老年患者术后谵妄

老年患者术后谵妄随着我国人口的老龄化以及老年人对生活质量要求的提高、手术技术和麻醉技术的进一步完善、护理模式的更趋完美，更多的老年人接受了较大的手术。虽然在围术期、术中和术后进行了充分的风险评估和干预措施，仍有相当一部分老年患者出现术后急性发作的意识模糊、思维混乱、焦虑不安、错觉幻觉、大声喊叫等精神错乱状态，即老年患者术后檐亡。这是老年患者术后常见的也是最重要的并发症之一。据文献报道（1），其发生率在外科系统中，主动脉瘤手术为46%,心内直视手术为7%〜77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13%〜41%，上腹部手术为7%〜17%；内科系统中，心内科PTCA术约为26%。一般来说，老年患者术后檐妄发生的机率以一般性外科手术后最低，危急病人需要立即内、外科处置或末期病人发生的机率最高。这一并发症的发生，不仅会增加褥疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率，而且能引发患者抑郁或自残，使患者的住院时间延长，医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担都大大加重［2］。外科临床医师对此要引起高度的重视。本文就老年患者术后檐妄的相关内容和处理措施作一综述。1.定义檐妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。檐妄的诊断需要符合：1.伴随注意力，持续性和转移能力减退的意识障碍。2.认知功能减退（包括记忆力力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。3.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化。其它檐妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常变症状等。檐妄分活动亢进型、活动抑制型和混合型。活动亢进型表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，躁动不安。活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常不易觉察。有报导在老年术后檐妄患者中，每种类型的发生率，活动抑制型66%，混合型33%，活动亢进型2%。活动抑制型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。致病因素环境改变手术室陌生环境和病区内各种设备的工作响声、监护仪器报警声及人际关系的暂时脱离，使患者精神负担加重，心理压力加大，易产生应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流加速、耗氧增加等，以兴奋性增高为主的高级神经中枢活动急性失调状态，从而诱发檐妄［3］。术前紧张患者紧张恐惧心理是引发术后檐妄的重要因素。徐恩美等［4］的调查显示，患者术前非常紧张，惧怕手术失败，甚至会想到瘫痪或死亡，忧虑过度，造成晚间失眠。因此，患者术前处于心理应激状态。任艳萍等［5］报道，内向性格、生活事件量表评分与檐妄发生密切相关，性格内向者一般对患病心理压力大，容易产生急性应激反应。感染老年人躯体疾病较多，免疫力下降，导致感染从而诱发檐妄［3］。临床上以无症状呼吸道、泌尿道感染多见。周秋英［6］报道4例患者术前因前列腺增生尿潴留导致尿频、尿急、尿痛等感染症状，导致术后出现檐妄。代谢障碍血浆蛋白降低及肌酐、尿素氮增高是檐妄的危险因素［3］，这些毒素可损害脑细胞的新陈代谢功能，致使脑细胞交换信息的功能受损。而水电解质紊乱、低氧血症使脑血流量降低，葡萄糖代谢功能降低使脑组织对缺氧敏感性增高导致檐妄。疼痛疼痛是机体对具有伤害性刺激的反应，持续疼痛可引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，引起生理功能紊乱，最明显、最直接影响到睡眠的时间和质量［7］。手术后因切口疼痛或气管插管使患者不能进行正常交流，而疼痛又能轻易打破处于濒临檐妄状态患者的平衡。术后疼痛是檐妄发生的危险因素之一。手术创伤由于手术创伤引起失血、体液丢失，患者的生理内环境被破坏，术后机体处于应激状态。徐恩美等［9］认为脊柱和关节的大手术、创伤大、时间长、出血多，引流中还有体液丢失。由于老年患者自我调节功能减退，不能及时调节内环境的稳定，可出现异常应激反应，导致檐妄发生。术后的特殊体位手术后患者体位需要暂时固定，如髋关节置换后皮牵引，颈椎术后颈托固定，有时术后伤口局部软组织紧张及痉挛致疼痛均使患者感到不适，加之身体监测仪器及输氧管、输液管、导尿管等的影响，患者夜间容易产生幻觉，导致檐妄发生。药物中枢性神经系统药物（阿片类、苯二氮卓类、抗惊厥药）、心血管用药（地高辛、利尿剂、0受体阻滞剂和钙离子拮抗剂）、中枢性抗胆碱能药物（阿托品、东莨菪碱和氟安定）等药品均可诱发檐妄［5］。