社区卫生慢病培训mjx20081129

社区卫生服务

公共卫生服务

人群健康促进山东省疾病控制中心慢病所马吉祥2008年11月概念介绍健康的概念健康是一个相对的、动态的概念。随着时代的变迁、医学模式的演变，人们对健康的认识也在不断提高、完善。传统的生物医学模式认为：没有疾病就是健康。1948年，世界卫生组织（WHO）在其宪章上将健康定义为：健康不仅是没有疾病或虚弱，而是身体的、精神的健康和社会适应良好的总称。1990年，WH0在有关文件中对健康的定义又加以了补充，认为健康应包括四个方面：躯体健康、心理健康、社会适应良好、道德健康。中国健康面临的主要问题人口老龄化趋势加快疾病谱发生变化慢性非传染性疾病成为居民主要死亡原因人群健康问题—慢性病的流行趋势

我国居民近80%死于慢性病患病、死亡呈现持续、快速增长趋势影响因素形势严峻人口老龄化：60岁以上老年人口达1.44亿行为危险因素流行贫困和农村地区的压力大于城市中国人口健康状况的变化趋势健康指标建国初19812005平均期望寿命(岁)3567.972.0婴儿死亡率(‰)20034.719.05岁以下儿童死亡率(‰)250-30061.022.5孕产妇死亡率(/10万)150080.047.7法定传染病发病率(/10万)2140*1884263死亡率(/10万)18*3.50.8*为1955年数据；**为1991年数据中国人口年龄结构的变化81950—1970年代我国高血压患者每年增加100万1980—1990年代每年增加300多万1991-2002年每年增加约700万

估计我国目前有超过2亿高血压患者中国慢病的基本情况高血压患者1.6亿冠心病患者650万脑卒中患者650万糖尿病患者2000多万我国每年癌症发病200万，死亡150万9中国18岁以上居民糖尿病患病率由1979年的0.67%,增加到2002年的2.60%估计我国现有2000万糖尿病患者，另有2000万糖耐量受损患者（糖尿病后备人群）。山东省及全国慢病流行状况疾病山东2002中国*2002超重(BMI≥24kg/m2)35.722.8肥胖(BMI≥28kg/m2)17.87.1高血压27.518.8糖尿病4.92.6*Lilimingetc.ChinJEpidemiol,July2005,vol26,No.7山东省2004-05年第三次死因调查居民主要死因死因位次死亡数构成%粗死亡率（1/10万）2000中调率（/10万）心脑血管疾病15816940.97266.69213.06恶性肿瘤23688025.97166.86136.55慢性呼吸道疾病31739112.2579.7363.17伤害41460710.2966.9760.22糖尿病522391.5810.278.38消化系统疾病618441.38.456.86呼吸道感染717141.217.866.38泌尿生殖系疾病816121.147.396.21神经精神疾患915791.117.246.08传染病1014481.026.645.66全部死因-141985650.96536.28山东省不同年代主要死因死亡构成及位次死因类别1970-1974年

1990-1992年2004-2005年构成(%)位次构成(%)位次构成(%)位次心脑血管疾病19.7129.92140.971呼吸系统疾病19.08222.91213.463传染病12.2732.5671.029恶性肿瘤11.46418.75325.972消化系疾病8.8253.2951.36伤害5.85612.35410.294围生期疾病5.7372.9960.9410精神神经系统疾病1.981.3881.118泌尿生殖系疾病1.8791.0191.147内分泌、营养及代谢性疾病0.76100.87101.785健康维护措施慢病综合防治社区诊断健康教育高血压社区管理糖尿病社区管理计划免疫管理社区慢病综合防治慢性非传染性疾病定义广义上的慢病概念WHO确定的慢病名称为：Non-communicableDiseases（NCD)是相对于传染病和急性疾病而提出的一组疾病总称，其范围极其广阔。一般由不良生活方式和环境因素造成，并可以通过生活方式和环境因素的改善而得到控制。伤害虽然不属于慢病，但同慢病相似，其发生一般与生活行为相关，防治措施也与慢病防治存在诸多共同之处，可以作为广义上的慢病范畴来认识。狭义上的慢病概念美国疾病控制中心：慢病是一组发病潜伏期长，一旦得病，不能自愈，也很难治愈的非传染性疾病，具有发病率高、死亡率高、致残率高、医疗费用高等特点。全科医生手册：以心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（COPD)、糖尿病为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。慢病的特点慢病是现代生活方式下的常见病、多发病发病隐匿，潜伏期长慢病是致病因子长期作用，器官损伤逐步积累而成，多发于老人，但真正致病始于早期。多因素致病，一果多因，生活方式是主要病因一体多病，一因多果，相互关联，共同依存，骨牌效应一种致病因素可以与多种疾病相关；一种疾病往往会造成另一种疾病的发生患病人数增长幅度加快，发病年龄呈年轻化趋势慢性非传染性疾病共同危险因素危险因素慢性病心血管疾病1糖尿病肿瘤呼吸系统疾病2吸烟

