞其下,气化不行,郁而化火,逆而上冲,便为阴火。即脾胃气虚、湿邪下注、气滞、郁热4个环节。此火发于虚、发于里、发于下,故名为阴火。补中益气汤以白术健脾燥湿,利湿以降浊气,消除湿聚之根源;黄芪、人参、甘草甘温益气,健运脾胃以助运化,从根本上杜绝湿邪的产生;陈皮行气健脾,燥湿化痰,既利于脾胃运行,又因味辛行散,利于透发潜伏之阴火;当归辛甘温,甘可补益,辛既可行脏腑之气,又可行血中之气,因为湿邪阻滞,气滞最为明显,气滞则血瘀,因此此处当归行散之功大于补益;升麻、柴胡,性凉味辛,除了升举阳气,引黄芪、人参、甘草上升之外,还充分发挥二者性凉味辛可凉散郁热之功,透达阴火,但其用量不宜过大,恐其耗散原本不足之中气。因此不可拘泥地将李东垣“甘温除大热”理解为单用甘温之品即可完胜,其“升阳补气”之法也蕴含其中。此方中,黄芪、人参为补气主力,补气药性以甘温为主,其中又以甘为主;恐有土壅之弊,因此启用升麻、柴胡升阳,以助黄芪、人参补益脾气,以求升清,清升则浊降;加之白术补气、利湿,既助升清也助降浊,陈皮、当归辛行以利气道,共同作用使脾胃各行其道,恢复其升清降浊的正常功能。此为李东垣治疗脾胃的独到之处。3.2.2加“不去根节麻黄”李东垣在强调脾胃重要性的同时,根据四时气候的变化以及不同季节饮食结构、寒热温凉的不同,提出在补中益气汤基础上的灵活加减。如对内伤咳嗽的治疗:“夏月咳嗽者,加五味子、麦门冬。如冬月咳嗽,加不去根节麻黄。如秋凉亦加。如春月天温,只加佛耳草、款冬花。若久病痰嗽,肺中伏火,去人参,以防痰嗽增益耳。”12夏天炎热,汗出而泻,肺气宣发太过,恐有气津两伤,因此加入五味子以敛肺气、麦门冬以益肺阴;秋冬万物萧杀,肺气内敛,故需辛散宣发、宣通肺气以治咳,但在此收藏季节,肺气宣发太过又恐耗气,如《内经》所言“冬伤于寒,春必温病”47,因此李氏选择了加“不去根节麻黄”;而春天为风燥的节气,因此加入佛耳草、款冬花以润肺止咳;若病久咳嗽痰多,说明邪气壅滞,肺中伏火,恐补中益气汤中人参性温助火、味甘生痰,因此去掉人参。3.2.3清源热以养胃脾胃位于中焦,为气机升降枢纽。脾主升,胃主降,只有脾胃各司其职,升降如常,清气得以上升,浊气得以下降,才能气血旺盛调和。因此在李东垣治脾胃的一系列方剂中,均渗透了升降思想。如升阳顺气汤、升阳补气汤、升阳散火汤、升阳益胃汤等,都运用了补气药(黄芪、人参等)加升阳药(升麻、柴胡等)的配伍方式,是其升阳补气治疗脾胃病的进一步体现,也是藏气法时升降浮沉补泻理论的具体应用。3.2.4杂病论治与加减法根据中医五行对应五脏的理论,脾胃病变可以影响其他脏腑的功能。但肺属金,脾为土,五行之中土生金,脾与肺为母子关系;而脾胃为后天之本,万物生化之源,脾胃中焦不足,日久势必影响到下焦之肾,因此脾胃病变与肺、肾存在更为密切的联系。李东垣在杂病论治以脾胃为中心的同时,同样考虑到了与之关系最为密切的肺、肾,特意制定了肺与脾胃虚方、肾之脾胃虚方。以上加减法是李东垣治疗的重点和中心,但他更希望以书中诸方的组方立意以及加减法的变化为范例,教育后人如何将前人之学合理而有效地运用,而不至于死搬硬套。故在书中指出:“噫!圣人之法,虽布在方策,其不尽者,可以意求”;“学者以意求其的,触类而长之”;“夫圣人之法,可以类推,举一则可以知百矣”。这也是李东垣秉承其师张元素治病不用古方、继承中求发展思想的具体体现。4养胃通源,固护胃李东垣的论治有很强的原则性,饮食用药依然时时考虑固护脾胃,除了常规的注意事项外,还注意到:①补中益气汤甘温除大热时,要大忌苦寒之品泻热,以防损伤脾胃;②脾胃内伤,常有饮食不化、食积气滞之证,沿用其师张元素调补脾胃、消食导滞的理念,“先补其虚,后化其所伤”19,方用加减枳术丸,方中白术用量是枳实的2倍,说明固护脾胃的重要;③补益方中忌大量行散之品,如羌活、防风、升麻、柴胡、枳实、青皮等,但补益药用量总体上大于行散药,如补中益气汤、升阳益胃汤等,旨在防止行散之品耗气,云:“夫辛辣气薄之药,无故不可乱服”。5药物治疗和饮食李东垣固护脾胃的思想也渗透在饮食起居方面。《痹论》云:饮食自倍,肠胃乃伤。李东垣主张:药后“若喜食,一二日不可饱食,恐胃再伤”;“升阳益胃汤”后,又提到“需薄味之食或美食助其药力,益升浮之气而滋其胃气,慎不可淡食以损药力,而助邪气之降沉也”,提示食物的气味厚薄、五味的升降浮沉可以影响药物的疗效,应该引起重视;服药同时“可以小役形体,使胃与药得转运升发;慎勿太劳役,使气复伤”,提出药物治疗同时可以适当参加体育锻炼或体力劳动,以助药力及胃气恢复。此外,还提出“如能慎言、节饮食,所谓治未病也”,说明除饮食不节可以导致脾胃病外,“言多”耗伤肺气,子盗母气,也可损伤脾胃。补充了内伤致病的途径,也丰富了预防脾胃病的内容。6补中益气汤、通江南北气汤治疗发热的作用机理今人之生活,虽少有风餐露宿,但社会竞争激烈、工作学习压力强大、进食不规律、饮食肥甘厚腻等,思虑伤脾、肝郁克