医院QCC持续质量改进

急诊科品管圈书面报告b、一级标题32号字c、二级标题28号字手生卫2021/12/21医院QCC持续质量改进征集圈员圈员报名自主自愿！2021/12/22医院QCC持续质量改进圈的组成圈名：成立时间：****圈员人数：****人平均年龄：****岁圈长：****辅导员：***所属单位：***圈员：***主要工作：本圈活动时间：2***2021/12/23医院QCC持续质量改进QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果2021/12/24医院QCC持续质量改进一、主题选定：提高速干手消毒液的使用率2021/12/25医院QCC持续质量改进（一）选题过程：主题评价题目上级政策可行性迫切性圈能力总分顺序选定1、提高急诊科患者卧位的舒适性1735253511242、提高低年资护士静脉穿刺的成功率2525353512023、提高实习生对临床护理带教的满意度1335193510254、提高速干手消毒液的使用率2135353512615、减少科室备用物品过期率233521351143评价说明分数/评价项目上级政策可行性迫切性圈能力1次相关不可行半年后再说吧需多个部门配合3相关较可行下次解决需一个部门配合5极相关可行尽快解决能自行解决

注：以评价法进行主题评价，共7人参与选题过程，选票分数：5分最高、3分普通、1分最低，第一顺位为本次活动主题。2021/12/26医院QCC持续质量改进（二）本期活动主题：提高速干手消液的使用率（三）主题说明：1、有研究表明30%~40%耐药菌（2008年西安新生儿院内感染死亡事件），感染是由于手卫生不当所致。2、循证医学证据证实，通过加强手卫生可降低30%医院感染。3、医护人员手卫生习惯并不理想，存在不良手卫生习惯，而手卫生可以切断传播途径，是降低院感最经济、有效的方法。4、速干手消毒液的优点：①比普通洗手和用抗菌产品洗手杀菌效果更有效。②比洗手对手部皮肤伤害少。③比洗手和戴手套浪费少。④所用时间少，作用快，提高工作效率。⑤不需要水和毛巾。2021/12/27医院QCC持续质量改进5、洗手和用速干手消毒液原则：①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用洗手。②手部没有肉眼可见污染时，应使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。6、统计我科2014.9.1——9.30医务人员手卫生执行率？其中进行洗手？使用速干手消毒液？未进行手卫生？故需迫切提高手卫生依从性和执行率，加强手卫生规范化管理，提倡使用速干手消毒液。7、手易被细菌污染，培养器显示：医务人员的手很容易受到暂居菌的污染。8、科室速干手消毒液经常过期浪费（三）主题说明：2021/12/28医院QCC持续质量改进洗手液与手消液2021/12/29医院QCC持续质量改进（四）衡量指标：

1、手卫生执行率=实际手卫生的执行次数/理论执行次数*100%2、洗手与速干手消毒液各方面的比较速干手消毒液的优点：①比普通洗手和用抗菌产品洗手杀菌效果更有效。②比洗手对手部皮肤伤害少。（文献）③比洗手和戴手套浪费少。④所用时间少，作用快，提高工作效率。⑤不需要水和毛巾。2021/12/210医院QCC持续质量改进QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果2021/12/211医院QCC持续质量改进二、活动计划拟定表格

少一周步骤时间14年9月14年10月14年11月14年12月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主题选定---___活动计划拟定---___现状把握---___---___---___目标设定---___解析---___对策拟定---___对策实施与检讨---___---___---__效果确认---__标准化---___检讨与改进---__成果发表---___注：---为计划线————为实施线2021/12/212医院QCC持续质量改进1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤2021/12/213医院QCC持续质量改进现况调查查检表柏拉图三、现状把握2021/12/214医院QCC持续质量改进不规范洗手的时刻（双击视频，视频和PPT必须放在一个文件夹）2021/12/215医院QCC持续质量改进急诊科医务人员改善前手卫生依从性及使用速干手消毒液的现状（9.1~9.30）观察人数应手卫生次数实际手卫生次数手消液使用次数正确使用六步洗手法进行依从比正确洗手百分比速干手消毒液的使用率3039110411826.85%17.1%0.95%共391次百分比累积百分比接触患者前后19750.38%50.38%进行无菌操作，接触清洁灭菌物品之前5915.09%65.47%穿脱隔离衣前后，脱手套后5514.07%79.54%接触患者周围环境后环境389.72%89.26%处理药物或配餐前246.14%95.4%接触血液、体液后184.6%100%2021/12/216医院QCC持续质量改进改善前柏拉图2021/12/217医院QCC持续质量改进1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤2021/12/218医院QCC持续质量改进四、目标设定目标值

