医疗质量管理系统方案设计及要求措施

合用文案合用文案10/11医疗质量治理方案及措施第一章 总则第一条医院整体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯彻我院“患者第一、质量第一”的效劳要旨，经过科学的质量治理，提高医院的效劳质量，推行优异全程效劳；成立正常、慎重的工作序次，保证医疗质量、医疗安全及后勤供给，削减效劳弊端，削减医疗瓜葛，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险力气，促进医院医疗技术水平、治理水平不断提高。其次条医院整体质量目标：渐渐推行全面质量治理，成立任务明确职责权限相互限制，协调与促进的质量保证系统，使医院的医疗质量治理工作到达法制化、标准化，设施标准化，努力提高工作质量及效率。经过全面质量治理，使我院医疗质量到达国家二级甲等医院水平，医院整体水平到达市内先进水平。第三条医院的质量治理就是医院各方面工作和各科室质量治理工作的综合反响，医院六要素〔人、财、物、设施、任务、信息〕发挥作用的集中表现，也是医院治理的有机组成局部。第四条医院以医疗工作为中心，医院质量治理的核心是医疗质量治理，提高医疗质量是管好科室的动身点和归宿。量治理教育，人人均参与质量治理，以优异质量为人民效劳。其次章 治理监控网络、反响体系及工作任务第六条 成立院科两级质量治理组织网络，医院成立医疗质量治理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科室主任组成；负责拟定，更正全院的医疗护理、医技、药剂质量治理目标及质量核查标准，拟定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程、流程，对医疗、护理、授课、科研、病案的质量推行全面治理；负责拟定与更正医疗事故防范与办理方案，负责拟定、更正质量治理奖惩治法，落实奖惩制度。各科室成立质控治理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻履行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量全面治理。各科室要成立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质量指标做好登记、收集、统计，如期解析谈论、核查上报。第七条 健全三级质量督查核查系统，医疗质量治理委员会下成立医院医疗质量检查小组，如期进展医疗质量全面督查、核查工作；医务科、护理部等职能科室如期下科室进展督查、核查工作，治理本部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、核查。形成医疗质量治理委员会、职能部门、科室医疗质量把握小组三级质量督查、核查系统。第八条核查内容：一、医院医疗质量检查小组要如期或不如期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传生病报告等质量状况进展交织检查、核查、谈论，提出改进建议及措施。二、各职能部门如期下科室进展质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理老例的履行状况，上级医师查房指导力气，住院医师“三基”力气和“三严”作风；负责督查本部门治理范围内的工作完成状况及存在问题，并进展通知、提出合理化建议；招待患者来访或对医疗质量、医疗效劳的弊端、过失与瓜葛投诉进展检查、办理。三、分管院长组织职能部门和相关科室负责人，进展节假日前检查，突击性检查及夜查房，催促检查高风险时段、工程等质量治理工作。四、各科室医疗质控小组每个月检查本科室各级各种人员诊疗技术操作老例的履行状况，对医疗技术问题进展解析、改进、提高；依照第五章的质量标准睁开常常性质量检查，解析本科室的质量治理问题，将上述工作状况上报各职能部门。第九条 成立质量治理收效谈论及双向反响体系：一、科室医疗质控小组每个月自查自评，认真解析谈论，确定医疗质量应改进的事项及重点，拟定改进措施，每个月将业务工作月报表和科室当月的质控工作总结上报相关职能科室。二、各职能部门及院部医疗质量检查小组如期向临床、医技等科室下发医疗质量治理谈论表，如期或不如期组织各科室进展交织谈论检查，将检查核查结果、准时向临床、医技等科室质控小组反响；各科室质控小组依照整改建议拟定整改措施追踪整改收效，并返报相关职能部门；各职能部门汇总解析，在临床、医技等科室主任联席会上及质量治理例会通知。三、医疗质量治理委员会每1-2个月召开一次质量治理例会，争论、解析、办理质控检查中觉察的相关问题，谈论质量治理措施、收效的合理性，沟通质量治理阅历，拟定下一步全院性的整改打算及措施；以会议纪要形式向全院宣告质量治理的成绩、医疗质量的动向、表彰好人好事、反响存在问题的整改措施，以便沟通阅历，拥堵漏洞，推动医疗质量治理工作。