脾破裂合并骨骼骨折一例的救治与护理

脾破裂合并骨骼骨折一例的救治与护理

脾破裂占40%-50%。合并有血吸虫、淋巴瘤、疟疾等慢性病理改变的脾更易破裂，按脾破裂的部位和程度不同，其病理类型可分为中央型破裂、被膜下破裂、真性破裂。前两种情况因被膜完整，出血量受到限制，形成的血肿可被吸收，但较大的、尤其是被膜下血肿在某些轻微外力的作用下，可突然转为真性破裂，发生腹腔内大出血。病人在短时间内即可发生失血性休克甚至危及生命。我科于11年9月收治脾破裂合并胸骨、肋骨、骨盆骨折病人1例，经过全力、精心的救治与护理，病人恢复良好，效果满意。现报道如下：1术后处理及护理患者，女，56岁。主因车祸致短暂昏迷5分钟伴胸部及骨盆部疼痛30分钟于2011年9月7日急诊入院，救护车将病人送至急诊室后查体温37度，脉搏98次/分，呼吸25次/分，血压50/40mmHg，积极抢救休克，急查血系列白细胞12.8×109/L，血红蛋白103Lg/L，红细胞压积33.8L，面部肿胀明显，可见泛瘀血斑，头额部可见4厘米血肿，胸部有6×10厘米瘀血斑，髋关节活动受限，并有明显压痛，经抢救治疗血压为90/60mmHg，头颅CT查无明显异常，胸部CT可见肺挫伤及胸腔积液、左肋骨骨折、胸骨骨折，骨盆CT可见骶骨胛骨折，双耻骨支下骨折。收住骨科治疗，给予一级护理，心电监测，并给予输血，用胸带固定胸部。经系列治疗后血压升为102/70mmHg。9月8日行胸腹部MR检查提示脾挫裂伤，胸腔积液较前增多，经普外科会诊建议继续保守治疗。之后的五天生命体征平稳。于9月14日下午4时开塞露保留灌肠后1小时突然出现面色苍白，大汗淋漓，上腹部憋胀不适，查呼吸28次/分，脉搏106次/分，血压59/34mmHg，血糖7.7mmol/L，立即给予静点706代血浆，同时请普外会诊行腹部穿刺可抽得不凝血，进一步输血后血压为96/64mmHg，考虑是脾破裂大出血引起的。积极术前准备后在手术室行剖腹探查证实脾破裂行脾切除术。术后给予特级护理，禁饮食，吸氧，胃管、引流管护理，上腹带，尿管护理，并给予输注浓红、冰冻血浆、抗炎、维生素、保护心脏肾脏功能、纠正电解质紊乱药物，雾化吸入、口腔护理、防褥疮护理，指导并协助患者在可耐受范围内活动四肢以预防深静脉血栓形成。术后生命体征平稳，精神逐渐好转，第四天排气。经CT检查后胸水仍较多，给予胸腔穿刺抽出血性液约1000毫升（分上下午两次），血氧饱和度为96%，继续治疗护理，第21d病人痊愈出院。2术后护理2.1及时监测标本患者返回病房后，我们及时向主管大夫及麻醉师了解患者术中情况，观察意识变化，术后持续心电监护，每15-30分钟监测血压、脉搏、呼吸、氧饱和度并详细记录，准确记录24小时出入量并观察尿液颜色，性质，正确采集各种标本，定期监测电解质及肝肾功能情况，加强保暖，加强巡视。由于患者出血量多，因此注意观察患者的皮肤粘膜色泽，有无恶心、脉搏细数、出冷汗等再出血现象。2.2术后处理常规的护理，保持心脏功能由于该患者左侧肋骨、胸骨骨折并有胸腔积液，严重影响了呼吸功能，呼吸浅促，心率较快，血氧饱各度为91%--95%之间。在术后6小时血压平稳后即改为半卧位，有利于伤口的引流，也利于呼吸的改善。术后早期禁食，靠静脉给药保证每日营养所需，所以既要保证每日生理需要量，又必须严密监测心脏功能，从避免发生心力衰竭入手，补液不能太快，要按照先快后慢，先晶后胶，先盐后糖，液体交替的原则。