腹泻症研究进展和诊疗共识

腹泻症研究进展

和诊疗共识郑州第一人民医院方立峰腹泻症的基本概念腹泻症的流行病学现状腹泻症的诊疗原则腹泻症的诊断和治疗进展主要内容

多病原多因素引起的大便次数增多，大便性状改变为特点的消化道综合征。1粪便性状改变，变稀到完全水样，或伴有不正常成分（粘液、粘液血、血水、米泔水、脓血等；2便次不正常，一般每日3次或3次以上为不正常。上述两条标准必须兼备，缺一不可腹泻的概念和诊断标准按病因分按病程分按腹泻程度分感染性腹泻非感染性腹泻急性：<2周迁延性：2周

2月慢性：>2月轻型腹泻重型腹泻中型腹泻二、临床表现(ClinicalManifestation)脱水(Dehydration)代谢性酸中毒(Metabolicacidosis)电解质紊乱(Disturbanceofelectrolyte)胃肠道症状Symptomofgastrointestinal水、电解质酸碱平衡紊乱Disturbanceofwater、electrolyteandacid-basebalance腹泻(Diarrhea)

呕吐(Vomiting)腹痛(Abdominalpain)全世界前10位传染病死亡数(2000)1下呼吸道感染2艾滋病3腹泻病4结核病5疟疾6麻疹

7乙型肝炎8百日咳9新生儿破伤风10肠道寄生虫病~350万~300万~220万~200万~100~300万~88.8万~75万

~35.5万~30万~13.5万来源:CDC,WHO,UNICEF,UNAIDS疾病每年死亡数全球腹泻症发生率回顾发展中国家儿童腹泻发病率4.8每人每年腹泻发作次数年龄组在发达国家，成人腹泻症的发病率约为每人每年0.5－2.0次。在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症的发病率远远超出该数值。成人腹泻症发病情况轮状病毒感染细菌性腹泻住院门诊社区

轮状病毒感染每年导致440,000名5岁以下儿童死亡

住院患者轮状病毒感染率明显高于门诊和社区人群。

细菌性腹泻发病率降低2006年亚太地区感染性腹泻现状IBD：炎症性肠病IBS：肠易激综合征IBD和IBS在发展中国家的发病率上升，许多国家接近10%。IBD和IBS是非感染性腹泻的两大主要疾病感染性腹泻可以诱发IBD和IBS2006亚太地区非感染性腹泻现状腹泻症的诊疗流程病史＋体格检查感染性非感染性病因与对症治疗是否存在如下情况炎症性血性腹泻严重脱水高热严重腹痛病程>3天社区爆发宿主免疫力低下对症治疗，如口服补液盐，抗腹泻药物无有治愈治疗无反应补充液体和电解质实验室检查如全血细胞计数、血生化、粪便检查，必要时进行肠镜检查抗病原治疗抗腹泻治疗

肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻病毒轮状病毒＋－－肠道腺病毒（40、41型）＋－－杯状病毒＋－－巨细胞病毒＋＋＋细菌霍乱弧菌和其它弧菌＋－－肠产毒素大肠杆菌（ETEC）＋－－肠致病性大肠杆菌（EPEC）＋－＋肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）＋＋－肠出血性大肠杆菌（EHEC）＋＋＋志贺菌＋＋＋沙门菌＋＋＋感染性腹泻常见病原及临床表现细菌肠弯曲杆菌＋＋＋耶尔森菌＋＋＋艰难梭菌＋＋＋结核分支杆菌－＋＋原虫肠贾第鞭毛虫＋－＋微小隐孢子虫＋－＋小孢子虫＋－＋痢疾阿米巴＋＋＋结肠小袋纤毛虫＋＋＋线虫粪圆线虫－－＋血吸虫－＋＋肠道致病原急性水泻血便持续性腹泻肠道吸收/消化功能障碍先天性肠病内分泌性腹泻肿瘤性肝脏、胰腺功能异常炎症性肠病(IBD)肠易激综合征(IBS)非感染性腹泻的常见病因需特别考虑的特殊急性腹泻综合征老年人腹泻（≥65岁）旅游者腹泻抗生素相关腹泻（AAD）（菌群失调、二重感染）出血性结肠炎（原发病？）爆发性腹泻免疫缺陷患者的腹泻(HIV感染、使用免疫抑制剂等)医院获得性腹泻毒血症倾向状态下的急性腹泻诊断性试验的“适应证”病情严重：量特别大、严重脱水、腹绞痛、超过3天血便合并全身中毒症状近期有高危地区旅行史免疫缺陷患者对粪便培养的再认识绝大多数腹泻为自限性的在感染性腹泻中，细菌感染所占比例较少3至5天才能获得阳性结果抗生素滥用使得粪培养失去意义培养前3次镜检作为必须病史和临床表现可以为大多数腹泻提供确诊依据价格－效果特殊人群腹泻性质爆发流行耐药菌感染（医院获得性腹泻）公共卫生事件的流行病学检测提高认识水平，是否为必须？需要“三次培养阴性”吗？对粪便培养的再认识鉴别诊断：分类：