第三章成立、健全规章制度第十条医院不断成立、健全各项规章制度，各部门、各科室认真履行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各种人员岗位职责，严格履行各种诊疗护理技术操作规程老例。各级医疗质控小组均有责任对科室进展各项规章制度的履行状况的检查催促。各临床、医技科室应成立各种相关记录本备查〔如病例谈论记录本、交接班记录本等〕，对于制度履行不合格的科室，每项扣除科室当月1%的奖金。第十一条重点对以下核心制度的执行进展督查检查：⑴首诊责任制⑵三级医师负责制及查房制度⑶危重、疑难、死亡病例谈论制度⑷会诊制度⑸紧迫重症患者抢救制度⑹手术分级制度⑺术前谈论及手术审批制度⑻分级护理制度⑼查对制度⑽病历书写根本标准及治理制度⑾交接班制度⑿临床用血审察制度⒀医疗质量评估制度⒁合理用药督查制度⒂医生出门会诊制度⒃医疗信息公示制度⒄传生病登记报告制度⒅业务学习制度⒆医嘱制度⒇医疗过失、事故登记报告制度等。第四章加强法律、质量意识，加强“三基”“三严”训练第十二条推行执业资格准入制度，严格依照《执业医师法》规定的范围执业。第十三条医疗质量治理委员会每年对医务人员进展相关医疗质量教育、培训，每年必定讲大课最少一次。医护人员必定认真参与并签到，无故不参与学习者每例扣发当月奖金 10元。并纳入专业技术人员核查内容。第十四条对分派来的医务人员推行岗前教育，学习医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理标准、老例及医疗质量治理等内容，经考试合格前方可上岗，对不合格者不赏赐上岗；对住院医师进展严格的标准化培训；对高年资的住院医师、主治医师依照专业进展的需要选送进修培育；对高级专业技术人员每年派出参与国内学术沟通会及短期学习班1次，更学问，追踪国内外的进展、动向，加强各级各种医务人员的连续医学教育。第十五条各科室医疗质控小组应不如期组织本科的医务人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院相关规定。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进展个别加强教育。第十六条医疗质量治理委员会如期对各种医务人员进展“三基”、“三严”加强培训，到达人人参与，人人过关。把“三基”、“查为重点，每年对45岁以下的医务人员进展一次“三基”考试，考试成绩记录于个人的业务技术档案；医护人员应人人把握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊抢救设施、设施的使用方法。第十七条院部所组织的院内业务学习各医务人员不得无故缺习，对无故缺席者扣除当月奖金10元。第十八条 成立、健全医务人员医疗技术档案。第五章质量标准第十九条 根底质量：一、推行执业资格准入制度，严格依照《执业医师法》规定的范围执业。二、对进入医院的医务人员进展岗前教育，教育内容为医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理标准、老例及医疗质量治理等。三、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及诊疗护理标准、老例的人员进展个别加强教育，对情节严峻的人员推行下岗教育直至合格为止。四、各科室医疗质控小组应如期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院相关规定。五、不如期进展全员质量治理教育，并纳入专业技术人员考试内容。六、医疗质量治理委员会如期对各种医务人员进展“三基”、“三严”加强培训，到达人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量治理的始终。七、成立医务人员医疗技术弊端档案。其次十条环节质量：在临床整个医疗业务活动中认真履行医疗卫生法律法规、医院各项规章制度、诊疗技术操作老例、护理操作老例、病历治理制度、病历书写标准。各临床科室、医技科室、门诊科室每个月应进展环节医疗质量自控10日前将上个月的质控总结上报医务股。其次十一条 终末质量：一、根底指标：法定传生病报告率 100%；重要医疗过失行为和医疗事故报告率100%；临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特别检查、特别治疗履行患者见告率100%；抢救物品圆满率100%；甲级病案率〔无丙级病案〕≥90%；完成政府指令性任务比率100%；二、诊疗质量标准：入出院诊疗吻合率≥ 95%；手术前后诊疗符合率≥90%；临床主要诊疗与病理诊疗吻合率≥90%；住院三日确诊率95%；尸检率≥10%；三、治疗质量指标：急危重症病人抢救成功率≥80%；无菌手术切口甲级愈合率≥97%；无菌手术切口胃染率≤0.5%；麻醉死亡率≤0.02%；睁开成份输血比率≥90%；全血和成分输血适应症合格率≥90%；孕产妇死亡率<40/10万；再生儿死亡率<20‰；单病种病死率低于卫生部病种质量把握指标标准；单病种术后十天死亡率低于卫生部病种质量把握指标标准；单病种治愈好转率到达卫生部病种质量把握指标标准等。