止血法治疗早期脱垂的理论研究

止血法治疗早期脱垂的理论研究

关于脱落的记录最早出现在《黄帝内经》中，即所谓的脱落、瀑布和坠落。至隋代《诸病源候论》认为:“若血盛则荣于须发,故须发美,若血气衰弱,经脉虚竭,不能荣润,故须发脱落”。元代张从正《儒门事亲》中说:“人年少发早落或屑者,此血热太过也”。《医学入门》认为:“胆会膀胱,上荣毛发,风气盛则焦燥,汁竭则枯也”。明代陈实功《外科正宗》首创“油风”之名,认为此“乃血虚不能随气荣养肌肤,故毛发根空,脱落成片,皮肤光亮,痒如虫行,此皆风热乘虚攻注而然”等等。上述认识对后世影响很大,涌现出很多有效治法。“实验”及相关文献记载中医治疗脱发的方法很多,有汤药、搽剂、针刺、埋线、拔罐等。在上世纪60年代颜德馨、张鸣九、梁乐山等人用“生发丸”“通窍活血汤”活血通窍、行瘀通经为主治疗脱发;到70年代陈敬镳、孙荛根等专用八珍汤加何首乌、女贞子治疗脱发;80年代如董建华、柯利明等创立了滋补肝肾、凉血活血、养血生发、滋阴清热、滋肾祛风等治法。进入21世纪后脱发的治疗方法也逐渐增多,瞿辛将脱发治疗归纳为疏肝散风止脱、凉血祛风止脱、除湿通窍止脱、养血生发、化瘀生发、益肾生发、健脾生发、宣肺生发八法。孙成力等根据男女体质的差异,治疗上分别侧重养血和祛湿,佐以补肾等等。上述总体上可归纳为补(气血)、养(阴血)、疏(肝气)、化(瘀)、滋(肝肾)、清(血热)、燥(湿)、祛(风)等治法。然而,在既往理论及临床中,并没有发现运用“止血”方法治疗脱发的思路及文献报道。笔者认为临床治疗脱发,尤其在脱发的急性期,加大原方中兼有止血作用的中药用量,或辨证加入止血药物,对治疗有促进作用。中药以全味中药为主,部分药外药象数思维是以司外揣内、多维视角、定性定量、旁推比类为特点,以象数结合、以象为主、以数为用、归纳演绎为主要内涵的思维方式。中医学以象数构建中医理论,三阴三阳、五运六气、藏象、经络穴位、解剖生理等与象数皆有深刻联系。在中医药治疗脱发中,运用象数思维可以对“发为血之余”理论进行演绎。“发为血之余”是中医基础理论,中医认为头发的营养来源于血,血气充盛则头发茂密色黑而有光泽;肝血不足及肾气虚则头发变为苍白、易于脱落,故有“发为血之余”之说。病理状态下,头发在短期内持续大量脱落,反应体内气血正在不断的快速脱失和减少,因此脱发相当于气血的脱失,故除了积极寻找病因外,还需及时通过“收敛、固涩、止脱”等措施,积极应对气血的脱失状态或趋势,以减少外在的血之余的脱失速度和数量。而发为血之余,故认为脱发即是“脱血”,治疗脱发,应配合“止血”来达到止脱、固脱的目的。万力生等对近10年治疗脱发的100多张内服处方进行了用药统计,其按药物出现频率次数,前15味中药依次为当归、何首乌、熟地黄、川芎、枸杞子、黄芪、菟丝子、女贞子、旱莲草、白芍、党参、生地黄、红花、黑芝麻、丹参。沈璐等也收集了近10年来国内有关中医药治疗脱发的研究文献,根据使用频率统计出了前20味中药:当归、何首乌、川芎、熟地黄、菟丝子、丹参、旱莲草、枸杞、女贞子、白芍、黄芪、茯苓、甘草、牡丹皮、赤芍……。而在中药外用治疗脱发中,上述均统计出侧柏叶应用频率最高。另外结合个人用药经验,尤其在制作膏方时,像阿胶、骨碎补、补骨脂、仙鹤草等兼有止血作用的中药也经常用到。上述的药物应用频率具有一定的代表性,现以此为例,结合现代药理学,简述其中部分药物的止血作用。何首乌,性味苦甘涩、微温,归肝肾经,具补益精血、截疟、解毒、润肠通便之功效。林声在等发现何首乌有缩短小鼠凝血时间的作用,且随着剂量的增加作用增强。旱莲草,性味甘酸寒,归肝肾经,除滋阴益肾外,还有凉血止血之功效。《本草从新》记载该药具“止血、固齿,功善益血凉血”作用。女贞子,性味甘苦凉,归肝肾经,具补益肝肾、清热明目、乌须发之功效。