酒精

营养

静坐生活方式

肥胖

高血压

高血糖

血脂异常

1.包括心脏病，中风和高血压2.包括慢性阻塞性肺病和哮喘19慢病防治的成功经验全面、综合的行动可以很快改善健康状况,很多国家和地区已经成功地限制了慢性病的发展人群策略是预防慢性病的中心策略，但同时应与个体干预策略相结合如果清除主要危险因素，可以避免80%的心脏病、中风、2型糖尿病和40%的恶性肿瘤----------WHO芬兰的“北卡曙光”北欧美丽的千湖之国芬兰。经济繁荣，国民生活富足，但冠心病年死亡率却达800/10万，居世界之冠。老师在课堂上问小学生，谁家因冠心病失去了父母，竟有1/3所孩子举起了手，严峻的形势促使政府下了决心，请世界卫生组织的专家到发病率最高的北卡地区指导冠心病社区防治。10年后，男性烟民从50％下降到33％；吃黄油的人从90％下降到20％左右。北加里里男、女冠心病死亡率分别下降了24％、51％。全国范围内死于冠心病下降了44％，从500/10万降低280/10万：其中35-64岁的男性，冠心病死亡率下降了49％，即从70年代的720/10万，下降到90年代的360/10万。这一出人意料的结果，被称为照亮了心血管病预防之路的“北加里里曙光”，为许多国家仿效。

中美两国高血压防治效果比较血压>=140/90mmHg,或2周内服用降压药。美国资料为18-74岁人群，中国资料为15岁以上人群。资料来源：JNCVI；陶寿淇等，中国高血压杂志1995。美国NHANESI1976－80美国NHANESII1988－91中国高血压调查1991知晓率51％73％27％治疗率31％55％12％控制率10％29％3％卫生部“全民健康生活方式行动”内容♣第一阶段行动为“健康一二一”行动，其内涵为“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”,以合理膳食和适量运动为切入点，倡导和传播健康生活方式理念，推广技术措施和支持工具，开展各种全民参与活动。上医治国陈竺部长的尴尬确定9月1日为全民健康生活方式日，逐步出台支持性政策、策略及措施。

卫生部出台的文件：《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动的通知》《全民健康生活方式行动总体方案（2007-2015年）》《2008年全民健康生活方式行动实施方案》

卫生部“全民健康生活方式行动”全民健康生活方式行动组织发起单位：卫生部疾控局、全国爱卫办、中国疾控中心共同发起，国家行动办公室设在中国疾控中心。行动总体目标提高全民健康的意识和健康生活方式的行为能力；创造长期可持续的支持性环境；提高全民的综合素养，促进人与社会和谐发展。这是一个以人群为基础的慢性病控制平台，通过这个平台，传播健康信息、改变与慢性病控制不利的社会风气和习惯。行动主题：和谐我生活，健康中国人行动口号：我行动，我健康，我快乐！第一阶段行动内容：健康一二一

“日行一万步，吃动两平衡，健康一辈子”行动主题歌：健康一二一歌行动徽标的制定全民健康生活方式行动隆重启动发挥领导示范作用卫生部成立全民健康生活方式行动领导小组，陈竺部长任组长。卫生部疾控局齐小秋局长、中国疾控中心王宇主任任副组长，卫生部疾控局孔灵芝副局长任执行副组长。2007年9月，国家启动仪式上，卫生部部长陈竺、北京市人民政府副市长丁向阳等领导以及科技部、农业部、全国总工会、全国妇联、全国31个省、自治区、直辖市卫生厅局、4个健康城市、世界卫生组织、联合国儿童基金会等机构300多位代表亲自参加。卫生部“全民健康生活方式行动”中国居民健康素养66条《健康66条——中国公民健康素养读本》（试行）（简称《健康66条》）

一、基本知识和理念

1.健康不仅仅是没有疾病或虚弱，而是身体、心理和社会适应完好状态。2.每个人都有维护自身和他人健康的责任，健康的生活方式能够维护和促进自身健康。3.健康生活方式主要包括合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡4个方面。4.劳逸结合，每天保证7~8小时睡眠。5.吸烟和被动吸烟会导致癌症、心血管疾病、呼吸系统疾病等多种疾病。6.戒烟越早越好，什么时候戒烟都为时不晚。7.保健食品不能代替药品。8.环境与健康息息相关，保护环境能促进健康。9.献血助人利己，提倡无偿献血。10.成人的正常血压为收缩压低于140毫米汞柱，舒张压低于90毫米汞柱；腋下体温36℃~37℃；平静呼吸16~20次/分；脉搏60~100次/分。中国居民健康素养66条一、基本知识和理念