四、工作效率指标；年门〔急〕诊患者中外埠患者比率≥8%；年出院患者中外埠患者比率≥15%；副主任医师以上人员出一般门诊每周二次以上；本院医师出门诊人数应占门诊医师总数的80%以上；院内急会诊到位时间≤10分钟；急诊留观时间≤72小时；大型设施检查工程自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时；检验、心电图、影像老例检验检查工程自检查开头到出具结果时间≤30分钟；一般病人超声自检查开头到出具检查结果时间≤30分钟；平均住院日≤12天；择期手术患者术前平均住院日≤3天；病床使用率≥90%〔80-90%〕；病床周转次数≥20次；患者、医师与护理人员对检验部门效劳满足度≥90%；患者、医师与护理人员对医学影像部门效劳满足度≥90%；患者、医师与护理人员对药学部门效劳满足度≥90%；社会对医疗效劳满足度≥90%。五、医技工作质量指标：临床化学室间质评全年平均及格〔 VIS〔改进偏离指数DI≤2〕；免疫室间质评全年平均成绩居全国平均水平以上；细菌室间质评全年推断正确率≥80%；CT检查阳性率≥70%；大型X光机检查阳性率≥70%；X光机摄片甲片率≥50%；B超机检查阳性率≥70%。六、药剂工作质量指标：药品收入占总收入比率≤45%；配方出门过失率﹤1/10000；饮片标量误差﹤5%；严格履行特别药品、贵重药品的治理制度、交接班、日清月结制度；药品供给满足临床需要，根本用药供给率﹥90%，中药院内配方率﹥95%；严禁使用过期无效、霉烂变质药品；品名不清的药品不得发出；严格履行处方分派制度，严格查收买进药品，质量合格方可入库，有查收记录及其他依照可查，库存药品圆满率达100%〔饮片90%〕，年报损金额﹤0.5%〔饮片﹤1%〕。第六章违规责任其次十二条为保证医院各项工作制度的贯彻落实，对违反医院各项工作制度与工作人员职责、诊疗技术操作老例，护理老例等现象，院部将按相关的法律、法规、部门规章、《东莞市卫生系统勤政、廉医三十项规定》及医院相关规章制度办理。一、窗口部门〔药房、急、门诊科等〕对病人询问不加理睬，态度冷漠，情节恶劣者，被患者有效投诉者，扣发当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月治理奖。二、在效劳过程中，对病人或家属说有损人格的语言，或使用“忌语”、粗语伤人被投诉者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月治理奖。三、任何工作人员上班时间隔开工作岗位必定在黑板上写下详尽行踪，并见告相关人员。如因擅自离岗被投诉或被检查觉察者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月治理奖。四、上班时间做与业务没关的事情，引起病人投诉者。扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月治理奖。五、与病人发生争吵或打架者，扣当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月治理奖。六、除紧迫重症患者或特别状况外，诊病或各项检查原则上按序次进展，如因任凭安排熟人插队，造成病人不满而引起投诉者，扣当事人一个月奖金。七、为保证门诊的正常序次，要求医务人员按规定准时开诊，如因无故缺席、迟到、早退引致病人投诉者，扣发当事人一个月奖金，扣科室负责人一个月治理奖；医生如因故不能够准时出门诊，可向科主任提出，由科主任安排人员代替，原则上不能够停诊。八、错、漏填写各种申请引致无法回收报告单、扔掉病人各种治疗单或送检标本者，当事人除补偿检验、检查等花销外，另扣发当事人一个月奖金；医技部门发出的检查报告单如临床科室已签收，并于签收后扔掉，扣主管医师奖金5元份。九、不履行首诊负责制，推诿病人有投诉但未造成不良结果者，扣当事人一个月奖金；造成一般不良结果者，扣当事人二个月奖金，直接收理部门负责人一个月治理奖；造成严峻不良结果者，扣当事人三个月奖金，直接收理部门负责人二个月治理奖；造成医疗事故者，按《医疗事故办理条例》相关规定办理。十、对首诊危重患者，未能收集陪送人员任何资料，让患者、死伤者的陪送人逃逸，扣医护当事人员各一个月奖金。如医护人员捏造虚假陪送人员资料者，各扣三个月奖金。其次十三条同一个人一年内两次被有效投诉者，除按上述规定办理外，加扣当事人三个月奖金。如被有效办理三次者，聘用人员给予解聘，其他人员年关核查视为不合格，并提交院部赏赐待岗、低聘、辞退等办理。其次十四条但凡医疗事故或医疗瓜葛涉及经济补偿，以及对工作渎职而造成医院经济损失者，个人应肩负经济责任，按医院《医疗事故、医疗过失办理规定》办理。其次十五条凡已招标购进的药品不使用，却要病人外购，觉察一例扣当事人一个月奖金，科室负责人扣一个月治理奖；凡申请购进本院的药品，因较长时间不使用以致积压、要限时将积压药品用完，如