胸腔积液诊断与鉴别诊断

胸腔积液诊断与鉴别诊断首都医科大学附属北京同仁医院孙永昌是是是其他科的大夫在临床上经常会碰到的我们在临床工作中遇实上到以一课我经一个。讲病一患者，4岁，因为“咳嗽，间断发热个月”收间重当时没有发烧入院前1天在外院就诊的时候测提问37以后体温都波动在3—3度，偶有夜间出汗。在外院就用了头孢曲松、甲硝唑等抗感染治疗无效。入院查体，体温37，脉搏1呼吸2，血压120/65病人发育正常，营养，肺音右积。片做别做次给讲一胸，没重有指。这个是月1号，这个是月3号，这两次的胸腔积液化验，大家可以看有外观、、RIV细胞总数、比细胞，还有多核、单核的比例，这是蛋白、乳酸脱氢、AAC还有找瘤细胞、找结核菌。大家看一看这个两次的胸腔积液化验的什哪到？从这个，首先看比重的话，这两次都是大于1.符合渗出液。RIVA是性的出一腔大概有几百个或者上千个的白细胞。这个病人第一次胸穿的时候，大家看到白细胞非常的高4.8万，第二次是5，两次差别非常大。另外我们注意到，第一次胸腔积液化验的时候，有一次是单核为主是8第二次是多核稍微多一点那两次的蛋白一个是2一个38LDH升没的A明显的升高找瘤细胞和结核菌都是阴性的，第次查的C不高。，主的A高，是不是结核？大家看到这个胸腔积液就容易想到是结核，但是一般来讲，结核这个白细胞很少会到4这么高。告诉大家，个。上高核为瘤候A可以明显的升高。所以这个病例我们可以看到两次比较以有方的要重就给些。腔，。首先他是个青年男性起病急发烧然后抽出一个胸腔积液来是一个多核细胞为主的LDH一旁这细菌细这核。化液，结个另外告诉大家，单核，就是结核的时候L少超过10，而且结核性胸膜炎葡萄糖虽然降低，但是只有轻微的降低，如果胸水的葡萄糖低于一个mm，在结核是很少，几乎是见到所个积的个炎通液。几腔床的些验标们了家易临床我析液指是肺积核常很断敏最要液。调调吸的病人胸腔积液的诊断情况就是以胸腔积液待查收住院的病例一共是6我们从这个数上以到，对的不看是查目无论从比重蛋白L讲这些常规的化验项目实际上并没有达到百分之百病人都做了。另外你像胸膜活检，当时的检查比例只有11时候胸腔镜就做的很少了，只有4.3%即使像A结核培养，这样的检查也都不是太满意。出院的时候没有明确诊断的病例达到22个数据大家觉得是不是高了一点，实际上在国际上发表的数据里边，胸腔积液待查的病例出院时未明确诊断的大概都在2右。可见，胸腔积液的诊断还是比较困难的。一发液因从制量况双二种机制是毛细血管通透性增加下腹腔肝胆也激积是胶型非第流常对引制是胸流二才毛就到一内会。步程是Lig两步法，这个Li知道了是美国的一个专家专门研究胸膜炎和胸腔积液。样影积在超引导下做这个胸腔穿刺抽出来胸腔积液，以是Li法。第一步，就分析这个胸腔积液是渗们心因就对，展绍。，，细胞。另外找这个蛋白，LHpH、革兰染色、培养和药皿，就是细菌的培养和药皿，，床全积后做规白L必须要做的。另外如果你怀疑有肿瘤，找肿瘤细胞结菌是定很积乳的甘抽出来一个胸腔积液是像静脉血一样。来黄也就人出病。，是是相果确诊断就进行胸部增强C的检查下一步就考虑两个检查一个可以在这个C或者超的。胸液这就这下一步们，。可比胸不。这腔积液，做胸腔镜实际上是不能明确诊断的，我们要靠这个通气灌注显象或者是做CT看衰个床表是胸还不能明确诊断的病例一的现得诊明病大概在文献报道，大概有1%这在繁儿是这个当成胸膜，大家可以看到这层胸膜都有强化，这一条，这儿也有，这是层胸膜的。