11.避免不必要的注射和输液，注射时必须做到一人一针一管。12.从事有毒有害工种的劳动者享有职业保护的权利。13.接种疫苗是预防一些传染病最有效、最经济的措施。14.肺结核主要通过病人咳嗽、打喷嚏、大声说话等产生的飞沫传播。15.出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，应及时检查是否得了肺结核。16.坚持正规治疗，绝大部分肺结核病人能够治愈。17.艾滋病、乙肝和丙肝通过性接触、血液和母婴3种途径传播，日常生活和工作接触不会传播。18.蚊子、苍蝇、老鼠、蟑螂等会传播疾病。19.异常肿块、腔肠出血、体重骤然减轻是癌症重要的早期报警信号。20.遇到呼吸、心跳骤停的伤病员，可通过人工呼吸和胸外心脏按压急救。21.应该重视和维护心理健康，遇到心理问题时应主动寻求帮助。22.每个人都应当关爱、帮助、不歧视病残人员。23.在流感流行季节前接种流感疫苗可减少患流感的机会或减轻流感的症状。24.妥善存放农药和药品等有毒物品，谨防儿童接触。25.发生创伤性出血，尤其是大出血时，应立即包扎止血；对骨折的伤员不应轻易搬动。

二、健康生活方式与行为

26.勤洗手、常洗澡，不共用毛巾和洗漱用具。27.每天刷牙，饭后漱口。28.咳嗽、打喷嚏时遮掩口鼻，不随地吐痰。29.不在公共场所吸烟，尊重不吸烟者免于被动吸烟的权利。30.少饮酒，不酗酒。31.不滥用镇静催眠药和镇痛剂等成瘾性药物。32.拒绝毒品。33.使用卫生厕所，管理好人畜粪便。34.讲究饮水卫生，注意饮水安全。35.经常开窗通风。36.膳食应以谷类为主，多吃蔬菜水果和薯类，注意荤素搭配。37.经常食用奶类、豆类及其制品。38.膳食要清淡少盐。39.保持正常体重，避免超重与肥胖。40.生病后要及时就诊，配合医生治疗，按照医嘱用药。中国居民健康素养66条二、健康生活方式与行为41.不滥用抗生素。42.饭菜要做熟；生吃蔬菜水果要洗净。43.生、熟食品要分开存放和加工。44.不吃变质、超过保质期的食品。45.妇女怀孕后及时去医院体检，孕期体检至少5次，住院分娩。46.孩子出生后应尽早开始母乳喂养，6个月后合理添加辅食。47.儿童青少年应培养良好的用眼习惯，预防近视的发生和发展。48.劳动者要了解工作岗位存在的危害因素，遵守操作规程，注意个人防护，养成良好习惯。49.孩子出生后要按照计划免疫程序进行预防接种。50.正确使用安全套，可以减少感染艾滋病、性病的危险。51.发现病死禽畜要报告，不加工、不食用病死禽畜。52.家养犬应接种狂犬病疫苗；人被犬、猫抓伤、咬伤后，应立即冲洗伤口，并尽快注射抗血清和狂犬病疫苗。53.在血吸虫病疫区，应尽量避免接触疫水；接触疫水后，应及时进行预防性服药。54.食用合格碘盐，预防碘缺乏病。55.每年做一次健康体检。56.系安全带（或戴头盔）、不超速、不酒后驾车能有效减少道路交通伤害。57.避免儿童接近危险水域，预防溺水。58.安全存放农药，依照说明书使用农药。59.冬季取暖注意通风，谨防煤气中毒。中国居民健康素养66条三、基本技能60.需要紧急医疗救助时拨打120急救电话。61.能看懂食品、药品、化妆品、保健品的标签和说明书。62.会测量腋下体温。63.会测量脉搏。64.会识别常见的危险标志，如高压、易燃、易爆、剧毒、放射性、生物安全等，远离危险物。65.抢救触电者时，不直接接触触电者身体，会首先切断电源。66.发生火灾时，会隔离烟雾、用湿毛巾捂住口鼻、低姿逃生；会拨打火警电话119。

中国居民健康素养66条国务院医改方案医改草案要点1、通过提高报销批例等手段，鼓励有病先去社区医院，实行社区首诊制；2、中央政府统一制定和发布国家基本药物目录；3、公共卫生机构收支全部纳入预算管理。按照承担的职责任务，由政府合理确定人员编制、工资水平和经费标准；4、实行医药收支分开管理，探索有效方式逐步改革以药补医机制。通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制；5、逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。健康生活方式内涵合理膳食限制总热量减少脂肪摄入,特别是饱和脂肪酸的摄入减少胆固醇的摄入每日<300毫克减少食盐的摄入每日5-8克增加蔬菜水果、优质蛋白的摄入.所谓平衡膳食就是指热量摄入和消耗平衡，营养素能够满足身体的需要，而且各种营养素比例适当。糖类50%，蛋白质15%，脂肪30%。平衡膳食理论♣《内经》：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”《黄帝内经》现代营养学中国居民膳食宝塔(2007)控制体重BMI=体重(公斤)/身高(米)2超重BMI24肥胖BMI28

