支气管哮喘-教学课件

第五节支气管哮喘一、概述

概念：支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。

特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽，常于夜间和（或）清晨发作、加重，经治疗或自行缓解。

发病情况：全球约有1.6亿病人。发达国家高于发展中国家。我国患病率：1%~4%。儿童发病率高于成人（3%~5%）城市高于农村。约40%有家族史。二、病因和发病机理（一）病因

1.易感因素：特应性反应、性别等。2.致病因素：过敏源等。3.促成因素：呼吸道感染、营养、空气污染、吸烟等。4.触发因素：过敏源、呼吸道感染、运动、天气变化等。

哮喘发作或加重的4类常见诱因或病因1.接触过敏源2.呼吸道感染3.药物（普奈洛尔）4.精神过分紧张（二）发病机制1.变态反应：速发型哮喘反应或迟发型哮喘反应。2.气道炎症：是哮喘的本质。是所有类型哮喘的共同病理基础；

存在于哮喘的所有时段；是临床症状和气道高反应性的基础

3.气道高反应性：重要因素。4.神经机制：重要环节。病理三、临床表现（一）症状哮喘典型症状：1.发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难；2.发作性的胸闷和咳嗽；3.可在数分钟内发作，经数小时至数天；4.用支气管舒张药或自行缓解。

（二）体征

1.一般体征

2.呼气延长、哮鸣音3.肺过度膨胀体征

4.重症哮喘的体征：

紫绀、心率快、奇脉、胸腹反常运动。

（三）分期1、非急性发作期哮喘病情的评价白天症状夜间症状PEF、FEV1四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁≤预计值60%变异率＞30%三级中度持续每日有症状每日用β2激动剂发作时影响活动＞1次/周＞预计值60%＜预计值80%变异率＞30%二级轻度持续≥1次/周，但＜1次/日＞2次/月≥预计值80%变异率20~30%一级间歇发作＜1次/周间歇发作≤2次/月无症状≥预计值80%PEF正常，变异率＜20%2、哮喘急性发作分度的诊断标准轻中重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位前弓位谈话方式连续成句常有中断单字不能讲话精神状态可有焦虑/尚安静时有焦虑或烦躁常焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常＞30次/分辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾呼吸哮鸣音中度，常见于呼吸末期响亮，弥漫常响亮减弱或无脉率＜100次/分100~120次/分＞120次/分＞120次/分，变慢或不规则奇脉（收缩压下降）无（10mmHg）可有（10~25）常有＞25PaO2（吸空气）正常60~80mmHg＜60mmHgPaCO2SaO2（吸空气）＜40mmHg＞95%≤45mmHg90~95%＞45mmHg≤90%四、实验室及其他检查1、呼吸功能检查FEV1、FEV1/FVC％PEF、PEF日内或昼夜变异率≥20%2、动脉血气分析

轻症：低氧血症，呼吸性碱中毒

重症：二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒3、胸部X线检查4、血液检查：嗜酸性粒细胞增高

5、痰液检查嗜酸性粒细胞、尖棱结晶（Charcort-Leyden结晶体）、粘液栓（Curschmann螺旋体）哮喘珠（laennec珠）。6、特异性变应原的检测：IgE

五、诊断及鉴别诊断1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓4.症状不典型者：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性（FEV1增加15％以上，且FEV1增加绝对值>200ml）；（3）最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率>20％5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。

PEF值的具体评价

正常（绿区）：

PEF为个人最佳值的80~100%，日间变异率＜20%，此为安全区。警告（黄区）：

PEF为个人最佳值的60~80%，日间变异率20~30%，警告病人可能有哮喘发作。

危险（红区）：PEF为个人最佳值的60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊。

心源性哮喘支气管哮喘病史高血压、冠心病、风心病等病史过敏史、家族史年龄中老年人婴幼儿季节不明显多有季节性诱因感染、劳累、输液过多过快接触过敏源、上感、剧烈运动等症状混合性呼吸困难、白色或呼气性呼吸困难、粉红色泡沫痰间歇发作体征水泡音、哮鸣音哮鸣音、过度充气心脏增大、奔马律征，无心脏异常体征影像学以肺门为中心的蝶状或片清晰，透亮度增加状模糊阴影治疗强心、利尿、扩血管支气扩张剂忌用肾上腺素吗啡内源性哮喘外源性哮喘无已知的过敏源有已知的过敏源过敏源皮试阴性过敏源皮试阳性IgE正常或偏低IgE测定多增多多在成年人发病常在童年、青少年发病多持续性发作间歇性发作少有过敏史（7%）多有过敏史家族过敏史少见（20%）家族过敏史多见可常年发作多有明显季节性嗜酸粒细胞正常或稍增嗜酸粒细胞增多六、治疗要点（一）哮喘治疗目标1.控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状；2.使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作；3.肺功能接近正常；

