血清降钙素原在脓毒症诊断和治疗中的意义

血清降钙素原在脓毒症诊断和治疗中的意义

脓毒症的早期诊断是重症监护病房（icu）面临的难题，尤其是由其诱导的感染休克和多器官功能综合征（mos）引起的创伤性休克。这是重症监护病房（icu）面临的主要原因。因此,对脓毒症及其并发症进行早期诊断和治疗尤其重要。由于危重病人多存在全身炎症反应综合征(Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),感染和非感染因素的临床表现又相互混淆、难以鉴别,而传统的感染指标如体温(T)、白细胞(WBC)计数及分类、血沉(ESR)、C-反应蛋白(CRP)的敏感性和特异性均不高,感染部位病原微生物的培养存在耗时较长、阳性率低的缺点。血清降钙素原(Procalcitonin,PCT)是一个新的具有潜在诊断价值的实验室指标,在细菌感染时,PCT选择性诱导升高,并与疾病的严重程度成正比,而在病毒感染、肿瘤、创伤及手术时,则保持在较低水平。本研究旨在评价PCT对脓毒症的早期诊断价值。1血培养阳性病例的临床感染指征及血清pct、crp的检测1.1一般资料全部病例选自2002年1月~2003年6月我院ICU收治的危重病人,其中男92例、女68例,年龄18~85(平均61±19)岁。原发病:慢性阻塞性肺病并呼吸衰竭35例、急性化脓性胆管炎30例、多发伤30例、颅脑外伤20例、冠心病急性心肌梗死15例、急性坏死性胰腺炎14例、感染性休克8例、有机磷中毒5例、重症肺炎2例、糖尿病并腹腔感染1例。在回顾分析所有病例的临床和生理指标后,根据1992年美国胸科医师学会与危重病医学会(ACCP/SCCM)联席会议有关SIRS和脓毒症的诊断标准,将病人分为4组:对照组20例,无SIRS;SIRS组50例,符合SIRS但没有临床感染指征,且血培养阴性;血培养阴性脓毒症组46例,符合SIRS并具有临床感染指征,且血培养阴性;血培养阳性脓毒症组44例,符合SIRS并具有临床感染指征,且血培养阳性。病人具有临床感染指征需至少具有下列标准中2项:(1)外周血WBC异常(WBC>12000/mm3或<4000/mm3);(2)体温异常(T≥38℃或≤35℃);(3)体内存在化脓性感染灶;(4)胸片提示肺部有感染;(5)临床决定开始使用或已经维持抗生素治疗。1.2技术方法在入院后24h内,对每1例病人测定并记录其最高体温、平均动脉压(MAP)、WBC计数、血小板计数、急性生理与慢性健康(APACHE-Ⅱ)评分,并抽血测定PCT和CRP,送病原微生物培养等。PCT测定采用双抗夹心免疫发光法检测,仪器和试剂由德国B.R.A.H.M.SDiagnostica公司提供,只需20μl血清或血浆,2~3h即可出结果。正常人血清PCT含量极微(<0.1ng/ml),当PCT>0.5ng/ml即表示有急性感染或炎症,尤其是脓毒症时血清PCT浓度将明显升高。CRP采用免疫比浊法测定。1.3统计学处理数据资料以x¯±sx¯±s表示,组间比较采用t检验,对于非配对方差不齐资料,采用非参数法秩和检验(KeuskalWallis),P<0.05为有显著性差异。2结果2.1crp和pct变化见表1、2。由表1可以看出,本组病人中与细菌感染有关的指标是:体温异常、CRP和PCT变化,其它指标尤其是外周血WBC计数异常不能作为脓毒症组和非脓毒症组的鉴别诊断。表2显示:脓毒症组病人中,血培养阳性和血培养阴性两组主要的临床特点大多无差异,而PCT是能够诊断脓毒症病人菌血症的较好指标。2.2血培养阴性错误在入院第1天,4组病人血清PCT浓度明显不同。对照组:0.25±0.32(0.24~1.00)ng/ml;SIRS组:0.30±0.36(0.02~1.20)ng/ml;血培养阴性脓毒症组:17.18±31.87(0.60~125.30)ng/ml;血培养阳性脓毒症组:72.56±115.70(2.00~500.00)ng/ml。四组之间通过非参数法秩和检验(KeuskalWallis),发现对照组和SIRS组之间无显著性差异(P>0.05),对照组和血培养阴性脓毒症组、对照组和血培养阳性脓毒症组之间均存在显著性差异(P<0.0001),而血培养阴性脓毒症组和血培养阳性脓毒症组之间也存在显著性差异(P<0.05)。脓毒症组较非脓毒症组血清有高浓度的PCT(P<0.01)。2.3细胞灵敏度和特异性检测按照SIRS和脓毒症的定义(ACCP/SCCM),血清PCT>2.0ng/ml即可诊断脓毒症,其灵敏度和特异性分别为83.3%和100%。在脓毒症组病人中PCT>10.0ng/ml即可诊断菌血症,其灵敏度和特异性分别为88.9%和85.6%。3炎症反应检测pctPCT是1992年发现的人类降钙素(Calcitonin,CT)的前肽,是由肺和小肠的神经内分泌细胞分泌的含116个氨基酸的蛋白质,分子量13kD,由N末端-降钙素-C末端三部分组成,其结构稳定,不会降解为CT,不受体内激素水平的影响,体内半衰期为25~30h。在健康人血清中水平极低,几乎不能被检测到,但当存在细菌感染时,PCT水平即明显升高,此时PCT>0.5ng/ml。但是在感染情况下,PCT的确切来源和病理生理作用目前还不是很清楚。国外学者研究发现,细菌内毒素(LPS)是诱导PCT产生的主要原因。给健康志愿者静脉注射小剂量LPS也可诱导PCT生成,LPS注射后2h血清中即可检测到PCT,6~8h?PCT浓度快速升高,12~48h达到高峰,2~3d后恢复正常。因此,在脓毒症时PCT浓度将是明显增高的。PCT是一个新的早期诊断脓毒症的实验室指标。Cheval等对22例脓毒症病人进行血培养后,将其分为菌血症组和非菌血症组,通过非参数法比较两组病人血清PCT浓度,结果显示:菌血症组血清PCT浓度高达232±249ng/ml,而非菌血症组仅为15±18ng/ml,两组相比较P<0.001,PCT至少≥10.0ng/ml即可诊断菌血症,灵敏度和特异性分别为83.3%和77.8%。本组研究提示,在危重病人患有脓毒症的早期诊断方面,PCT是一个具有高度特异性和敏感性的实验室指标。具体来说,血清PCT浓度>2.0ng/ml提示脓毒症,在脓毒症病人中血清PCT浓度>10ng/ml提示菌血症。这与国外报道基本一致。PCT是诊断脓毒症的一个既客观又准确的新指标。PCT对ICU内各种危重病人并发细菌感染时的准确性已经被国外文献证实,且血清PCT浓度与细菌感染的严重程度成正比,特别是感染性休克病人,PCT可高达500ng/ml以上。PCT浓度的升高是炎症反应增强的信号,手术清除炎症病灶或经过抗生素有效治疗后,PCT浓度都会显著下降。在新生儿ICU内PCT可以作为一项具有高度敏感性和特异性的早期院内感染的诊断指标,且在儿童血清PCT>15ng/ml时,即可以鉴别细菌性脑炎和病毒性脑炎。PCT不仅能够用于细菌感染和非细菌感染的鉴别诊断,而且可以作为危重病