腰围男性:<2.6尺女性:<2.4尺预防肥胖限制过量饮食酒,脂肪,糖和零食是高热量来源花生米2两600千卡白酒二两395千卡油一汤匙80千卡合理的饮食习惯早餐30-35%午餐35-40%晚餐20-25%增加运动量散步2小时300千卡蛙泳38分钟300千卡体操1小时34分钟300千卡高血压患者最好不饮酒。男性饮酒的酒精不超过25克，即葡萄酒小于100-150毫升（相当于2-3两），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1两）。女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。限酒吸烟者冠心病发病的相对危险比不吸烟者增高约2倍，缺血性脑卒中发病的相对危险增高约1倍，癌症死亡的危险增高45%，总死亡的危险增高21%。吸烟不仅是心血管病的危险因素，也是呼吸系统疾病和癌症的危险因素。有吸烟习惯的高血压病患者，抗高血压治疗不易获得满意的疗效。戒烟成功的25％的人中，80％是由于罹患了与吸烟相关的疾病，不得不戒烟保命。戒烟戒烟除主动吸烟者外，在吸烟环境中被动吸烟者，也同样会受到尼古丁和烟碱的危害，而且其受害程度要大于主动吸烟者。有些人明知吸烟有害健康却欲罢不能，天天烟不离手，不但浪费钱财，还损害了自己的身体。迈向无烟中国规律的体育锻炼每周3-5次每次大于30分钟强度:运动时的适宜心率=170–年龄。高血压病人最适宜的运动:散步1小时运动时促进生长因子的释放，一氧化氮的释放可改善内皮的舒张功能和动脉的僵硬度。

46*2000年国民体质监测*31个省（自治区、直辖市）*成年人(20-69岁)，男性89341人，女性88178人。流行病学研究反复证明:体育运动能够改善生活质量，提高人类寿命，并在很大程度上可以有效地预防高血压。冠状动脉硬化性心脏病脑卒中、非胰岛素依赖性糖尿病、骨质疏松症及结肠癌、乳腺癌等一些主要慢性非传染性疾病。体育运动还能帮助控制体重、健美体形、预防肥胖、提高机体工作能力和耐力、激发和增强机体免疫力;更重要的是积极运动的人，外表和身体机能都处于良好状态，性格开朗，对生活充满信心。18世纪一位法国医生讲过:运动可以代替药物，但没有一种药物可以代替运动。运动的作用运动还有减肥功能和调整神经系统功能的作用。怀特曾指出:“运动是最好的安定剂”。在一组中年妇女的8周运动锻炼研究中表明:8周的医生指导下的逐渐加量的运动，使参加者平均脂肪减少6公斤、肌肉增加3.6公斤、体重净下降2.4公斤。除跑步或步行外，值得一提的是太极拳。美国的一组太极拳与电子生物反馈肌力锻炼比较研究表明，太极拳组对改善老年人神经系统稳定性有显著疗效，病人不易摔倒，骨折减少50%，比电子生物反馈组效果明显好，而且节省费用。太极拳组骨质疏松明显少，心肺功能均较好。那么，什么样的运动最好呢?运动是不是要花很多钱，很多时间呢?经过大量的科学研究1992年世界卫生组织指出世上最好的运动是步行。目前仅北美洲就有8000万人参加步行运动。在欧洲步行运动、徒步旅行日益成为现代人的生活方式。中老年人，一般不提倡举重、角力、白米赛跑这种无氧代谢运动，而以大肌群运动为特征的有氧代运动，如步行、慢跑、游泳、骑车、登山、球类、健身操等为好，个人随意选择。心理平衡所有健康长寿处方中，心理平衡是第一重要的。心理平衡的作用超过了一切保健措施和一切保健品的总和。有了心理平衡，才能有生理平衡;有了生理平衡，人体的神经系统、内分泌系统、免疫功能、各器官代偿功能才能处于最佳的协调状态，一切疾病都能减少。因此谁掌握了心理平衡，谁就掌握了健康的金钥匙，谁就掌握了生命的主动权。心理平衡并非心如古井，更不是麻木不仁。心理平衡是一种理性的平衡，是人格升华和心灵净化后的崇高境界，是宽宏、远见和睿智懂得结晶怎样做到心理平衡呢?简言之就是三个“三”。★正确对待自己，人贵有自知之明“知人者智，自知者明”，明比智更难。★正确对待他人，心中常有爱心。★正确对待社会，常怀感激之情。这样在社会交往和事业追求中才能给自己准确定好位。不要自卑不到位，也不要自傲常越位。只要自我定位客观准确，基本上处事就能够比较得心应手，心理压力很小。第一是三个正确★既要全心全意奉献社会，又要尽情享受健康人生。★既要怀殷殷报国志，在事业上力争一流，又要有颗淡淡平常心，在生活上甘于平淡。★既要精益求精干专业知识，又要有多姿多彩的休闲爱好。这样人的心境和情绪，认知和感觉才能有深度和广度，才能“不以物喜，不以已悲”，常“坦荡荡”而不“常戚戚”。宠辱不惊，闲看庭前花开花落;去留无意，漫随天外云卷云舒。忙里有余暇，登高临水觞咏;身外无长物，疏食布衣琴书。第二是三个既要★顺境时要助人为乐。助人是人生的快乐之本。“爱人者人恒爱之，敬人者人恒敬之”。在助人的过程中，自己的人格也得到了升华，心灵也得到了净化。★要知足长乐。因为幸福本无固定的标准，幸福是一种见仁见智的感受。一位哲学家说过：“生活像镜子，你笑它也笑，你哭他也哭”。★逆境中要自得其乐，不能气馁。因为世上万物，福祸相依，风水轮流。月有明睛圆缺，大有悲欢离合，都是正常的轮回规律。逆境时意味着光明就在前面，第三是三个快乐慢病社区综合防治体制支撑构建完善的，公共卫生体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系等医药卫生体系。实现预防、医疗、康复的有机衔接。建立预防、治疗、康复综合服务团队。发挥基层医疗卫生机构在慢性病防治中的基础性作用和健康守门人作用。建立绩效评估体系。部门协作机制慢性病涉及到很相关的因素，减少危险因素对健康的危害，需要多部门在烟草控制、环境保护、城市建设规划、全民健身运动、大众宣传、农业生产、食品加工等方面的协调与合作。创建美好生活环境、享受健康安全食品、建设休闲娱乐场所、轻松愉快的心情不仅十分有利于预防慢性病，同样也是社会和谐的反映。慢性病社区综合管理病例管理发现和登记、诊断、治疗、随访、患者自我管理及其支持高危人群发现、干预、随访、指导社区人群健康教育、健康促进