术后24小时运用止痛泵，并将床尾摇起，在大腿下垫一枕头。体位舒适，镇痛效果理想，有效减轻了心脏负荷，也提高了病人的舒适度。左侧胸膜腔中心静脉导管穿刺抽液，首次抽出720毫升血性液后夹闭导管3小时，再行抽液280毫升。同时雾化吸入沐舒坦，每日3—4次，每日勤叩背，鼓励患者做深呼吸，指导有效咳嗽、排痰方法：嘱患者家属轻轻叩拍背部或由护士协助叩背，然后深吸一口气，屏气1--2S，用力咳嗽，痰即容易咳出。咳嗽训练时间不易过长，应在患者晨起、晚睡前进行。持续低流量吸氧2L/分，使肢端血氧饱和度>95%，增强肺的储备能力，防止心绞痛的发生。2.3术后局部活动下肢深静脉血栓形成（DVT）原因是手术、创伤、麻醉导致周围静脉扩张，下肢肌肉完全麻痹，失去收缩功能，使静脉回流缓慢。同时，麻醉使静脉壁平滑肌松弛，内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，也是手术后易发生深静脉栓塞的重要原因之一。手术过程中长时间的肢体制动，由于脾破裂出血血容量减少，术后骨盆骨折卧床时间过久，肋骨骨折疼痛使病人活动度减少，均可导致血流缓慢及血液瘀积，诱发血栓形成。手术中损伤组织血管，手术创伤的修复使凝血功能增强，凝血功能过度增强易致血栓形成。术后要早期进行主、被动活动，主动活动双上肢，握拳、屈肘动作，双足主动活动被屈运动、外翻运动、环转运动，以病人不感到疲乏为宜。主动活动与被动活动交替进行。我们指导并协助家属按摩双下肢，包括足部、小腿肌群、膝关节、大腿肌群。被动挤压小腿肌群，加速下肢静脉的血流速度，并且定期查血常规，观察双下肢是否肿胀，病人有无突然呼吸困难、口唇发绀等异常情况。2.4引流物的预防术后要仔细观察伤口有无渗血情况，妥善固定引流管，防止引流管扭曲打折，保持引流通畅，注意观察引流物的性质和量。每日挤压引流管防止血块堵塞，每日消毒引流管口并更换引流袋，准确记录引流液的量。腹腔引流液的颜色由最初的血性液、量多逐渐转为淡血水样、量少。并在术后72小时拔除。切口愈合良好。2.5．让家属帮助他们缓解生活上的困难，让他们学会坚强和满足自己的生活需要患者由于脾破裂保守治疗失败后又行脾切除术，在遭受一连串的打击后心情低落、恐惧，害怕又发生什么不测，我们每日鼓励她要有战胜困难的信心，同时让家属尽可能宽慰她，做好生活上的照顾，从网上下载她喜欢的音乐以愉悦她的心情，鼓励她有什么想法和不舒服说给护士或者家属以便及时解决，通过和她聊天、讲笑话、排遣她的苦闷。通过几天的努力，随着病情的好转，病人的脸上终于绽放了笑容。2.6温肥皂水约束病人骨盆骨折、肋骨、胸骨骨折，卧床时间长，活动量少，易致便秘。术后早期即指导家属顺时针按摩下腹部，以促进肠蠕动，由于手术后伤口疼痛，力度不能太大，所以该方法效果不理想，术后四天仍未排便，自诉腹胀，给予温肥皂水600毫升灌肠后排出大量黄色便，腹胀减轻。灌肠时动作要轻柔，插入深度7—10厘米。该病人不能采取侧卧位，只能半坐卧位灌肠，可以把成人尿垫垫好，上面再铺几层卫生纸，以防粪便污染床单增加病人痛苦。2.7皮肤损伤的预防患者车祸已致皮肤多处软组织伤，又有多处骨折，活动受限，长期卧床，为防止皮肤压红，我们每2小时协助家属按摩受压处皮肤，具体方法为大鱼际肌放在皮肤受压处按摩，并鼓励病人在床上适量活动，以减轻皮肤受压部位的压力，皮肤擦伤处每日用络合碘消毒。住院期间该患者未出现褥疮。3术后观察及护理由于该病人病情复杂，损伤部位