这种征象其实是恶性肿瘤，所以在一些病例呀，有必要的时候应该做胸部的增强CT不诊到一家有这较滑家什最该。膈示积，过超、CT检查就会容易发现。所以看胸片的时候要注意这个这些特殊的这些，仅。大的出南内对实先下条双度液，讲外液诊物可以引起胸腔积液你像比较常见的在全球报道1以上的这种引起胸腔积液的这个药胸，平酰。关于胸穿指南里强调要用50细针头注射器抽液液体应放置在无菌的小瓶和养要菌养高培阳时的一意、LHpH观个的没这很病人的血清蛋白正常，胸液蛋白低于2.5，g就是或25者大于35般就可以明确了。那就是低于25们诊断漏出液，大于35断渗出液，但是如果介于它，们用Li，这个Li么样的？我们看一下。液，大家千万不要，少个于5就说明胸膜是有个急性的病变。如果肺内有阴影的话，最可能的诊断是肺炎旁积液，肺没性炎几抽液性细为的断就是结核和肿瘤，但是我们要记住，要高达1结核性胸腔积液是以中性粒细胞为主的，可起胞腔。胞，般况你较酸也强发酸多示病高胸腔积液化验的时候，在这些白细胞总数中，嗜酸细胞超过1那我们称之为嗜酸粒细胞性良旁积液、结核、药物、失眠，还有一种血管炎疾病，大家知道就是Churg-ss有梗死气体或酸在这强调，们个的胸这就示说气使所胞个的的床问。这腔的pH，一般这个指南里强调，所有的非化脓性的积液都应该监在胸里果低于7是胸导管引流的指证。的测量啊，一般这个指南也强调，你要测量胸腔积液的p值，应该像做血气分析那样，通过一个注射器出是pH试纸或者把这个胸腔积液放在瓶子送科来测pH。那样做的话，实际上实际上这个pH就不准了。做意的到种pH量帮是面个的于3.3m于3.3m脓胸、类风湿、狼疮、结核、恶性肿瘤、食道破裂。如果葡萄糖特别低，甚至低于2m于1m种特别低的胸腔积液，才，像的几mmol至是。那类风湿也可以导致这个葡萄糖这个明显的降低。如果葡萄糖水平大于1m类风湿的可能性很小。所以这个值它是对鉴别诊断的还较另如有裂下粉确。糜的你水去样以胸因这中更们量去陈腔来这假糜。怎固假性乳糜胸的甘油三酯水平是低于0.56mmol于50mg个老的单位是啊。乳糜胸是大于1.24mmol是在假性乳糜胸是升高的，大于5.18mmol胸是降低的，低于5.18mmol醇结晶，假性乳糜胸就有，乳糜胸就没有。另外这个乳糜微粒假性乳就这诊这酯固明。后边给大家刚才又提到了这个在胸腔积液的诊断流程过程当中，最后大概有1右，甚至高达2病人，即使经过了住院检查也没有明确诊断。对于这种持续病因不明的胸腔少的不诊。要虑两特以愈有期不明诊断的了，渗和鉴当的Li。这张幻灯片我稍微给大家强调一下，我在液是胞和Riv当然这些常规检查的指标很重要，但是它的准确性并不是很高。尤其是细胞数，细胞数我们强调渗出液细胞数大于5漏出液小于1在临床很多情况下并不是这地议定和LHLig谓Li就是蛋白定量就是指蛋白定量大于3就是g/者30g/L刚才提到的漏出液是低于3它的比值就是胸液跟血清的比值大于0小于05LDH是大于2渗出液，低于2漏出液，但是不一定。有些渗出液L以小于2在情就虑下L比值，就是胸液跟胸清的比值，如果比值大于0.6提示是渗出液，小于0示漏出液。所以大家通过这个Li，有助于明确是渗出出个作要血里和LH才一的。到家个人的L到21，甚至他的这个血清的比值或者0右，这种情况下很难在个L蛋白也没有绝对的，它的敏感性和特异性都并不是百分之百，我们可以看比重不过一个比重大于1.的敏感性7特异性8那就是说有1右的比重大于1.