慢性病社区综合管理---患者管理原则：个体化、综合、参与、及时、连续方式：门诊、家庭、电话、集体内容：了解患者病情，评估治疗情况非药物治疗药物治疗相关指标的检查和监测健康教育患者自我管理指导分类管理：DM-常规管理和强化管理;高血压-一级、二级、三级管理慢性病患者的保健服务不是以治愈为目的，而是以稳定病情，帮助患者改善健康功能、提高生活质量、降低医疗保健费用为目的。要达此目的，不能只靠医生，因为患慢性病之后病人需长期遭受痛苦和担忧，必须承担许多新的疾病管理的任务，慢性病人必须积极参与自己的保健服务，提高自身的能力，使自己能“照顾自己”。

Giveamanafish?GiveamanafishandyoufeedhimforadayTomorrow……hemaybeabeggar给一条鱼，只解一顿之饥明天……他还可能是乞讨者Teachamantofishandyoufeedhimforlife

Tomorrow...ifwelltaught……hewillbeteachingothers教人怎样钓鱼，可能使他终生受益明天……他还可以把本领传给更多的人授人以渔社区卫生服务理念初级卫生保健的概念1978年9月WHO和UNICEF联合召开国际初级卫生保健大会，发表了著名的《阿拉木图宣言》，明确提出实施初级卫生保健是实现“2000年人人享有卫生保健”的基本的途径和措施。初级卫生保健是指最基本的、人人都能得到的，体现社会平等权利的，人民群众和政府都能负担的起的卫生保健服务。—[卫医字(90)第1号]

社区卫生服务的概念社区卫生服务是集预防、医疗、保健、康复、健康教育和计划生育指导于一体的，有效、经济、方便、综合的、连续的基层卫生服务。以健康为中心、以促进健康为目的、以家庭为单位、以社区为范围、以卫生需求为导向、以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点人群。社区卫生服务中心也逐渐成为居民健康的“守护人”。社区卫生服务基本原则坚持社区卫生服务的公益性质，注重卫生服务的公平、效率和可及性。坚持政府主导，鼓励社会参与，多渠道发展社区卫生服务。坚持实行区域卫生规划，立足于调整现有卫生资源、辅以改扩建和新建，健全社区卫生服务网络。坚持公共卫生和基本医疗并重，中西医并重，防治结合。坚持以地方为主，因地制宜，探索创新，积极推进。