《扶寿精方》记载女贞丹:治肝肾阴虚、壮筋骨、乌发、止血。梁盆生研究发现女贞子五倍子止血散对广泛性流血具有良好止血效果,其止血效果优于明胶海绵。《医方集解》中二至丸即是女贞子配伍墨旱莲,二者皆入肝、肾经,相伍为用,共奏补肝益肾、强壮筋骨、凉血止血、乌须黑发之功效。白芍,性味苦酸、微寒,归肝脾经,具养血敛阴、柔肝止痛、平抑肝阳功效。然白芍有止血作用者,首见于清末罗止园的《止园医话》,其在治咯血验方下说:“方中主药是白芍,其止血之效力乃至神妙不可思议……放胆用之,率皆一剂而有奇效”。近代岳美中亦云:“临床上凡吐血、衄血皆可用之。妇女血崩辨证属脾不统血者,可在归脾汤中加白芍一二两,往往可收到止血效果”。上世纪90年代,杨凤常等报道白芍能治疗多种出血证。阿胶,性味甘平,归肺肝肾经,补血止血,滋阴润肺,既是良好的补血药,又为止血良药。阿胶补血功效世人鲜有不知者,然其止血作用极少有人提及。补骨脂,别名破故纸,性味苦辛大温,归肾脾经,具补肾壮阳、固精缩尿、温脾止泻之功效。何天林认为重用补骨脂治疗脱发疗效较好。而补骨脂的止血作用,早在上世纪70年代就有报道,陕西汉阴县中草药避孕节育科研协作组报道了中药补骨脂治疗避孕节育措施的子宫出血141例临床观察,认为补骨脂有治疗子宫出血作用。上世纪80年代,黄德杰等报道补骨脂有光敏和止血作用。张再康等观察到补骨脂对牙龈出血效果较好。车鸿平等研究补骨脂对功能失调性子宫出血有良好的治疗作用,临床观察,对因内服避孕药而致月经过多亦有很好的疗效。骨碎补,性味苦温,归肝肾经,除补肾续伤外,还有活血止血功效。《开宝本草》:“破血止血,补伤折”。侧柏叶,徐振文等报道在该研究筛选的中草药中,侧柏叶组的小鼠出血时间最短,效果显著。陈超等认为侧柏叶临床止血应炮制入药,其总黄酮部位为侧柏叶饮片止血作用的主要活性部位。目前治疗脱发多外用,如侧柏酊。剩下的如黄芪、党参、菟丝子、枸杞子、熟地黄、当归、红花、丹参、川芎等无直接止血作用,但根据具体病情,通过适当的配伍,也可达到止血效果,譬如黄芪、党参可以健脾益气摄血,达到止血的目的,如归脾汤;而当归、红花、丹参、川芎等可以治疗因瘀导致的血不循经,通过活血化瘀、通经活络,而使血循常道,从而达到止血(止脱)目的。王天怡通过对全国21个省市2014例雄激素性脱发人群进行抽样调查,研究发现有56.7%的患者是平和体质。可见临床多数脱发是无明显症状的,或者处于“隐证”状态,但不少人用补益药后却有效,对于这类脱发,应考虑到“阴血暗耗”。中医认为心主血、肝藏血、脾统血,心肝之血的悄然耗散,及思虑伤脾,久之则导致毛发不固,乃至脱失。治疗予敛血以固脱(发),运用具有收敛止血的补益药后,脱发症状往往会逐渐得到改善。综上所述,上述药物多具有止血作用,故推断这些药物有效治疗脱发,除本身的补益作用外,还应与其止血固脱功能密切相关。研究发现,将脱发者自体富含血小板的血浆(PRP)注入自身的头皮中,能够成功令斑秃或其他形式脱发者长出新的头发,且明显高于对照组。PRP是含有高浓缩血小板的自身血浆,可达到正常血小板的4-7倍,该研究认为血小板中含有对组织有益的大量生长因子,从而刺激了毛囊的生长。另外德国学者Evelyn-EvanthiaBetsi等也有这方面的报道。不过这些研究中都没有提到血小板的止血作用与毛发生长的相关性,但血小板的作用主要是凝血和止血,据此推论,止血的方法用于治疗脱发是有效的。选取止血药法根据病因病机不同,脱发的治疗主要从补(气血)、养(阴血)、疏(肝气)、化(瘀)、滋(肝肾)、清(血热)、燥(湿)、祛(风)等方面入手,所以象旱莲草、何首乌、白芍、女贞子、补骨脂、熟地黄、阿胶、骨碎补、侧柏叶、仙鹤草等药物,因兼有止血作用,其治疗脱发具有治本和固标双重功效,此种情况下应列为君药。