第二十章肥胖症的康复

《疾病康复》人民卫生出版社1第二十章肥胖症患者的康复山东中医药高等专科学校梁娟全国高职高专卫生部规划教材疾病康复《疾病康复》人民卫生出版社2概述一、基本概念二、分类三、病因四、诊断标准五、功能障碍《疾病康复》人民卫生出版社3基本概念肥胖症由于多余热量以脂肪形式储存于体内，超过正常生理需要量，逐渐演变为肥胖的一组能量过剩状态代谢症候群，常表现为体重超过相应身高标准值的20%以上。超重体重超出了“正常标准范围”，体重可能高出“标准范围”，但并不意味着肥胖概述肥胖脂肪组织在体内的过量蓄积，如中年人运动锻炼减少，肌肉总量减少脂肪沉积，尤其腹腔脏器内脂肪增多腰围增粗，体重不变接近正常范围，但不能说不是肥胖。肥胖病由于肥胖导致了健康上的损害或出现了必须接受治疗的病理改变。《疾病康复》人民卫生出版社4概述分类单纯性肥胖体质性肥胖多为幼年起病，营养过度，脂肪分布于全身，脂肪细胞增生和肥大并存，限制饮食和加强运动疗效差，对胰岛素不敏感。获得性肥胖症多为成年起病，营养过度和体力活动减少，脂肪分布于躯干四肢，脂肪细胞以肥大为主，饮食控制和运动的疗效较好，胰岛素的敏感性经治疗可改善。《疾病康复》人民卫生出版社5概述继发性肥胖中枢性肥胖下丘脑综合征，额叶综合征。内分泌性肥胖胰岛病、甲状腺功能减退症、性腺功能减退症等。遗传性肥胖Alstrom综合征、Prader-Willi综合征、Morgagni综合征。药物性肥胖长期应用皮质激素，雌激素，胰岛素，氯丙嗪，抗组胺类药等都可使食欲亢进致肥胖。《疾病康复》人民卫生出版社6概述病因过多摄入，消耗减少下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核。一对为腹内侧核(VMH)称饱中枢；另一对为腹外侧核(LHA)称饥中枢。二者相互调节，相互制约。当饱腹感调定点异常（饱中枢对血糖的调节位点上升），或胰岛素分泌过多及脑内氨基酸异常，神经元肽类激素等因素都会刺激摄食中枢，促进食欲亢进。运动不足运动量不足不仅使单纯的能量消耗减少，而且肌肉组织会由于胰岛素抵抗性增大，直接导致糖耐量减低而诱发肥胖的发生。摄食行为异常吃饭不定时，身边常放有食物，零食不停，吃饭太快，喜吃干食等《疾病康复》人民卫生出版社7概述遗传人类肥胖一般认为属多基因遗传，主要与生活行为方式、摄食行为、嗜好等环境因素和社会心理因素相互作用有关。大约有1/3左右的人与父母肥胖有关。热量产生异常脂肪组织分为白色脂肪组织和褐色脂肪细胞，前者储存能量，后者产热升高体温，占全脂肪细胞的1%，当棕色脂肪细胞功能低下时易致肥胖。《疾病康复》人民卫生出版社8概述内分泌因素肥胖常与高胰岛素血症并存，高胰岛素血症性肥胖者的胰岛素释放量约为正常人的3倍。除此之外，肾上腺皮质机能亢进、甲状腺机能低下也与肥胖密切相关。情绪因素心理应激和各种消极的情绪反应如焦虑、恐惧、愤怒、忧郁也能促使人们对某种食物的强烈食欲。《疾病康复》人民卫生出版社9概述临床表现脂肪堆积男性脂肪分布以颈项部、躯干部和头部为主，而女性则以下腹部、大腿及臀部为主。肺泡低换气综合征患者因胸腹部脂肪较多，腹壁增厚，横膈抬高，使呼吸运动受限，换气困难，常导致二氧化碳（CO2）潴留，患者可发生肺动脉高压、心衰和睡眠呼吸暂停综合征。《疾病康复》人民卫生出版社10概述心血管系综合征肥胖者常伴有高血压、动脉粥样硬化，加重心脏负担，同时心肌内外有脂肪沉着，更易引起心肌劳损，以致左心扩大与左心衰竭。代谢紊乱常合并高脂血症及高胰岛素血症（胰岛素抵抗），成为动脉粥样硬化、冠心病、胆石症等病的基础。《疾病康复》人民卫生出版社11概述消化系综合征食欲亢进，善饥多食，便秘腹胀较常见。肥胖者可有不同程度的肝脂肪变性而肿大，伴胆石症者有慢性消化不良。心理表现肥胖者常存在着悲观、焦虑、抑郁、负疚感等不良心态，这些心理负担常可表现为某些躯体症状，如头痛、腹痛、失眠等。其他