社区卫生服务职能（1）健康教育（2）传染病、地方病、寄生虫病预防控制（3）慢性病预防控制（4）卫生信息管理（5）精神卫生服务

（6）妇女保健

（7）儿童保健（8）老年保健

（9）残疾康复（10）计划生育

（11）突发公共卫生事件处理（12）其他公共卫生服务社区诊断定义通过一定的方式、方法和手段，收集必要的资料，通过科学、客观的分析，确定并得到社区人群认可的该社区主要的公共卫生问题及其影响因素的调查、诊断的一种手段和方法。与“临床诊断”不同：临床诊断是对患者个体的诊断，而社区诊断是对整个社区人群的诊断。它是在慢病防治工作之前需要开展的首要工作社区诊断的背景社区诊断是医学发展的一个标志。临床诊断—在传统的生物医学模式下，人类注重临床诊断，即以疾病的诊疗为目的，病人个体为对象；流行病学诊断—以群体为对象，以疾病的群体防治为目的;社区诊断—社会、心理、生物医学模式下的产物，以社区人群及其生产、生活环境为对象，以社区人群健康促进为目的。发现并确定社区主要健康问题及其危险因素总结并评价社区卫生资源特别是社区卫生服务中心的供给与利用效率了解并分析社区环境及其相关资源现状调查并分析居民需求与利用、满意度及其卫生知识水平分析并提出本社区优先干预的卫生问题制定本社区卫生服务工作规划，并为社区卫生服务的综合效果评估提供基线数据社区卫生诊断目的社区卫生诊断的涵盖内容1社会人口学诊断社区特点、人口学特征、经济状况2流行病学诊断疾病死亡、现患、主要健康问题及分布特征、疾病负担状况、特殊健康问题、卫生服务需求与群众满意度3行为与环境诊断居民知识与行为、危险因素分布、自然环境、工作与生活环境4教育与组织诊断社区行政管理组织、教育与文化环境、卫生防疫机构与人员现状5管理与政策诊断社会经济发展政策、社区卫生政策、社区发展政策、慢性病防治政策、政策的受益面及实际覆盖面，政策的受损面及可能卫生防病资源及可利用的状况分析社会人口学诊断流行病学诊断；行为、环境诊断教育、组织诊断；管理与政策诊断社区动员政策发展与机构改革人力资源开发与培训监测系统的建立与运行社区干预活动设计干预策略的选择干预措施的选择干预内容的确定干预场所的选择规划评价实施过程评价效果评价社区诊断社区综合防治规划社区综合干预社区干预评价社区综合防治示意图社区卫生诊断流程第一步设计准备第二步资料收集第三步资料统计第四步分析报告四步流程社区卫生诊断的流程社区卫生诊断流程图社区卫生诊断所需的信息（4W+H）

健康信息什么疾病在威胁社区人群生命和健康(what)主要涉及的人群（Who）哪些地方患病的危险性特别高（Where）在时间分布上有何特点（When）直接和间接的原因是什么（Why）如何解决这些问题（How）社区卫生诊断所需的信息卫生服务信息服务针对性和公平性、服务的覆盖面（资源的可得性、地理的可及性、服务的完整性）；人们对卫生服务的利用以及对服务的需要和满意度、服务质量和效果；服务人员的素质和态度；机构间的相互合作情况等。社区卫生诊断所需的信息资源及环境信息卫生资源（卫生机构、卫生人员、卫生服务的种类、经济补偿机制等）；非卫生资源（与健康有关的其他部门情况）自然环境（交通情况、地理地貌、气象特征等）社区卫生诊断所需的信息人口社会学信息人口学特征（性别、年龄、文化程度和职业等）；人群中健康的意识、态度和行为特征；经济状况（人均年收入水平、就业情况等。社区卫生诊断所需的信息卫生政策信息领导的承诺、资源的投入和分配是否合理、促进健康的措施等。社区卫生诊断报告一般包括内容社区的基本情况、调查内容、调查方法、调查人群、调查结果和分析、发现的问题及原因以及解决这些问题的策略和方法。发病和死亡资料通常按年龄、性别、职业和可能的危险因素分组计算进行比较分析。社区诊断报告

社区人口资料分析（1）人口总数2005年末普阳街道人口数为：817492006年末普阳街道人口数占绿园区人口比例：19.4％2006年平均人口数：81648（2）性别构成1）性别百分比为：男性为48.87％，女性为51.13％。2）性比例：男女性比例为：96：1002006年度普阳街道出生率为3.96‰，总生育率为14.15‰，人口自然增长率为0.09‰2006年人口年龄和性别构成年龄人口数人口构成男性男性人口构成％女性女性人口构成％性别比性别构成男性％女性％0～41626.1522236.7219395.61115：1003.292.8710～62369.2231419.5030958.95100：1004.644.5620～1320719.52627318.97693420.0591：1009.2710.2530～1203617.97585017.69618617.8995：1008.659.1540～1203817.80595318.01608517.5998：1008.809.0050～1030715.24505115.28525615.2096：1007.477.7760～48722.2022246.7326487.6684：1003.293.9170～37865.6018405.6719465.6395：1002.722.8880～9051.344581.394471.29103：1000.680.6690～980.14480.15500.1596：1000.070.07合计67647100.0033061100.0034586100.0096：10048.8751.132006年普阳街道全人群死因构成顺位情况死因死亡人数构成比％顺位心血管病4621.001恶性肿瘤4219.182脑血管病3114.163呼吸衰竭2712.334呼吸循环衰竭167.315猝死104.576泌尿系统疾病94.117多脏器功能衰竭62.748脑损伤31.379其他2913.2410调查人群两周患病情况（人口特征构成）年龄组男女合计调查人数患病人数%调查人数患病人数%调查人数患病人数%15-16863.5718942.12357102.8025-355154.23357143.92712294506366410.06125512910.2865-1903417.892285725.004189121.77总人群13321209.0114101399.8627422599.45注：本表中青少年儿童为0～17岁，青年为18～34岁，中年为35～59岁，老年为60岁以上性别与两周患病情况结果：男性患病率为9.01％，女性患病率为9.87％健康教育与健康促进健康教育健康教育指的是通过信息传播和行为干预，帮助个体和群体掌握卫生保健知识，树立健康观念，自觉采纳有益于健康的行为和生活方式的教育活动和过程。其目的是减轻或消除影响健康的危险因素，预防疾病，增进健康，提高生活质量。健康教育概述健康教育Healtheducation：是指健康信息在教育者和受教育者之间传递和交流的过程，其目的是使受教育者具有自我健康保健意识，并自觉采取有益健康的行为。

