考研西综诊断学有哪些复习要点

考研西综诊断学有哪些复习要点考研西综诊断学有哪些复习要点腹泻(diarrhea)指排便次数增多稀薄，或带有黏液、脓血或未消化的食物。如解液状便，每日3次以上，或每天粪便总量大干200g，其中粪便含水量大于80%，则可认为是腹泻。腹泻可分为急性与慢性两种，超过两个月者属慢性腹泻。【病因】1.急性腹泻(1)肠道疾病：常见的是由病毒、细菌、原虫、蠕虫等感染所引起的肠炎及急性出血性坏死性肠炎，此外，还有Crohn病或溃疡性结肠发作、急性缺血性肠病等。因抗生素使用而发生的抗生素相关性小肠、结。(2)急性中毒：食用毒蕈、桐油、河胆及化学药物如砷、磷、铅、汞等引起的腹泻。(3)全身性感染：如败血症、伤寒或、钩端螺旋体病等。2.慢性腹泻(1)消化系统疾病：①胃部疾病：如慢性萎缩性胃炎、胃大部切除后胃酸缺乏等道感染：如肠结核、慢性细菌性痢疾、性阿米巴痢疾、血吸虫病、肠鞭毛原虫病、钩虫病、绦虫病等。③肠道非感病变：如Crohn病、溃疡性结肠结肠多发性息肉、吸收不良综合征等。④肠道肿瘤：结肠绒毛状腺瘤、肠道恶性肿瘤。⑤胰腺疾病：慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺切除术后等。⑥肝胆疾病：肝硬化、胆汁淤积性黄疸、慢与胆石症。(2)全身性疾病：①内分泌及代谢障碍疾病：如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功、胃泌素瘤、血管活性肠肽(VIP)瘤、类癌综合征及糖尿病性肠其他系统疾病：系统性红斑狼疮、硬皮、尿毒症、放射性肠炎等物副作用：如利血平腺素、洋地黄类药物胺等。某些抗肿瘤药物和抗使用亦可导致腹泻。④神经乱：如肠易激综合征。【发生机制】腹泻的发病机制，有些因素又互为因果，从病理生理角度可归纳为下列几。1.分泌性腹泻系肠道分液体超过肠黏膜吸收能力所致。霍乱弧菌外毒的大量水样腹泻即属于典型泌性腹泻。肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴肠炎、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核以及放射性肠瘤溃烂等均可使炎症性出物增多而致腹泻胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、VIP瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。2.消化功能障碍性腹泻由消化液分泌减少所引起，如慢性胰腺炎、慢性萎缩性胃大部切除术后。胰、胆管可因胆汁和胰酶排泌受阻引起消化功能障碍性。3.渗透性腹泻是由肠内透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引乳糖酶缺乏，乳糖不能水解成肠内高渗，服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。4.动力性腹泻由肠蠕动肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的如肠炎、甲状腺功能亢进、病、胃肠功能紊乱等。5.吸收不良性腹泻由肠吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除、吸综合征、小儿乳糜泻热带及非热带脂肪泻等。腹泻病例往往不是单一的机制能涉及多种原因，仅以其中之一机制占优势而已。【临床表现】了解临床表现，因和确定诊断有重要的意义。1.起病及病程急性腹泻然，病程较短，多为感染或食物中毒所致。慢起病缓慢，病程较长，多见性感染、非特异性炎症、吸、消化功能障碍、肠道肿瘤经功能紊乱等。2.腹泻次数及粪便性质染性腹泻常有不洁饮食史，于进食后24小时内发病，每天排便数次甚至数十次。状或水样便，少数为脓血便。慢性腹为每天排便次数增多稀便，亦可带黏液、见于慢性痢疾、炎症性肠病肠、直肠癌等。阿米巴痢疾呈暗红色或果酱样。粪便中液而无病理成分者常见于肠易激综合征。3.腹泻与腹痛.关系急性腹泻常有腹痛，尤染性腹泻较为明显。小肠腹泻疼痛常在脐周，便后腹解不明显。结肠病变疼痛多，便后疼痛常可缓解。分泌泻往往无明显腹痛。【伴随症状和体征】了解腹泻状，对了解腹泻的病因和机制、腹泻引起的病理生理改变，乃至作出临床诊断都有重要价值。如：①伴发热者可见于急性细菌性痢疾、伤肠结核、肠道恶性淋巴瘤、crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等;②伴里病变以结肠直肠为主，如痢疾、直肠炎、直肠肿瘤等;③多提示病变位于小肠，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征;④伴皮疹或皮下出血者见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等⑤伴腹部包块者见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿;⑥伴重度失水者常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌物中毒或尿毒症等;⑦伴关节痛或关节肿胀者见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、whipple病等。