肥胖者嘌呤代谢异常，血尿酸增加，使痛风发病率明显增高。《疾病康复》人民卫生出版社12概述诊断标准依据体重质量指数（BMI）、腰围与臀围比以及通过视诊观察身体外形可确定肥胖。BMI﹤35kg/m2的轻、中度肥胖者，伴有合并症时，均诊断为肥胖。BMI﹥35kg/m2，或内脏型肥胖（高危肥胖）者，就诊时虽未出现脏器损害，但预计不久将出现合并症者，也诊断为肥胖病，并列入治疗对象。儿童肥胖标准正常范围为标准体重100%±10%。轻度肥胖为120%～130%，中度肥胖为130%～150%，重度肥胖150%以上。《疾病康复》人民卫生出版社13概述功能障碍代谢功能障碍代谢功能障碍主要表现为糖尿病（高胰岛素血症）和血脂异常（高胆固醇血症，高甘油三酯血症，低高密度脂蛋白血症）。基本原因主要是能量物质摄入过多而运动量相对不足，导致消耗减少。合理饮食控制的同时，适当加强运动锻炼以纠正代谢紊乱具有显著效果。心血管功能障碍由于体力活动减少，体重的增加，常导致心血管功能减退，高血压、冠心病，循环功能降低。适当的运动可以改善心血管功能，同时降低体重。《疾病康复》人民卫生出版社14概述呼吸功能障碍阻塞性睡眠呼吸暂停综合征是常见的合并症，肥胖病人脂肪堆积，颈部相对较短、粗，上气道口径小而松软，易于闭陷，阻塞气流出现打鼾。加之由于体重增加的原因，使得胸壁顺应性减低，增加呼吸系统的机械负荷，功能残气量减少，肺泡通气不足，肺血管和肺泡气体交换的效率降低，吸氧能力下降，进一步加重缺氧症状。除了运动减肥外，呼吸功能训练指导是非常必要的。运动功能障碍由于体重增加、缺乏运动、心肺功能减退等因素势必导致全身运动耐力即持续进行全身体力活动的能力减退，病理机制表现为骨骼肌氧化代谢能力障碍，肌肉萎缩，氧化酶活性降低，骨骼肌毛细血管密度减少。运动锻炼有助于逆转这种病理过程，恢复运动耐力。《疾病康复》人民卫生出版社15概述其他骨关节炎

肥胖不仅增加了负重关节所承受的负荷，也可引起姿势、步态及整个运动系统活动的改变。膝关节炎发病率高，多呈现膝内翻畸形，使负荷集中到膝关节中间部分的软骨上，表现为退行性改变。正确制定肥胖患者的运动处方，合理指导运动锻炼，注意保护负重关节避免损伤是减肥成功的关键。心理功能障碍肥胖患者因其体形或外观、性功能障碍等因素常常伴有抑郁、自卑、饮食行为异常等心理功能障碍，同时社交活动范围也受到一定的限制。因此，心理行为治疗必须贯穿于整个康复过程，也是治疗成功的可靠保证。《疾病康复》人民卫生出版社16概述ADL障碍重度肥胖者常合并糖尿病、高脂血症、冠心病、骨关节炎等，导致运动系统功能障碍和运动耐力降低，影响日常生活活动和工作学习。在康复治疗方案中还应关注患者ADL能力的训练，采用运动疗法和作业疗法中的相关技术，指导患者。《疾病康复》人民卫生出版社17概述康复功能评定一、标准体重二、体重指数三、体脂测定四、肥胖度《疾病康复》人民卫生出版社18标准体重成人标准体重计算方法标准体重（kg）=[身高（cm）-100]×0.9《疾病康复》人民卫生出版社19康复功能评定体重指数体重指数又称体重质量指数，简称BMI，目前国际上广泛使用，是衡量人群肥胖水平常用的标准。BMI=体重（kg）/[身高（m）]2。世界卫生组织将BMI≥25规定为超重，BMI≥30规定为肥胖，国内标准﹥28为肥胖，国外多采用﹥30为肥胖，其中30～34.9为Ⅰ级肥胖，35～39.9为Ⅱ级肥胖，≥40为Ⅲ级肥胖。