孕前和孕前保健指南解读

《孕前和孕期保健指南》2021/3/29星期一1孕前和孕期保健目标：

保障母婴安全，提高出生人口素质降低孕产妇死亡降低出生缺陷

2021/3/29星期一2指南的依据：1）美国、英国、加拿大和WHO最新发布的孕前和孕期保健指南以及循证医学证据2）《中华人民共和国母婴保健法》《国家免费孕前优生健康检查工作技术服务规范（试行）》3）《孕前保健服务工作工作规范（试行）》4）《产前诊断技术管理办法》5）《我国城市围产保健管理办法》6）《农村孕产妇系统保健管理办法》2021/3/29星期一3指南的内容包括2021/3/29星期一4孕前3个月---健康教育（一）向生命负责，做到计划受孕（二）受孕前要排除遗传和环境及身体方面的不利因素（三）建立健康生活方式，合理营养，为未来新生命创造优良环境（四）调整避孕方法，合理用药（五）选择适宜的受孕年龄和季节（六）补充叶酸2021/3/29星期一5孕前保健（孕前3个月）目的：预防不良妊娠结局预防出生缺陷发生1、及早确诊妊娠2、保护胚胎免受各种有毒有害因子的影响3、及早进行第一次产前检查4、警惕宫外孕和正确处理自然流产2021/3/29星期一6一出生缺陷的关键胎儿各器官分化时期

2021/3/29星期一7孕前3个月---常规保健⑴询问准备妊娠夫妇的健康状况。⑵评估既往疾病史，家族和遗传病史。⑶详细了解不良孕产史。⑷生活方式、饮食营养、职业及工作环境、运动情况、家庭暴力、人际关系等。身体检查⑴测量血压、计算体质指数（BMI）

BMI=体重（kg）/身高（m）2⑵妇科检查2021/3/29星期一8孕前3个月---辅助检查必查项目：⑴血常规；⑵尿常规；⑶血型（ABO和Rh）；⑷肝功能；⑸肾功能；⑹空腹血糖；⑺HBsAg；⑻梅毒螺旋体；⑼HIV筛查；⑽TCT检查（1年内未查者）。备查项目：⑴（TORCH）筛查。⑵阴道分泌物、沙眼衣原体、淋球菌、B族链球菌⑶甲状腺功能检测。⑷地中海贫血筛查。⑸75g葡萄糖耐量试验⑹血脂检查。⑺妇科超声检查。⑻心电图检查。⑼胸部X线检查。2021/3/29星期一9二孕期保健妊娠从受孕开始生长成为能独立生存的新生儿须历时280天，是围产保健最重要的阶段。保健工作质量，直接关系到胎儿的健康和母亲的安全。停经37天至三个月禁止一切对胎儿有损操作及用药，37天前遵循“全”或“无”的规则2021/3/29星期一10产前检查的次数及孕周

共11次，有高危因素者，酌情增加次数。2021/3/29星期一11妊娠6-13周+6-----第一次产检⑴建立孕期保健手册⑵根据超声确定孕周，推算预产期。⑶评估孕期高危因素、孕产史，孕前准备情况本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸因素。⑷体查：测量血压、体重，计算BM常规妇科检查（孕前3个月未做者）；胎心率测定（大于12周者）2021/3/29星期一12妊娠6-13周+6-----辅助检查必查项目：同孕前检查备查项目：地中海贫血筛查甲状腺功能检测血清铁蛋白（血红蛋白<105g/L者）。

2021/3/29星期一13妊娠6-13周+6

备查项目：宫颈细胞学检查宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）唐氏筛查：PAPP-A和游离β-hCG超声：确定孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情况。在妊娠11-13周超声检查胎儿NT；必要时绒毛活检2021/3/29星期一14妊娠14-19周+6

健康教育

⑴流产的认识与预防⑵妊娠生理知识⑶营养和生活方式的指导⑷中孕期胎儿唐氏筛查的意义⑸血红蛋白<105g/L，血清铁蛋白<12ug/L补充元素铁60-100mg/d。⑹开始补充钙剂，600mg/d。2021/3/29星期一15妊娠14-19周+6

