肺癌的治疗策略

肺癌的治疗策略所有癌症类型:

美国癌症死亡总人数在70多年来

首次出现下降!

尽管美国的总人口

和老年人百分率都有所增加为什么?

吸烟减少

筛查措施改进

疗效提高

辅助治疗使更多病人治愈

晚期病人的生存改善国立癌症研究所.SEER癌症统计综述1973-1999.IV期

45.1%生存率2%未分期

13.7%III期

24.5%生存率5-20%I/II期

16.7%生存率40-70%非小细胞肺癌的情况如何?

5年生存率是15%？可能有所提高…..中国肺癌流行病学回顾26.9%38.4%30.5%2000-2005年肺癌患者数Yangetal,2005患者数Meta(荟萃)分析III期临床试验随机III期临床试验

II期临床试验个例报道体内/体外试验I期临床试验循证医学在临床诊疗过程中的价值循证医学的最高级别循证医学在中国肺癌治疗中的发展与体现2002年首次翻译《美国NCCN非小细胞肺癌临床指引》2003年第一版《中国肺癌诊断治疗临床指引》2005年第二版《中国肺癌临床指引》传统化疗药物占据绝对主导地位新型靶向药物崭露头角中国抗癌协会肺癌专业委员会主持了以上”中国肺癌临床指引”工作循证医学决定中外肺癌治疗指南的差异NCCN形式：决策树路线比较复杂内容：分期的综合诊断、治疗策略，相当于针对各种临床情况的高级决策分析强调新技术、新疗法的应用中国肺癌临床指引形式：简洁明了的文字，内容更直接，更易于理解和接受内容：包含了肺癌临床诊疗的基本知识，也与国际接轨，又符合中国国情保证先进性与灵活性的统一结合有中国特色经验的证据多转移灶的IV期肺癌的治疗功能状态评分为PS=0-2的IV期NSCLC，应尽早开始全身化疗第三代化疗方案对IV期NSCLC的疗效和毒副反应稍优于第二代方案每化疗2个周期应评价肿瘤反应，如肿瘤缓解或缓解，可继续化疗，总疗程以4-6周期为宜化疗期间疗效评价如为进展，但PS仍为0-2者，可考虑多西紫杉醇或培美曲塞单药二线治疗----证据：Hanna,JCO,2005化疗或放疗失败的NSCLC，可考虑gefitinib(IRESSA)二线或三线治疗功能状态评分为PS>2的IV期NSCLC，可酌情采用最佳支持治疗Alimta首次进入《中国肺癌临床指引》中国晚期NSCLC的标准治疗一线治疗–含铂双药方案铂类双药联合化疗+(Avastin:非鳞状细胞癌)单纯铂类双药联合化疗(鳞状细胞癌)二线治疗–力比泰或多烯紫杉醇三线治疗–BSC或Iressa肺癌外科诊治进展

一、肺癌外科治疗技术进展

（一）体外循环技术用于晚期肺癌手术

将体外循环技术用于晚期已浸润到肺门、纵隔、心脏和大血管的肺癌，从而使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除，是肺外科领域将心血管外科技术移植到肺癌外科的最好典范。

体外循环用于肺癌手术的优点是：

体外循环下施术，心脏和肺均无血流，对侵犯心脏、大血管的晚期肺癌，可在无血条件下切除。该法除能使常规方法不能切除的肺癌获得根治性切除外，还可避免常规方法容易导致意外性大出血；术中无需换气，可将气管、支气管任意开放，施行较复杂的气管、隆凸和支气管重建手术；可避免手术钳阻断下的操作，减少剥离压迫肿瘤或应用手术器械而导致的肿瘤细胞血性播散的机会。

（二）肺癌的扩大切除

1．扩大胸壁切除

周围型肺癌的8%～10%在就诊时，肿瘤已侵犯胸壁。过去，对此类患者多采用局部放疗和全身化疗。近年来，有关肺癌侵犯胸壁行扩大胸壁整块切除的报道日渐增多。对侵犯胸壁的肺癌应尽量作整块切除，胸壁切除范围应超过受累肋骨上下各一根正常肋骨，前后缘做肋骨全长或超过病变边缘5cm以上的整块切除［包括肋骨、胸膜、肋间肌和（或）浅层胸壁肌］。

胸壁受侵犯的肺癌，术前、后均应行局部放疗。术前放疗主要用于胸壁受侵范围较广者，放疗总量30Gy，分10天完成，放疗结束后2或3周施行肺切除加胸壁切除。术后还应适当补充放疗。

3．扩大上腔静脉切除

肺癌合并上腔静脉综合征（SVCS）是肺癌最严重的并发症之一。患者一旦出现SVCS，绝大多数在3个月内死亡。外科旁路术和经皮穿刺放置血管内支架，虽能暂时缓解上腔静脉梗阻，但患者将在短期内死于癌转移或SVCS的复发。近年来，国内外部分学者对这类患者施行肺切除扩大上腔静脉切除、人造血管置换术，获得较好的临床效果，部分患者获得长期无癌生存。

肺癌伴SVCS的患者，病情严重，全身情况较差，手术适应证的选择应慎重。目前学者较为推崇的标准是：

内脏功能能耐受本手术；

经临床、CT或MRI及全身骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，而无对侧纵隔淋巴结和远处转移；非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer,NSCLC）者；