卫生宣教与健康教育的区别卫生宣教健康教育目的普及卫生知识建立健康的行为方法单向交流、灌输双向交流、计划、实施、评价相关知识医学、预防医学、预防、教育学、心理学等对象接受（不易测量）接受、执行、评价效果护士传授计划、指导、传授等宣传/教育/健康教育宣传:对人说明讲解,使人相信并跟着行动;教育:用道理说服人,使照着(规划\指示或要求等)做;健康教育:有目的,有计划,有组织的教育活动;着眼于引导和促使人群建立自我保健意识;使其知识改变,态度改变,最终行为改变健康教育的形式语言教育形式：个别教育：个别谈话，健康咨询群体教育：专题讲座，授课，座谈会文字教育形式：标语，传单，小册子，报刊，墙报，板报形象教育形式：戏剧、角色扮演、电影，电视、录像、展览电化教育形式：广播，收音等健康促进

HEALTHPROMOTION

健康促进是促使人们提高、维护和改善他们自身健康的过程。

《渥太华宪章》

健康促进是指一切能促使行为和生活条件向有益于健康改变的教育和生态支持的综合体。

劳伦斯•格林环境指社会、经济、政治和自然环境；支持指政策、立法、财政、组织、社会发展等各个系统。健康促进＝健康教育＋环境因素健康促进＝健康教育＋行政手段卫生宣传健康教育健康促进知识传播单纯知识积累强化行为干预增加行为改变增加环境与政策支持维持行为改变并致群体与社会的健康健康促进策略一、制定健康的公共政策；二、创造支持性环境；三、强化社区行动；四、发展个人技能；五、调整卫生服务方向。一、制定健康的公共政策把健康问题提到了各个部门、各级领导的议事日程上。健康促进的政策由多样而互补的各方面而成，它包括立法、财政措施、税收和组织的改变。健康促进政策要适用于非卫生部门，并考虑在执行过程的障碍及克服的方法。——领导的重视应体现在组织、政策和资源上。二、创造支持性环境人类与其生存的环境是密不可分的，这是对健康采取社会－生态学方法的基础；生活、工作和休闲模式（健康资源）的改变对健康有重要影响，应帮助创造一个健康的社会。任何健康促进的政策必须提出：保护自然，创造良好的环境以及保护自然资源。健康促进在于创造一种安全、舒适、满意、愉悦的生活和工作条件。三、强化社区行动赋予社区以当家作主，积极参与和主宰自己命运的权力（社区赋权）。社区开发在于利用社区现有人力、物力资源以增进自我帮助和社会支持并形成灵活的体制，促进公众参与卫生工作和指导卫生工作的开展。形成以社区为主体，条块结合，以块为主的工作模式。四、发展个人的技能通过提供信息、健康教育和提高生活技能以支持个人和社会的发展。促成群众终生学习，了解人生各个阶段和处理慢性疾病和伤害是极为重要的。学校、家庭、工作场所和社区都有责任这样做。五、调整卫生服务方向卫生部门的作用不仅仅是提供临床和治疗服务而必须坚持健康促进的方向。卫生服务中的责任是要求个人、社区组织、卫生专业人员、卫生服务机构和政府共同承担。调整卫生服务方向也要求更重视卫生研究及专业教育与培训的转变。——医疗卫生体制改革要坚持以人为本、以健康为中心、以初级卫生保健为方向。社区高血压管理我国高血压预防与控制面临的挑战首先要尽快遏制不断上升的高血压患病率。其次是要尽快减少或控制我国目前已有的庞大的高血压患病人群。改善高血压的认知和检出状况。改善高血压的治疗水平，治疗机会。提高对单纯收缩期高血压的认知。在控制高血压的同时，减少心血管病的其它危险因素。血压水平的定义和分类