---常规保健⑴分析首次产前检查的结果。⑵询问阴道出血、饮食、运动情况。⑶体查：血压、体重，宫底高度和腹围评估孕妇体重增长是否合理；⑷胎心率测定。2021/3/29星期一16妊娠14-19周+6-----辅助检查必查项目：胎儿染色体非整倍体母体血清学筛查（妊娠15-20周，最佳检测孕周为16-18周）备查项目：羊膜腔穿刺检查检查胎儿染色体核型

（孕妇年龄35岁及以上或高危人群）2021/3/29星期一17妊娠20-24周健康教育⑴营养和生活方式的指导⑵胎儿系统超声筛查的意义⑶早产认识2021/3/29星期一18妊娠20-24周---辅助检查必查项目⑴胎儿系统超声筛查（妊娠18-24周）⑵血常规、尿常规备查项目宫颈评估（超声测量宫颈长度预测早产）2021/3/29星期一19妊娠24-28周健康教育⑴早产认识与预防（宫颈长度预测早产）⑵妊娠期糖尿病（GDM）筛查)的意义⑶营养指导和生活方式的指导2021/3/29星期一20妊娠24-28周----常规保健⑴胎动、阴道出血、饮食、运动情况⑵体查同妊娠14-19周+6，包括血压、体重宫底高度和腹围，评估孕妇体重增长是否合理⑶未作超声检查的继续做超声检查2021/3/29星期一21妊娠24-28周----辅助检查2021/3/29星期一22GDM筛查：国际最近推荐的方法可不必先行50gGCT，有条件者可直接行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖10.0mmol/L，2h血糖8.5mmol/L。三项中任何一个异常均可诊断妊娠期糖尿病。2021/3/29星期一23妊娠28-32周健康教育⑴分娩方式的指导⑵开始注意胎动⑶母乳喂养指导⑷新生儿护理指导2021/3/29星期一24妊娠28-32周----常规保健⑴胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。⑵身体检查同妊娠14-19+6周产前检查；胎位检查。2021/3/29星期一25妊娠30-32周----辅助检查必查项目（1）血常规、尿常规。（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置。备查项目早产高危者，超声测量宫颈长度或宫颈阴道分泌物检测fFN水平。2021/3/29星期一26妊娠32-36周健康教育⑴分娩方式的指导。⑵分娩相关知识。⑶新生儿疾病筛查宣教。⑷抑郁症的预防。2021/3/29星期一27妊娠32-36周---常规保健⑴胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。⑵体查同妊娠30-32周，包括血压、体重，宫底高度和腹围关注糖尿病、妊娠高血压疾病、早产等2021/3/29星期一28妊娠32-36周---辅助检查必查项目：尿常规备查项目⑴B族链球菌（GBS）筛查：高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等）⑵妊娠32-34周肝功能、血清胆汁酸检测⑶妊娠34周开始电子胎心监护NST检查⑷心电图复查（高危孕妇）2021/3/29星期一29妊娠37-41周健康教育⑴分娩相关知识。⑵新生儿免疫接种指导⑶产褥期指导⑷胎儿宫内情况的监护⑸妊娠≥41周，住院并引产2021/3/29星期一30妊娠37-41周----常规保健⑴胎动、宫缩、见红等。⑵血压、体重，宫底高度和腹围⑶行宫颈检查及Bishop评分。⑷超过41周住院并引产2021/3/29星期一31妊娠37-41周---辅助检查必查项目⑴超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉S/D值等。⑵NST检查（每周一次）⑶评估分娩方式

2021/3/29星期一32二、特殊监护1、生物物理评分（超声+胎监）2、高危孕妇提前收入院、适时计划分娩妊高征：34周，早产34周后顺其自然糖尿病：饮食控制40周，胰岛素38周ICP：35周，胎儿成熟前置胎盘，ABO溶血36周前次不良产史的控制在上一不良孕周前2021/3/29星期一33孕期不推荐常规检查的内容1、骨盆外测量：2、弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查：3、BV筛查4、宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈5、每次产前检查时检查尿蛋白和血常规6、甲状腺功能筛查7、结核病筛查2021/3/29星期一34孕期免费筛查项目：地中海贫血唐氏综合症筛查超声筛查先天性心脏病2021/3/29星期一35地中海贫血及诊断