感染性，非感染性

急性，持续性，慢性

水样便，脓血便

单纯腹泻，有合并症或基础疾病的腹泻腹泻症的诊断进展鉴别诊断：非感染性腹泻：

排除感染性腹泻

非感染性腹泻合并感染性腹泻腹泻症的诊断进展鉴别诊断：感染性腹泻：

感染病原体的初步鉴别

特殊病原体的特殊检查新的诊断技术的应用腹泻症的诊断进展

粪乳铁蛋白（Fecallactoferrin)

分子生物学技术的应用

初筛试验

确诊试验

技术方法

优越性和局限性

血清学诊断——ELISA腹泻症的诊断进展

补液和支持治疗

抗分泌治疗抗动力治疗？

抗生素

肠道粘膜保护剂

益生菌、益生元腹泻症的治疗进展及共识低渗口服补液溶液（2002年WHO通过）以多糖代替单糖耐分解多糖（Resistantstarch)肠道能够吸收水、电介质和营养，鼓励进食没有严重呕吐者均推荐口服补液和进食，严重脱水而又不能口服者静脉补液补液支持治疗的进展脑啡肽酶抑制剂（Racecadotril）

通过加强内源性脑啡肽（enkephlins）发挥促吸收作用。铋剂水杨酸铋、次碳酸铋等有效减少排粪量、缩短病程、吸附毒素、一定的杀菌作用抗分泌治疗的进展Yes：

减少腹泻次数和量

缓解腹绞痛No:

延缓毒素排泄

降低肠动力，减少肠黏膜吸收抗动力治疗？

非吸收性肠道抗细菌药物：利福昔明（Rifaxmin）

喹诺酮类的应用：第三代喹诺酮，儿童的安全性问题，孕妇？

耐药菌感染：万古霉素抗生素禁忌抗生素应用进展病原推荐的成人治疗方案志贺菌氟喹诺酮类非伤寒沙门菌轻、中症病人不推荐使用抗生素重症病人,SMZ-TMP或氟喹诺酮大肠杆菌（产毒素性、致病性、侵袭性）氟喹诺酮类产shiga毒素大肠杆菌（O157:H7)避免使用抗胃肠动力药和抗生素，特别是SMZ-TMP和氟喹诺酮耶尔森氏菌通常不需要抗生素，重症可应用氟喹诺酮等霍乱弧菌O1或O139四环素、强力霉素、氟喹诺酮类药物产毒性艰难梭菌停用所有抗生素，必要时可使用甲硝唑、万古霉素治疗贾第鞭毛虫甲硝唑大多数感染性腹泻没有使用抗生素的必要！针对特异病原菌的治疗肠道粘膜保护药物粘膜保护剂并非是必须的使用中要权衡利弊:胃肠动力减弱、粪便排泄减少双八面体蒙脱石（思密达）:保护肠黏膜、吸附毒素、促进益生菌生长谷氨酰胺概念：有利于肠道菌群平衡的微生物机制：刺激免疫系统、竞争小肠上皮结合位点和调控细菌素防治腹泻、菌群平衡代表菌种：乳酸杆菌和双歧杆菌疗效：改善症状、缩短病程安全吗？菌血症、机会感染？纠正肠道微生态紊乱：越来越受到重视的益生菌（Probiotics）疗法益生菌的应用

促进有益细菌生长

保护肠道黏膜

促进肠道吸收益生菌的应用病原应用和研究中的疫苗伤寒沙门氏菌口服Ty21a和注射用Vi多聚糖霍乱口服活疫苗CVD103-HgR轮状病毒恒河猴重排疫苗弯曲菌灭活CWC疫苗志贺氏菌宋内氏和福氏2a志贺氏菌结合疫苗口服活疫苗SC602预防感染性腹泻——新型疫苗

腹泻病仍是发展中国家儿童的主要致死原因之一

在发