无名静脉和上腔静脉内无血栓形成者。

肺癌伴SVCS的患者，行外科手术应给予抗凝治疗，在拔除胸腔引流管前肌注双嘧达莫，每次10mg，每天3次；拔除胸腔引流管后用华法林抗凝治疗，将凝血酶原时间延长1.2～1.5倍。一般需终身抗凝治疗。此外，均应行术后补充放疗和化疗。

4．扩大左心房切除术

肺癌侵及心包或沿肺静脉干累及肺静脉基底部与左心房汇合处，均可侵及左心房。过去对这类病变均放弃手术，目前则主张采用扩大左心房切除术，甚至在体外循环下施术。

肺癌侵犯左心房，行肺切除扩大左心房切除术，适应证选择应遵循下列原则：

内脏功能耐受本手术者；

经临床检查、CT或MRI、全身放射性核素骨扫描等检查，确定肺癌局限在一侧胸腔，面野外对侧胸腔和远处转移者；

NSCLC者；

无癌性心包积液者；估计左心房切除范围小于1/3者。

肺切除扩大部分左心房切除术患者，术后均应给予补充放疗和术后化疗。只要病例选择恰当，术后许多患者可以获得长期无癌生存。

（三）改进肺癌外科手术方法

1．肺上沟瘤手术方法的改进

以往的经验指出，诊断后的肺上沟瘤无论是外科治疗，还是放疗，其平均生存时间都只有10～14月。近年来，对肺上沟瘤的治疗方法有明显改进，并已获得良好的临床效果。

其基本方法是：

术前放疗30Gy，在10天内完成。放疗结束后2～3周施行扩大性切除术，切除范围包括第1肋全长，第2和第3肋的后部，上三个胸椎椎体的部分，以及相应的横突，肋间神经根和第8颈神经根、臂丛的下干，部分星状神经节和交感链，受累的肺叶，以及肺门、纵隔淋巴结。

2．肺癌手术之淋巴结廓清

众所周知，肺癌常伴有淋巴道转移，且与肺癌患者的预后有密切关系。但是，对于肺癌手术淋巴结廓清的方式和范围，意见尚不一致。有的学者主张行彻底的淋巴结廓清，另一些则主张选择性廓清。

近年来国内外的研究表明，肺癌术后5年生存率与胸内淋巴结清扫是否彻底有密切关系。相同病期和组织学类型的肺癌，行淋巴结廓清者的5年生存率明显高于未做淋巴结廓清者。

此外，胸内淋巴结可以呈跳跃式转移，胸内淋巴结大小与是否存在癌转移亦不成正比。部分在纵隔胸膜外“看不见”、“摸不着”的淋巴结，经剖开纵隔胸膜仔细寻找发现的淋巴结，经病理证实却有高达30%左右的癌转移率。这些潜伏在纵隔内“看不见”、“摸不着”的淋巴结，如不彻底清扫，将成为术后复发转移的祸根。因此，目前多主张肺癌手术时行彻底的胸内淋巴结廓清。

综上所述，肺癌手术之淋巴结廓清对肺癌患者有两个好处：能明显提高5年生存率；

能更准确地判断肺癌的病期，以便制定术后治疗方案。

决定肺癌预后的因素1．肺癌的分子分期（molecularstaging）

肺癌分子生物学分期的目的是在原有TNM分期的基础上，把分子生物学的理论和技术应用到肺癌分期中，为肺癌的外科治疗和预后提供分子依据。

2．肺癌的分子预后（molecularprognosis）

准确判断肺癌病人的预后对设计病人的治疗方案极为重要。目前，估计肺癌病人外科治疗预后主要依据组织病理学和病理分期（P-TNM）。然而，大量的临床研究证明一些无临床症状的Ⅰ期NSCLC（尤其是腺癌和大细胞癌），约20%的患者根治性外科手术后最终死于远处转移，而部分侵犯心脏大血管的Ⅲb期肺癌（尤其是鳞癌），如能施行扩大的根治切除术，许多患者却能获得长期无癌生存。

3．肺癌的分子定界（molecularassessment）

肺癌切除是否足够，支气管残端是否有癌细胞残留，这就是肺癌外科手术的定界问题。传统的定界方法是术中快速冰冻切片检查确定是否有癌残留，但临床上却有不少冰冻或术后病理报道无癌残留而出现局部复发者。

近年来，国外学者亦报道肺癌支气管残端病理检查无癌残留的患者，如有p53基因和Ki-ras基因突变，则这类患者中的部分患者术后出现局部复发。因此，应用分子生物学技术，可以发现隐惹性癌灶，准确判断肺癌浸润的边界，称之为“肺癌分子定界”。

肺癌手术治疗的几个共识问题

非小细胞肺癌的分期和生存率分期发生率

（%）5年生存率（%）Mountain吴一龙ⅠⅡⅢAⅢBⅣ1020151540＞6030-5015-303-6＜155.933.514.75.57.0关于纵隔淋巴结的评价问题在治疗的不同阶段应随时评价纵隔淋巴结的情况，随时调整治疗策略纵隔淋巴结的评价-CTVSPETVS

纵隔镜敏感度（%）特异度（%）阳性预测值(%)

阴性预测值(%)

CTPET纵隔镜40%-65%

84%

88%45%-90%

93%

100%43%

92%

89%McLoudetal,1992;

Seelyetal,1993;

Chin

etal,1995

DetterbeckFC,etal.200143个研究meta分析：当LN>1CM,CT的敏感性79%，特异性89%。假阳性率：40%。PET的不足假阳性率:13%，常见于炎症。假阳性中有83%的患者随后改变了治疗策略PET阳性者需更准确的分期方法-纵隔镜检查