其特点是由于珠蛋白基因的缺陷使血红蛋白中的珠蛋白肽链有一种或几种合成减少或不能合成。导致血红蛋白的组成成分改变，本组疾病的临床症状轻重不一，大多表现为慢性进行性溶血性贫血。2021/3/29星期一36

地中海贫血是遗传性疾病

若夫妻为同型地中海型贫因的带因者，每次怀孕，其子女有1/4的机会为正常，1/2的机会为带因者，另1/4的机会为重型地中海型贫血患者。@—/@—+@—/@—=@@/@@(正常）一个@—/@—（带因者）二个__/__（重型）一个

2021/3/29星期一37地中海贫血产前诊断对象⒈曾生育过重型或中间型α或β地中海贫血患儿的夫妇；⒉夫妇双方均为α地中海贫血携带者；夫妇一方为α地中海贫血携带者，配偶为β地中海贫血合并α地中海贫血携带者；⒊夫妇双方均为β地中海贫血携带者。2021/3/29星期一38唐氏综合症及其筛查唐氏综合征又称21-三体综合征,属常染色体畸变。唐氏综合征包含21-三体、18-三体、13-三体等，属于先天性愚型智力障碍，导致包括学习障碍、智能障碍和残疾等高度畸形。

2021/3/29星期一39唐氏患儿有明显的特殊面容。随着年龄增长，智商很少超过60的，脑部通常过小、过轻。动作发育和性发育都延迟。约30％患儿伴有先天性心脏病等其他畸形。因免疫功能低下，易患各种感染，白血病的发生率也增高10～30倍。如存活至成人期，则常在30岁以后出现老年性痴呆症状。2021/3/29星期一40每660个新生儿就有一个患有唐氏综合征。高龄孕妇会增加婴儿患唐氏综合征的风险：在20到24岁之间，患病率机会为1/1490，大于40岁机会为1/106大于49岁机会为1/11目前多数医院以唐氏筛查风险小于1/270孕妇年龄大于35岁必须动员作产前诊断2021/3/29星期一41唐氏筛查时间

第I期唐筛：9—13+6周超声指标（NT）+（PAPP-A/游离-HCG）检出率91.5%。PAPP—A/游离—HCG：检出率60%第Ⅱ期唐筛：15—20+6周AFP/游离-HCG/ｕE3，检出率为72%AFP/F-HCG:检出率为65%;2021/3/29星期一42超声筛查时间第一次：11-14周胎儿颈下透明厚度的筛查—NT正常在2.5mm以下，超过要进行产前诊断第二次：20—24周排除胎儿畸形28周以后：监测胎儿生长发育2021/3/29星期一43晚孕保健要点泌尿道感染、阴道炎胎膜早破双胎，羊水过多子宫畸形宫颈松驰吸烟大于10支警惕早产2021/3/29星期一44警惕糖尿病糖尿病对胎儿影响1、先天畸形2、流产3、高胰岛素血症和巨大胎4、胎儿缺氧和围产儿死亡5、产伤和新生儿窒息6、低血糖高胆红素血症等2021/3/29星期一45警惕糖尿病糖尿病对孕妇影响1、不孕2、羊水过多3、妊高征4、早产5、难产剖宫产6、产后出血7、产路感染2021/3/29星期一46妊娠瘙痒（胆汁酸淤积征）对母亲致凝血功能异常导致产后出血糖，脂代谢紊乱对胎儿由于胆汁酸的毒性可发生胎膜早破，胎儿缺氧。自发性早产或羊水粪染，此外还有胎儿生长受限，不能预测的胎儿突然死亡，新生儿颅内出血，新生儿神经系统后遗症等2021/3/29星期一47警惕妊娠高血压疾病