麻醉用药要谨慎，率几乎所有的术前用药、麻醉诱导以及维持用药均可对中枢神经系统产生持久的但较轻微的影响，包括抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱，吩噻嗪类药物如氯丙嗪、异丙嗪，阿片类药物如吗啡、度冷丁、芬太尼，静脉全麻药物如氯胺酮，抗生素类药物如甲硝唑，抗精神病类药物如氯氮平等。而麻醉方式的不同也可能影响术后檐妄的发生（1）。临床表现通常发生在术后当天到第5天。表现为突然起病，意识模糊，思维混乱，失去自制力，神志不清，言语混乱，大声喊叫，回忆往事，烦躁不安，甚至狂躁。伴有不同程度的幻觉（认为自己不是在医院或是在其它什么地方等），以及自残（不顾后果地去拔除身的上的各种导管，如输液管、导尿管、胃管、输氧管、监测电极）等。由于发病突然，往往引起患者家属的恐慌和不知所措而误认为是治疗中的不当或用药错误所致，甚至由此导致患者家属对医院的不信任和误解而引发医疗纠纷。预防与治疗4.1.心理干预对择期手术的患者，要做好充分的术前准备。对于急诊手术的患者，要尽量缩短恶性刺激对机体所造成的心理和生理上的伤害时间。护理人员应热情周到，认真做好老年患者的术前教育培训和宣教，在保护性医疗的前提下满足他们对疾病治疗护理的需求，如向患者介绍治疗过程及术后可能发生的并发症、成功病例以及注意事项，使患者保持最佳心理状态。同时，让患者了解医务人员会通过有效的治疗方案和各种康复护理技术，尽量缩短病程，减轻痛苦，提高患者战胜疾病的信心。教会患者自我催眠术，说明良好睡眠对疾病康复的重要性[8]。另外，认真细致地做好术前准备，制订术后护理计划。术前对患者全身情况包括营养状况、机体免疫力、睡眠、饮食等做好充分评估，提高患者对手术的耐受力。4.2.跨科会诊对心肺肝肾等重要脏器的内科情况请相关科室会诊，并制定相应的处理措施，最大限度地改善患者的内科情况和去除引起患者术后檐妄的危险因素。积极纠正术前存在的营养不良、代谢异常、水电解质紊乱、缺氧、脱水、心力衰竭和贫血。4.3.术式和麻醉方式的选择老年患者全身情况较差，重要器官代偿机能低下，手术的耐受性差，要选择有效而简单的术式，尽可能减少手术创伤和术中出血，缩短手术时间。麻醉方式应尽可能简单，镇痛效果要完全。由于老年人对药物反应敏感，而且代谢或肾功能异常也使药物的半衰期延长，所以麻醉用药要慎重。术中使用脉搏血氧饱和度监控有利于发现和治疗低氧血症。尽量不用或少用中枢性抗胆碱能药物(如阿托品、东莨菪碱和氟安定)。有研究表明，用外周性胆碱能拮抗剂(如葡萄糖毗咯)代替阿托品能够有效地减少术后檐妄的发生率。4.4.术中心理干预患者进手术室后，对手术室陌生的环境、各种闪烁着数字和发出古怪声响的设备以及对即将开始手术的恐惧，会形成较大的心理压力和精神负担。这时可以对患者进行交谈，稳定患者的情绪。尽可能减少或消除设备发出的异常声响等。4.5.术后严密观察患者的生命体征和精神状态的变化，护士应守护在病人身旁，加强护理，防止坠床，保持病房安静，减少周围环境对患者的刺激，寻求家属配合［9］。术后患者生命体征稳定后，尽可能从ICU移回病房，在ICU患者见不到亲人的孤独会使患者出现烦躁或抑郁，容易发生檐妄。回病房后见到亲人以及和亲人的交谈会明显减少檐妄的发生。4,6,麻醉恢复期尽量减少不良刺激，使清醒平顺。加强术后疼痛治疗，保证患者充分睡眠。重视术后患者心理护理，保持患者术后恢复期心理稳定。加强术后监测和治疗，避免术后并发症出现。注意改善病室环境，营造安静舒适氛围。张永乐〔7〕调查94例老年术后疼痛患者，发现檐妄41例，其中轻度疼痛发生檐妄占％，中重度疼痛发生檐妄占％，显示不同疼痛程度檐妄发生率差异显着。另外，镇痛的护理已有研究证实，与持续硬膜外止痛泵相比，患者自控的硬膜外止痛泵能更有效预防檐妄，中、重度檐妄的发生率由75%和50%降至%和％［8］。4.7.支持治疗和控制感染对躯体疾病较多的患者应治疗原发病，加强营养，提高机体免疫力；对有呼吸道、泌尿系统感染者给予雾化治疗，鼓励患者多饮水，合理使用抗生素，控制感染［10］。4.8.药物治疗对出现檐妄症状的患者进行药物治疗是必要的，目的是镇静、控制精神状态、改善睡眠。但所用药物的剂量应小于功能性精神障碍患者所用剂量，避免使用长效镇静剂和可能导致檐妄加重的药物，并应尽量避免复杂用药。对于全麻苏醒期患者出现的急性檐妄可用30~50mg小剂量丙泊酚复合~mg芬太尼、氟哌利多合剂2毫升静注，再配以面罩吸氧，多可迅速控制。对于术后康复期处于监护室或病房的患者出现的檐妄，在控制感染、镇痛、吸氧和加强心理疏导的前提下，可使用氟哌啶醇间断静脉注射方式〔5〕，氟哌啶醇有很长的半衰期(18~54h)，对于急性发作檐妄的患者需给负荷剂量，以取得快速疗效。但该药存在锥体外系反应和抗胆碱能等副作用。参考文献李娜，许秀峰。老年患者术后檐妄的研究进展《航空航天医药》2008,12。王晓滨，黄公怡,李维斌.老年患者手术后檐妄的预防和治疗[J].中华老年医学杂志,2003,22(2):126128.卢世臣，张晓艳.老年性澹妄病人的护理[J].山东精神医学，2001,14(4)：263264.徐恩美，唐文巧,怀向荣，等.老年骨折患者术后檐妄的原因分析及护理[J].现代预防医学,2005,32(8):1026.任艳萍，蔡焯基，马辛，等.老年性檐妄临床特征及相关因素分析[J].中国神经精神疾病杂周秋英.老年患者术后檐妄的相关因素及护理干预[J].护士进修杂志,200