【问诊要点】1.腹泻的起病是否有不、旅行、聚餐等病史，是否与摄入脂肪餐有关紧张、焦虑有关。腹泻的次大便量有助于判断腹泻的类病变的部位，分泌性腹便量常超过每日1L，而渗出性腹泻粪便远少于此量。次数多而量少多与直肠刺激有关。2.大便的性状及臭味除仔细观察大便性状外，配合大便常规检查，可大致区分非感染、炎症渗出性与分泌动力性腹泻。大便奇臭多有消化吸收障碍，无泌性水泻。3.同食者群体发病史及家族中的发病情况了解上述情况对诊断食毒、流行病、地及遗传病具有重值。4.腹泻加重、缓解的因进食、与油腻食物的关系及抗生素使用史等。5.病后一般情况变化功泻、下段结肠病变对病人一般情况影响较小;而器质性疾病(如炎症、肿瘤、肝胆胰疾)、小肠病变影响则较大。【病因】1.功能性便秘其发生原因有：(1)进食量少或食物缺乏纤维素或水，对结肠运动的刺激减少。(2)因工作紧张、生活节奏过快、工和时间变化、精神因素等打乱了正常的排便习惯。(3)结肠运动功能紊乱：常见于肠易激综合征，系由结肠及状结肠痉挛引起，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。(4)腹肌及盆腔肌张力不足，排便推足，难于将粪便排出体外。(5)滥用泻药，形成药物依赖造成便秘;老年体弱，活动过少，肠痉挛致排便困难;结肠冗长。2.器质性便秘发生原因有：(1)直肠与肛门病变引起肛门括约肌排便疼痛造成惧怕排便，如痔疮、肛裂、肛周脓肿直肠炎等。(2)局部病变导致排便无力：如大量膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良等。(3)结肠完全或不完全性梗阻：结肠良、恶性肿瘤Crohn病、先天性巨结肠症。各种原因引连、肠扭转、肠套叠等。(4)腹腔或盆腔内肿瘤的压迫(如子宫肌瘤)。(5)全身性疾病使肠肌松弛、排便无尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下、脑血管意外、截瘫、多发性硬化、皮肌炎等。此外，血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉导致便秘。(6)应用吗啡类药、抗月H碱能药、钙通道阻滞剂、神经阻滞药、镇静剂、抗以及含钙、铝的制酸剂等使松弛引起便秘。【发生机制】食物在消化道经后，剩余的食糜残渣从小肠输送至结肠，在结肠内再将大部分的水分和电解质吸收形成粪团，最后输送至肠及直肠，通过一系列的排动将粪便排出体外。从形成产生便意和排便动作的各个，均可因神经系统活动异常滑肌病变及肛门括约肌功能或病变而发生便秘。就排便过程而言，其生理：①粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，引起便及排便反射和随后一列肌肉活动;②直肠平滑肌的推动性收缩;③肛门内、外括约肌的松弛;④腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。若上节存在缺陷即可导致便秘。便秘发生机制中，常见的入食物过少特别是纤水分摄人不足，致肠内的食粪团的量不足以刺激肠道的正常蠕动;②各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱;肠蠕动受阻碍致肠内容物滞留而不能下排，如肠梗阻;④排便过程的神肉活动障碍，如排便反射减消失、肛门括约肌痉挛、腹肌及膈肌收缩力减。【临床表现】急性便秘患者多腹胀，甚至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻;慢性便秘多无特殊表现，部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或有头晕、头痛、疲乏等神经功能症状，但一般不重粪便坚硬如羊粪，排便时可腹部或下腹痉挛性疼痛与下常可在左下腹触及痉挛之乙肠。排便困难严重者可因痔加重及肛裂而有大便带血或便血，患者亦可因此而紧张、焦虑。慢性便秘多发生于中老年人，尤经产妇女，可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力降。【伴随症状】1.伴呕吐、腹胀绞痛等，可能为各种原的肠梗阻。2.伴腹部包块者应注意结肠肿瘤(注意勿将左下腹痉挛的乙状结肠或其内之粪便块误为肿瘤)、肠结核及crohn病。3.便秘与腹泻交替者应注意肠结核疡性结肠炎、肠易激综合征。4.伴生活环境改变、精张出现便秘，多能性便秘。【问诊要点】l_询问病人大便的性状、排便量、排便是否费力，以确定是否便秘。秘的起病与病程、持续或间作、是否因精神紧张、工作发。并了解年龄、职业、生惯、食物是否含足量纤维素、有无偏食等。2.询问是否长期服用泻物种类及疗程，是否有腹部、盆腔手术史。3.询问有无服用引起便秘的药物史，如吗啡、鸦片制剂、可待因、肠道吸收剂等。4.询问其他疾病，如代谢病、内分泌病铅中毒等。