类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压<120<80正常高值120~13980~89高血压：≥140≥901级高血压（轻度）140~15990~992级高血压（中度）160~179100~1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140<90高血压的药物治疗策略的演变第一个阶段是１９７８年，ＷＨＯ提出了三阶梯治疗方案。主要药物为利尿剂、β－受体阻滞剂和血管扩张剂。第二阶段是１９８７年，即“随意阶梯治疗”。核心是应用利尿剂、β－受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂、ＡＣＥＩ四种降压药物的任意一种。如果经治疗未达到目标血压值，可换用其他种类药物，鼓励每天仅服用一种降压药物。第三阶段开始于上世纪未，主张小剂量联合用药。高血压药物治疗的原则小剂量开始避免频繁换药合理联合24小时平稳降压个体化治疗高血压药物治疗步骤第一步：单药应用选择一种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。第二步：二联用药选择二种一线药物合用，各自从小剂量开始，逐步达到有效剂量。

第三步：多联用药选择多种一线药物，从小剂量开始，逐步达到有效剂量。各类降压药选择参考药物种类适应人群禁忌证慎用*利尿剂心力衰竭老年患者收缩期高血压痛风糖尿病血脂异常性功能活跃的年轻男性妊娠

受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常妊娠哮喘及慢性阻塞性肺病周围血管病心脏传导阻滞心动过缓（心率<55次/分）高甘油三酯血症胰岛素依赖性糖尿病运动员及体力劳动者各类降压药选择参考药物种类适应人群禁忌证慎用*ACEI及ARB心力衰竭左室肥厚心肌梗死后糖尿病伴微量蛋白尿妊娠双侧肾动脉狭窄重度血容量减少重度主动脉、二尖瓣狭窄缩窄性心包炎重度充血性心衰肾功不全（Cr>3mg/dL）钙拮抗剂心绞痛周围血管病收缩期高血压糖耐量低减充血性心衰（维拉帕米及地尔硫卓禁用或慎用）

受体阻滞剂前列腺肥大糖耐量低减体位性低血压临床评估降压治疗的目的决定了危险评估是不可或缺的。只看血压水平决定治疗的策略，会明显低估危险度。高血压的临床评估就是要为确定高血压病因、潜在危险的大小及适宜的治疗措施等，采集资料，并做出决定。但单一用药仅使40％患者达标。联合用药可使60%-80%的患者达标。JNC7，2级高血压以上或高于目标值20mmHg以上的患者，需联合用药。ESC/ESH，对于血压水平在2-3级、危险分层属于高危/很高危的患者，起始治疗就应该选用联合治疗。高血压合并多种其他情况时，需要联合用药。固定复方制剂使用方便，有利于提高治疗依从性。高血压随访管理血压变化情况行为改变情况药物治疗情况相关危险因素、靶器官、保存临床情况的状况高血压分级管理项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察数月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察数周后仍≥140/90mmHg即开始立即开始作为主要治疗手段测BMI、腰围6月一次3月一次3月一次检测血脂1年一次1年一次半年一次检测血糖1年一次1年一次半年一次检测尿常规1年一次半年一次半年一次检测肾功能1年一次1年一次半年一次心电图检查1年一次1年一次1年一次眼底检查选做选做1年一次超声心动图检查选做选做1年一次转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时管理级别的确定与调整首次评估与确定管理级别

患者因高血压首次就诊时，根据血压高低、危险因素及治疗情况进行临床评估，确定管理级别，进行相应级别管理。对定级有困难的患者，应请专科专家会诊，协助确定其管理级别。不定期评估调整管理级别

在社区卫生服务机构管理的高血压患者，出现病情变化、发生高血压相关疾病时，应及时对患者进行临床评估，重新确定管理级别，并按照新的级别管理要求进行随访管理。责任医师每年对分级管理的患者进行年度评估。重新确定的管理级别与原管理级别不同的患者，应转入新的管理级别进行管理。高血压治疗原则控制血压的同时注意其他危险因素治疗高血压不单纯针对高血压本身，还要强调对患者总体危险的控制。也就是说，控制血压的同时要关注血脂异常、肥胖、吸烟等危险因素。预防并发症高血压的治疗策略着重于预防并发症及心脑血管事件的发生。基于这样的思路，指南要求医生注重监测早期出现的靶器官(心、脑、肾及血管)的损害，使患者更早获益。高血压治疗原则降压目标因人而异一般高血压病（如何治疗高血压病）人血压控制目标是140/90毫米汞柱以下，如果能耐受，可以更低；但是若有合并症，高压应降到130毫米汞柱以下。高血压严重或有其他危险因素，需联合用药高血压治疗的误区血压高一点没什么关系，不必大惊小怪。收缩压高一点没有什么危害，只要舒张压正常就可以了。老年人的血压增高是一种生理现象。心脑肾功能已经损害的病人不宜将血压降低。降压药物停停吃吃，不能坚持。血压降到正常了就应该停药，等到高起来再服药。要求迅速把增高的血压降至正常理想水平。不断变换药物品种。高血压治疗的误区不愿意服药:宁用降压帽、降压鞋，降压手表、降压裤腰带;不难受不服药:没有症状不吃药，血压正常就停药;不按医嘱服药:按广告服药，按图索骥或道听途说。社区糖尿病管理糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性