=现况值+（1-现况值）*改善重点*圈能力

=26.85%+（1-26.85%）*79.54%*68.75%

=

66.85%增幅=（目标值-现况值）/现况值*100%=（66.85-26.85）%/26.85*100%=149%设定理由：1、遵循80/20法则我们将改善重点确认为79.54%2、结合工作年资、学历、主题改善能力，客观的得出圈能力为68.75%2021/12/219医院QCC持续质量改进改善幅度改善幅度149%2021/12/220医院QCC持续质量改进评价标准工作年资(a)学历改善能力(b)主题改善能力(c)合计权重40%30%30%100%圈能力改善表评价标准参考工作年资能力值学历能力值主题改善能力能力值0～40～20中专401205～821～40大专602409～1241～60本科8036013～1661～80硕士10048017～2081～1005100附件：圈能力改善表2021/12/221医院QCC持续质量改进序号姓名工作年资（A)工作年限学历改善能力（B)主题改善能力（C)改善能力学历品管圈经验值改善能力能力值能力值能力值辅导员圈长其他平均备注：工作年资每年5分，>20年均为100分计算公式：盖上能力=A×a+B×b+C×c+品管圈经验值品管圈经验值：有参加品管圈1次者在能力值基础上加10分，以此类推2021/12/222医院QCC持续质量改进1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤2021/12/223医院QCC持续质量改进人五、解析物其他手卫生意识不强怕频繁洗手伤手习惯性动作，新病人来就站起来迎接病人认为自己手比病人干净缺乏院感意识认为无血迹及体液就无所谓医生护士认为手套代替洗手无菌操作后不洗手急诊病房开设，人员不足配备不足科室范围较广工友未进行系统化培训，对手卫生知识缺乏手卫生意识不强，不知道哪些操作前应进行手卫生缺乏院感意识文化水平低，不懂得在院内手卫生保护自己及病人手卫生依从性差原因制度不严格，平日缺乏监管速干手消液位置欠妥洗手地方远2021/12/224医院QCC持续质量改进人物其他速干手消毒液过期原因传统观念影响缺少宣教海报塑料瓶太大（500ml）放置位置欠妥一个月有效期标记不醒目工友只知道洗手手卫生不重视医生护士患者及家属未进行宣教，不敢用不知道怎么用不知道可以用粘手不舒服习惯洗手代替不知道现在提倡使用速干手，除了血液及分泌物不知道细菌杀灭更彻底认为含酒精伤手五、解析2021/12/225医院QCC持续质量改进1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤2021/12/226医院QCC持续质量改进对策群组六、对策拟定对策群思想上重视手卫生，进行监管力度，规范手卫生步骤科内海报对外宣传查文献，重申速干手消液优点，思想上接受手卫生，院感科配合，进行随机人员洗手与速干手消毒剂比较细菌菌落数目加强培训，宣教。（工友，新同志，病人及家属）2021/12/227医院QCC持续质量改进1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤2021/12/228医院QCC持续质量改进七、对策实施与检讨（表一）对策一对策名称增强手卫生依从性，加强宣教及培训要因手卫生观念不强，院感知识缺乏改善前：***

P对策实施：

负责人：***DA对策处置：

经由效果确认该对策为有效对策C对策效果确认：

1、手卫生依从性由？？%上升至？？%

2、速干手消液使用率2021/12/229医院QCC持续质量改进对策一对策名称调整速干手合理位置摆放，并进行分装要因原位置摆放欠妥，使用不便；整瓶500ml过于大，有效期为一个月容易过期改善前：对策内容：P对策实施：负责人：***实施时间：11月10日始实施地点：DA对策处置：

经由效果确认该对策为有效对策C对策效果确认：

1、手卫生依从性由？？%上升至？？%

2、速干手消液使用率七、对策实施与检讨（表二）2021/12/230医院QCC持续质量改进对策一对策名称加强监管力度要因缺乏监管力度，致手卫生意识淡漠改善前：对策内容：P对策实施：

DA对策处置：

经由效果确认该对策为有效对策C对策效果确认：

1七、对策实施与检讨（表三）2021/12/231医院QCC持续质量改进1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施与检讨8.效果确认9.标准化10.检讨与改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果QCC活动的步骤2021/12/232医院QCC持续质量改进八、效果确认项目改善前改善后调查时间2014.9.1~9.302014.11.25~12.15资料来历26.85%67%（1）改善前、后数据2021/12/233医院QCC持续质量改进八、效果确认（2）改善后柏拉图：手卫生依从性调查。11.25~12.15项目数据观察人数应进行手卫生次数实际进行洗手次数使用手消液次数正规六部洗手次数依从性速干手消液使用率洗手正确率2021/12/234医院QCC持续质量改进八、效果确认共400次/手卫生次数268百分比累积百分比？？手卫生依从性百分比2021/12/235医院QCC持续质量改进八、效果确认改善后柏拉图2021/12/236医院QCC持续质量改进八、效果确认（3）成果比较2021/12/237医院QCC持续质量改进八、效果确认（4）目标达成率：目标达成率=（改善后-改善前）÷（目标值-改善前）×100%=（67-26.85）÷（66.85-26.85）×100%=100.38%（5）进步率：进步率=（改善前-改善后）÷改善前×100%=（26.85-67）÷26.85×100%=149.53%2021/12/238医院QCC持续质量改进八、效果确认无形成果项目改善前改善后活动成长正/负向总分平均总分平均积极性责任心沟通与协调解决问题能力品管手法注：由圈员7人评分，每项每人最高5分，最低1分，总分35分。2021/12/239医院QCC持续质量改进