《疾病康复》人民卫生出版社20康复功能评定BMI的体重分类（成人）体重分类BMI发生肥胖或相关疾病的危险体重过低﹤18.5低（发生其他临床问题的危险相对增加）正常范围18.5～24.99一般体重超重≥25肥胖前期25～29.99增加Ⅰ级肥胖30～34.99中度增加Ⅱ级肥胖35～39.99重度增加Ⅲ级肥胖≥40极度增加《疾病康复》人民卫生出版社21康复功能评定体脂测定脂肪分布标准腰围和臀围比（WHR）腹腔内脂肪和皮下脂肪面积比（V/S）脂肪含量脂肪厚度的测量《疾病康复》人民卫生出版社22康复功能评定脂肪分布标准腰围和臀围比（WHR）腰围是反映脂肪总量和脂肪分布的综合指标，而臀围是水平测量臀部最大的周径。根据WHR，肥胖可以分为苹果形肥胖和梨形肥胖。男性腰﹥85cm，女性腰围﹥80cm为苹果形肥胖；男WHR﹥0.9，女WHR﹥0.8，为中心性肥胖或称腹部型肥胖，患糖尿病、高脂血症、高血压、冠心病的危险性较高。《疾病康复》人民卫生出版社23康复功能评定腹腔内脂肪和皮下脂肪面积比（V/S）通过腹腔CT横断扫描，V/S≥0.4为内脏脂肪型肥胖；V/S﹤0.4，为皮下脂肪型肥胖。脂肪含量人体脂肪大约有2/3贮存于皮下组织，按体内脂肪的百分量计算，男性﹥25%，女性﹥30%为肥胖。《疾病康复》人民卫生出版社24康复功能评定脂肪厚度的测量皮肤皱褶厚度测量一定程度上可以反映身体脂肪含量，且测量简便、可重复。被测试者自然站立，测试者用拇指和示指其皮肤和皮下脂肪捏起测定皮下脂肪厚度，用卡尺或皮脂厚度计来测量。也可直接采用脂肪厚度测量计测量，测量单位为mm。《疾病康复》人民卫生出版社25康复功能评定测量部位上臂部：右上臂肩峰至尺骨鹰嘴（桡骨头）连线中点，即肱三头肌肌腹部位，皮肤捏起方向与肱骨长轴平行。背部：右肩胛下角下方5cm，该处皮肤和皮下脂肪沿肩胛骨内侧缘被捏起且与脊柱成45°角。腹部：右腹部脐旁1cm处。《疾病康复》人民卫生出版社26康复功能评定肥胖度评价肥胖的标准是人为制定的，这一标准涉及到健康成人的标准值、年龄、性别、种族、骨骼类型及采用的诊断方法等因素，随年代的不同可能也有变化。根据标准体重值及脂肪层所占的百分比，可将肥胖分为轻度、中度和重度。肥胖度﹥20%为轻度肥胖，﹥30%为中度肥胖，﹥40%为重度肥胖。《疾病康复》人民卫生出版社27康复功能评定康复治疗饮食治疗运动治疗行为疗法药物治疗其他治疗康复预防《疾病康复》人民卫生出版社28饮食治疗治疗原则日常饮食热能调查了解每天能量的摄入与活动消耗情况，按照热能负平衡的原则制定饮食处方。控制膳食总热量根据病人的具体情况，如年龄、劳动强度、治疗前的进食热量以及病情等,参照正常供给量，结合减肥目标来决定。如每周减少体重0.5～1.0kg，则每天减少热能550～1100J为宜；每月减少体重0.5～1.0kg，则每天少供应热能125～250J。《疾病康复》人民卫生出版社29康复治疗限制糖类供应应占总热能的40%～55%为宜，糖类在体内能转变成脂肪，尤其肥胖者摄入单糖类后，更容易以脂肪的形式沉积。同时应限制酒精摄取，酒精中含有很高的热卡。限制脂肪应占总热能的25%～30%以下，过多的脂肪摄入可引起酮症。适量蛋白质供应控制在总热量的20%～30%，即每公斤体重1g左右。低热能饮食中蛋白质供给量过高会导致肝肾功能不可逆损伤。食用新鲜低糖水果、蔬菜和粗粮：保证每天食物纤维供给量不低于12克。《疾病康复》人民卫生出版社30康复治疗饮食治疗方法饮食限制疗法低热量饮食疗法（LCD）超低热量饮食疗法（VLCD）绝食疗法《疾病康复》人民卫生出版社31康复治疗饮食限制疗法适合于超重或轻度肥胖者。适当限制患者的总热量，一般在1200～1800J之间，可采用高蛋白（40%～50%）、低脂肪（20%）、低糖类（20%～25%）饮食；或高糖类、低蛋白（35g/d）、低脂肪（10%）饮食。前一种方案热卡低，虽然脂肪减少，却有生酮作用，可因早期酮症而引起大量水、盐从尿中排除，造成体重降低的假象。后一种方案强调食用水果、蔬菜、谷类，不用奶制品，不用砂糖，用低钠、铁、必需脂肪酸和脂溶性维生素，脂肪含量低、低热能而