漏出液它不一定都是渗出液对吧？同样蛋白也是这样的，敏感性9，特异性85L敏感性低一点72但是它的特异性，。果的L2位以上，基本上都是渗出液了，这同。谈断比状包炎，还有尿胸，这种情况下就是尿毒症的病人有时候会碰到，还有Me综合征，就是瘤这。也见肺少见的原因、他见碰像个管平肌瘤就是LAM物，刚才我给大家已经提到了那这个表里面，哪些药物可以引起胸积液这我提像比见边肺死些我高一这原因要。是考是Fis学里边提到的渗出液的病因。这里刚表差性的部塞管、乳糜胸、尿毒症Dres这个就是这个指的这个心肌梗死后的综合征结节病、物是这。强才液的，胸腔积液的常规检查，还有一些生化检查，包括p值。大家说我没查到这些值，我们床么来？别液它的高低分别？像LLDH高大于2们诊断是渗出液，但是LDH显的升高，对诊断实际上有很重要的参考价值。你像ADA高，那支架结吗好取胸腔积液可以看到是个红色的，就是血性的胸腔积液。每立方毫米如果大于1万的话，主的个况性，肺候以是个性液想是证了CTPA确诊断了这种情况，实际上我觉得要想到红细胞明显的升高，这个它的意义大于1万，接着这个数。白细胞，白细胞大于万提示化脓性的感染，如果其中中性粒细胞超过5话，我们提示为急性胸膜炎，像细菌感染，结核胸膜炎的早期都可以出现这种情况。葡萄糖低于6，刚才我已经提到了，像肺炎、结核、肿瘤或者是类风湿，其中肺炎和类风湿引起的胸腔积液葡萄糖可以明显的降低，甚至低到1mm下。那LDH于10两种情况，最常见的是肺炎积液，就是肺炎旁积液和脓胸，恶性肿瘤在少数的情况下LD也可以明显的升高一般的其他的疾病引起的渗出液LDH少会大于1000才我提到了，我们就不讲了，就提一下这个ADA那AD大于45、血胸淋巴瘤大家在临床上可以注意一下有时候我们遇到一个病人一查A高但是你临床又没有结核的证据，又不像是结核，在这种情况下我们就可能会单纯地根据这个ADA以，效要。除了A除了结核以外，那类风湿、脓胸、血胸、淋巴瘤都可以出现ADA显的升高。所以ADA诊断意义还是挺大的，但是它并不是结核，唯一的一个这个特异性的指标。我有，就理，们检旁椅就不的诊。活胸的二检阳性率非常的高，9上的病例我们都可以确诊。内科胸腔镜广泛使用以后，外科胸腔镜胸膜活检现在已经很少应用不。大外家熟悉了腔病在最的时用以常费，胸足。内科胸腔镜确诊的病例，后边给大家提几个例子。你像这个病人是发烧、胸痛个月，她是个青年女性。我们可以看一下她的胸腔积液，比重是1.是符合一个渗出液，细胞总数是8300以看一下它的分类，8300细胞是8分类是单核7那这种情况，巴胞主？另外需要除外的是肿瘤，还有风湿免疫病。看看生化，生化的LDH白4.20两个指标都符合渗出液，那当LD没有明显的升高，没有超过1000才提到了，超过1000会提示是肿瘤或者是肺炎。另外看看它的AD，A43大于4，这种情况我们刚才也病、菌阴的阴很诊菌肿也候以是是进行可多可抗以一明床我作。问的胸腔积液没有完全吸收这所以诊断明确以后就坚决地抗痨治疗，每周抽液次，同时给予20mg松治疗周，这腔渐以查超，胸腔积液就越来越少了。所以这个病例可以说，开话果会。例是了1内科胸腔镜诊断胸腔积液的病因我们可以看到在这1当中结核占了1恶性肿瘤占了47膜间皮瘤占6.9%节病非常少见，很大一般病人大家看到2非特的非的个的病理学的表现，啊，病理学的依据。这部分病例，2的病例是非常有挑战性的，也是我们临床的难题。大家看一下这个表，在诊断为2，诊断为非特异性炎症的这些病