年轻初产妇及高龄产妇体形胖而矮营养不良，严重贫血双胎羊水过多气候变化家族史2021/3/29星期一48妊高病母婴危害本病的基本病理生理变化全身小血管痉挛，全身各脏器灌流量减少，对母婴造成危害，甚至导致死亡头痛脑出血肾功能损害肝功能异常心血管痉挛致心力衰竭2021/3/29星期一49警惕前置胎盘

是妊娠晚期的严重并发症，也是出血的常见原因，最严重时可导致孕产妇死亡及医源性早产和胎儿死亡。2021/3/29星期一50警惕前置胎盘正常胎盘位置异常胎盘位置2021/3/29星期一51VitD来源日光皮肤合成出生天然食物胎盘转运维持2周含量少主要来源2021/3/29星期一52维生素D转变为生物活性形式的途径

肝脏中，维生素D接受碳25羟基基团变成—25（OH）D再在肾脏转变-1,25（OH）D（骨化三醇），唯一的生物活性维生素D代谢物人体以25（OH）D形式“储存”的维生素D，需要时激活使用时转变为1.25（OH）D。来源：来自MayoClinProcJanuary2011;86(1):50-602021/3/29星期一53母体-胎儿的转运2021/3/29星期一54孕妇维生素D缺乏的危害2021/3/29星期一551、增加新生儿先天性佝偻病的发病率.我国一项临床试验对488例住院出生的新生儿2021/3/29星期一562、可导致新生儿延迟性低血钙NassrinKhalesi,etal.PrevalenceofMaternalVitaminDDeficiencyinNeonateswithDelayedHypocalcaemia.ActaMedicaIranica,Vol.50,No.11(2012):740-745.伊朗一项纳入100名新生儿的临床研究显示：74%的母亲存在血清维生素D不足，新生儿维生素D缺乏发生率为85%母亲维生素D缺乏者，新生儿低血钙发生率高达100%.伊朗儿童医学杂志2021/3/29星期一573、增加妊娠糖尿病的发病率WangOu,etal.AssociationbetweenVitaminDInsufficiencyandtheRiskforGestationalDiabetesMellitusinPregnantChineseWomen.BiomedEnvironSci,2012;25(4):399-406.对北京妊娠糖尿病孕妇进行的临床研究显示：缺乏维生素D受试者患妊娠糖尿病风险是高维生素D受试者的1.8倍25OHD不足在中国女性非常常见。低25OHD状态可能与胰岛素抵抗有关,并且是GMD的一个风险因素（n=200）.生物环境科学杂志SCI

1.3452021/3/29星期一584、增加子代1型糖尿病发生率IngvildM.Sørensenetal.MaternalSerumLevelsof25-Hydroxy-VitaminDDuringPregnancyandRiskofType1DiabetesintheOffspring.Diabetes2012;61:175–178.实验组和对照组母体血清25-OHD平均值，以及孕期血清25-OHD和后代早年发生1型糖尿病的风险的关系临床研究显示：孕期血清25-OHD≤21.6ng/mL女性所生子代早年1型糖尿病的概率高于孕期血清25-OHD＞35.6ng/mL女性所生子代2倍以上.糖尿病杂志SCI

8.282021/3/29星期一595、婴儿下呼吸道合胞病毒感染增加脐带血25-OHD浓度是呼吸道合胞病毒下呼吸道感染的独立危险因子(B=0.978[95%CI:0.959–0.997];P=0.024)新生儿出生后呼吸道合胞病毒下呼吸道感染者脐带血25-OHD浓度低于未感染者1.3倍；新生儿脐带血25-OHD浓度20ng/mL者，呼吸道合胞病毒下呼吸道感染的风险是≥30ng/mL者6.2倍（n=156)MirjamE.Belderbos,etal.CordBloodVitaminDDeficiencyisAssociatedWithRespiratorySyncytialVirusBronchiolitis.PEDIATRICS.Volume127,Number6,June2011..儿科杂志SCI

5.432021/3/29星期一60

补充维生素D降低低出生体重儿的发生率比较母亲孕期维生素D治疗/安慰剂或未治疗（没有维生素或矿物质），低出生体重（＜2500克）的发生率De-RegilLM,etal.VitaminDsupplementationforwomenduringpregnancy.CochraneDatabaseSystRev.2012Feb