恶心(nausea)吐(vomiting)是临床常见症状。为上腹部不适和紧迫欲吐的感觉。可伴有迷走神经兴奋的症状，如皮肤苍白、出汗、流涎降低及心动过缓等，常为呕前奏。一般恶心后随之呕吐可仅有恶心而无呕吐，或仅吐而无恶心。呕吐是通过胃收缩迫使胃或部分小肠的内经食管、口腔而排出体外的二者均为复杂的反射动作，多种原因引起。【病因】引起恶心与呕吐很多，按发病机纳为下列几类：1.反射性呕吐(1)咽部受到刺激：如吸烟、剧、鼻咽部炎症溢脓等。(2)胃、十二指肠疾病：急、慢性胃消化性溃疡、功能性消化不良、急性或幽门梗阻、十二指肠壅滞等。(3)肠道疾病：急性阑尾炎、各型肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、腹型过紫癜等。(4)肝胆胰疾病：急性肝炎、肝硬化血、急慢性胆囊炎或胰腺炎等。(5)腹膜及肠系膜疾病：如急腹膜炎。(6)其他疾病：如肾输尿管结石、急肾炎、急性盆腔炎、异位妊娠破急性心肌梗死早期、心力衰青光眼、屈光不正等亦可出现恶心、呕吐。2.中枢性呕吐(1)神经系统疾病1)颅内感染，如各种脑炎、脑膜炎、脑脓肿。2)脑血管疾病，如脑出栓塞、脑血栓形成、高血压脑病及偏头痛等。3)颅脑损伤，如裂伤或颅内肿。4)癫痫，特别是持续状态。(2)全身性疾病：尿毒症、肝昏迷、酮症酸中毒、甲亢危象、甲状旁、肾上腺皮质功能不全、低、低钠血症及早孕均可引起呕吐。(3)药物：如某些抗生素、抗癌药、、吗啡等可因兴奋呕吐中枢而致呕吐。(4)中毒：乙醇、重金属、一氧化碳磷农药、鼠药等中毒均可引起呕吐。(5)精神因素：胃神经症、癔症、神经性厌食。3.前庭障碍性呕吐凡呕吐伴有听力障碍、眩晕等耳科症状者，需考虑前庭障吐。常见疾病有迷路炎，是性中耳炎的常见并发症;梅尼埃病，为突发性的旋转性眩晕伴恶心呕吐;晕动病，一般在航空、乘船和乘车时发生。【发生机制】呕吐是一个复杂的反射动作，其过程可分三个阶段，即恶心、干(vomiturition)与呕吐。恶心时胃张力和蠕动减弱，十二指肠张力增强，可伴或不指肠液反流;干呕时胃上部放松而胃窦部短暂收缩;呕吐时胃窦部持续收缩，贲门开放，腹肌收缩，腹压增加，内容物急速而猛烈地从胃反经食管、口腔而排出体外。呕吐与反食不同，无恶心与呕吐的协调动作而胃内容物经食管、口腔溢出体外。呕吐中枢位于延髓，它有两个的机构，一是神经反射中枢，即呕吐中枢(vomi“ngcenter)，位于延髓外侧网状结构的背部，接受来自消大脑皮质、内耳前庭、冠状以及化学感受器触发带的传人直接支配呕吐的动作;二是化学感受器触发带(chemoreceptortriggerzone)，位于延髓第四脑室的底面，接受各种外来的化学物质或药(如阿朴吗啡、洋地黄、吐等)及内生代谢产物(如感染、酮中毒、尿毒症等)的刺激，并由此引发出神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。【临床表现】1.呕吐的时间育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，亦可见于尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不;鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽可致晨起恶心、干呕。晚上间呕吐见于幽门梗阻。2.呕吐与进食的关系进中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐;餐后1小时以上呕吐称延迟呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟;餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物可有隔夜宿;餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食毒所致。3.呕吐的特点进食后立刻呕吐，恶心很轻或阙如，吐后又可进食，长期反复发养状态不受影响，多为神经性呕吐。喷射状呕吐多为颅内高压性疾病。4.呕吐物的性质带发酵、腐败气味提示留;带粪臭味提示低位小肠梗阻;不含胆汁说明梗阻在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示在此平面以;含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，者可能为贲门狭窄或贲门失症所致。上消化道出血常呈咖啡色样呕吐物。【伴随症状】①伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或细菌性食物中毒、霍乱、副霍乱及各种原因的急性中毒。②伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者应考虑胆囊炎。③伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症或青④伴眩晕、眼球震颤于前庭器官疾病。⑤些药物如抗生素与抗癌药物则呕吐可能与药物副作用有⑥已婚育女早晨呕吐者应注意早。【问诊要点】①