若仅仅局限于“止血固标”这一功能,凡见脱发者,不分任何证型,都从上述药中选取几味,而不是针对或侧重具体病因的辨证治疗(如滋阴、清热、祛湿、祛风、养血等等),则应将其列为臣药或佐药。上述药物治疗脱发,除其本身的补益作用外,与其止血功能也密切相关。按照这个思路,配伍时可以寻找另外没有纳入上述使用频次的、而符合辨证施治又兼止血作用的中药,或者在辨证治疗的基础上,另外加上一两味止血药。譬如:血热证脱发,可选用既能清热凉血又有止血功效的药物,如苎麻根、白茅根、槐花等;虚寒证脱发,可加艾叶、阿胶;肺气虚证,可选用白及、仙鹤草;而血瘀证者,则选用三七、血余炭等以活血止血。止血药有凉血止血、收敛止血、化瘀止血、温经止血等不同作用。临证时须根据脱发的原因和具体证候,从整体出发,选用相应的止血药,并选择适当的药物进行配伍,以增强疗效。前人运用上述药物治疗脱发时,多取其“补益气血、滋补肝肾、活血化瘀”功能,治疗思路并没有从“止血止脱”角度出发,忽视了上述药物治疗脱发还有“止血”在起作用,甚至会有不少人认为其止血功效与传统多用活血化瘀治疗原则背道而驰。临床在辨证治疗脱发的基础上,若有意识加大上述兼有止血功效药物的用量,或再配伍一两味止血药,效果会更好,尤其在急性期,短时间内头发大量脱落,急则治其标,且药量相对要大。若只考虑生发而不止脱,则毛发的数量及速度上可能“生不如脱”,故既要助其生发,更要考虑止脱。患者某,男性,42岁,江西瑞昌人,电信局职工,2004年6月23日初诊,近半年来无明显诱因出现大量脱发,曾在九江等地治疗效果不明显。刻下:头发稀疏,头顶部可明显看见头皮,少量头皮屑,稍感腰酸痛不适,纳眠可,大便稍干,舌淡红,苔薄,脉细数。辨证为肝肾亏虚,阴血不足,治以补益肝肾、养血滋阴、摄血固脱为法,予六味地黄合四物汤加减:生地黄20g,山茱萸10g,山药15g,牡丹皮6g,茯苓20g,党参20g,白芍15g,熟地黄20g,当归10g,墨旱莲10g,女贞子10g,制首乌10g。方以六味地黄去泽泻加女贞子、旱莲草滋补肝肾,兼以止脱,四物汤去川芎加党参健脾益气生血,考虑为阴虚患者,无泽泻、川芎适应症,故去之,予21剂,日1剂。7月14日二诊时脱发症状改善不明显,每天脱发数量仍较多,细看头皮处倒是有少许毫毛长出,考虑为补益作用可,但止脱力量不足。遂在原方基础上增白芍30g,墨旱莲20g,女贞子20g,制首乌20g,加仙鹤草20g,补骨脂15g,以加强止血止脱功效。守方月余后头发脱落明显减少,头皮上可见较多毫毛长出,药用至初秋,未见明显脱发,已恢复如常。按:上述病案看似无特别之处,但仔细体会发现调整用量后的药物均有止血作用,有的还具收敛、固涩等特性,这些作用和特性对脱发来说是一种制约其脱离的力量,再加上仙鹤草、补骨脂的止血功效,故疗效较前突出。“止精”收涩固精脱发原因来自很多方面,临床中须注意整体观和辨证施治,并非一见到脱发就加入大量止血药,须辨证求因,审因论治。特别需要指出的是,“止血”治脱发并非是脱发者有真正的出血症状,而是运用象数思维对“发为血之余”的理论拓展,进行多维视角、旁推比类、归纳演绎而提出的观点。随着“止血”治脱发思路的进一步延伸,发现根据“精血同源”理论,“止精”(收涩固精)也能止脱发,临床可配伍收涩固精的药物,如金樱子、沙苑子、芡实、山茱萸、覆盆子等。并且,还可在“敛肺”上找思路,如配伍五味子、乌梅、诃子等收敛肺气的药物,从而增强固脱效果,这与“肺主皮毛”的理论也是很吻合的。可见,无论是“止血”“固精”还是“敛肺”,都是针对毛发的“脱”而言。通过“止”“固”“敛”等措施,积极应对体内气血的脱失状态或趋势,以制约外在毛发(血之余)的脱失速度和数量,使机体重新达到新的平衡状态。综