4.吸入β2激动剂用量减至最少，乃至不用；5.活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习；

6.所用药物副作用最小，乃至没有。

（二）药物治疗

药物分为：控制炎症药物

缓解症状药物。控制炎症药物：吸入性皮质激素、系统性皮质激素、色甘酸二钠、尼多酸钠、缓释茶碱、酮替酚、长效β2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂。缓解症状药物：短效β2受体激动剂、系统性皮质激素、抗胆碱药、短效茶碱。1．糖皮质激素：是当前防治哮喘

最有效的一线药物。

分为：吸入剂口服剂静脉用药（1）吸入剂：已成为当前治疗哮喘的首选药物。

常用：二丙酸倍氯米松

丁地去炎松、氟替卡松。

优点：

（1）作用直接迅速。

（2）局部药物浓度高，疗效好。

（3）所用药物剂量小。

（4）避免或减少全身用药可能产生的副作用。

各种吸入剂：各种吸入装置：（2）口服剂：用于吸入糖皮质激素无效或需要短期加强的患者。常用：泼尼松（强的松）泼尼松龙（强的松龙）。

（3）静脉用药：重度至严重哮喘发作时应及早应用。常用：琥珀酸氢化可的松。2．β2受体激动剂：

是控制哮喘急性发作症状的首选药物。分为：吸入剂、口服剂、静脉用药。短效：作用时间为4~6小时。沙丁胺醇特布他林非诺特罗长效：作用时间12~24小时，适用于夜间哮喘。沙美特罗丙卡特罗班布特罗3．茶碱类：

增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎及免疫调节作用。

是目前治疗哮喘的有效药物，长效茶碱可控制夜间哮喘。

4．抗胆碱药：

起舒张支气管作用。吸入异丙托溴胺

与β2受体激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者

5.白三烯受体拮抗剂：

特别适用于运动性哮喘和阿司匹林哮喘；适用于12岁以上的儿童及成人。

扎鲁司特孟鲁司特6.其它药物：色甘酸钠、酮替酚（三）其它治疗

1.消除诱因；

2.促进排痰：祛痰剂、湿化气道、机械排痰；

3.防治感染；

4.机械通气；

5.氧疗；

6.维持水电解质和酸碱平衡。

（四）根据病情轻重选择长期药物治疗方案

阶梯治疗方案

一级：间歇发作长期预防：不须用药快速缓解：吸入β2受体激动剂，按需使用，每周＜3次在运动或暴露在过敏源前吸入β2受体激动剂或色苷酸钠。

二级：轻度持续

长期预防：每日吸入皮质激素200~500mg，或色苷酸钠或茶碱缓释片，如果有夜间症状，增加吸入皮质激素量500~800mg，或加用长效支气管扩张剂。快速缓解：吸入β2受体激动剂每日3~4次。三级：中度持续长期预防：每日吸入皮质激素800~2000mg，每日应用长效支气管扩张剂，尤其对夜间有症状者，或吸入长效β2受体激动剂，或缓释茶碱，或口服长效β2受体激动剂。快速缓解：吸入β2受体激动剂，每日不超过3~4次。四级：重度持续长期预防：每日吸入皮质激素800~2000mg或更多，每日

应用长效支气管扩张剂，长期每日或隔日口服皮质激素。快速缓解：根据症状按需吸入β2受体激动剂。每3~6个月评估病情，决定升降阶治疗。（五）急性发作期的治疗用药原则：必须个体化联合应用最小量，最简单的联合副作用最少达到最佳控制症状（六）缓解期的处理

1.鼓励患者坚持每日定时测量PEF，监视病情变化，记录哮喘日记。

2.注意有无哮喘发作先兆，一旦出现先兆应及时用药，以减轻发作症状。

3.病情缓解后应继续吸入维持量激素至少3~6个月。

4.制定预防措施，包括避免过敏原避免发作，保持长期稳定。

5.特异性免疫治疗。6.中药治疗。七、护理评估1、病史2、身体评估3、实验室及其他检查八、常用护理诊断及措施1、气体交换受损（1）环境与体位（2）饮食指导（3）药物护理β2受体激动剂①按需用药，不宜长期规