临床检验量值溯源与不确定度评定培训课件

临床检验量值溯源与不确定度评定陈文祥卫生部临床检验中心卫生部北京医院老年医学研究所2008.2.26，北京临床检验量值溯源与不确定度评定1关于临床检验量值溯源(1)溯源原理贯穿临床检验质量改进发展史

－血脂标准化计划:CDC/NHLBILSP(1957);CRMLN(1990)

－糖化血红蛋白标准化计划:NGSP(1993)

－参考方法、参考物质：概念、方法、物质(1970s-)重要疾病防控为导向，RS未被广泛应用

－SRM,CRMandIS

－Referencemethods关于临床检验量值溯源(1)溯源原理贯穿临床检验质量改进发展史2欧盟体外诊断器具(Directive98/79/EC)校准物和/或质控物的定值，必须通过已有的高一级的参考测量程序和/或参考物质，保证其溯源性Thetraceabilityofvaluesassignedtocalibratorsand/orcontrolmaterialsmustbeassuredthroughavailablereferencemeasurementsand/oravailablereferencematerialsofhigherorderSCHEDULEDIMPLEMENTATIONFirstIVDproductwithCEMarkmaybeplacedfromJune2000onwardsAllnewIVDproductsmusthavemarkbyDecember2003ExistingIVDproductsmaybesoldwithouttheCEmarkuntilDecember2005欧盟体外诊断器具(Directive98/79/EC)3关于临床检验量值溯源(2)重要推动因素：欧盟体外诊断器具指令－1998

EU:DirectiveonIVD

－2002~3CENandISOStandards(17511,18153,15193~5)

－2002

CIPM,IFCC,ILAC:JCTLM

(WG1,WG2)

－2004

IFCC:C-TLM

－2004~

JCTLM:RMandRMPLists

－2006CLSI&IFCC:traceabilityanditsimplementation(X5-R)

－(~?)CLSI:validation&implementationof2ndRM(C53-P)推动因素：实验室认可－1999ISO17025:Generalrequirementsforlaboratories

－2003ISO15189:MedicalLaboratories,particularrequirements

－(~?)CLSI:Expressionofuncertaintyofmeasurement

－(~?)ISO:Laboratorymedicine,uncertaintyofroutinevalues关于临床检验量值溯源(2)重要推动因素：欧盟体外诊断器具指令4关于临床检验量值溯源(3)国内推动因素

－国际形势：－国内形势：“临床实验室管理办法”，“检验结果互任”－行业发展需求

1)如何校准(建立溯源性或准确性)?2)某种方法的性能(特异性、检测限等)如何?3)某种标准物质、校准物或质控物性质(互通性)如何?4)多种分析系统那种(些)是准确的?5)室间质评物质靶值确定?……关于临床检验量值溯源(3)国内推动因素5关于临床检验量值溯源(4)量值溯源是临床检验分析质量保证的重要手段溯源与临床检验各主要质量环节有关—仪器/试剂生产厂商—临床实验室—室间质评机构关于临床检验量值溯源(4)量值溯源是临床检验分析质量保证的重6临床检验量值溯源有关国际标准ISO17511:校准物和质控物赋值的计量学溯源ISO18153:酶催化浓度校准物和质控物赋值的计量学溯源ISO15193:参考测量程序的描述ISO15194:参考物质的描述ISO15195:检验医学—参考测量实验室的要求临床检验量值溯源有关国际标准7校准物样品仪器和试剂测量信号校准函数测量函数测量信号结果临床化学检验校准与测量方程校准物样品仪器和试剂测量信号校准函数测量函数测量信号结果临床8化学测量溯源?化学测量溯源?9临床检验量值溯源:ISO17511参考系统临床检验量值溯源:ISO17511参考系统10检验医学溯源联合委员会JointCommitteeonTraceabilityinLaboratoryMedicine(JCTLM)CIPM,IFCC,ILAC联合成立(2002.6BIPM)工作组1(WG-1)：参考物质和参考测量程序工作组2(WG-2)：参考测量实验室JCTLMdatabase:/jctlm/检验医学溯源联合委员会11临床检验参考系统国际现状(1)：JCTLM参考测量程序/参考物质2004-2007，3cycles列表I:化学定义明确或由国际公认参考方法定义的检验项目(A类)包括电解质、酶、药物、代谢物底物、非肽激素和部分蛋白质列表II:由国际定值方案定值的参考物质(B类)包括血型、凝血因子、微生物血清学、核酸、蛋白质临床检验参考系统国际现状(1)：12JCTLM列表:参考测量程序一般情况－共63检验项目，122测量程序－约1/3项目和程序为少见项目和程序（药物、部分无机离子、部分蛋白质）建立/运行机构或组织－NIST:25检验项目，46测量程序，无机离子离子、代谢物和小分子激－IFCC:22检验项目，22测量程序，蛋白质和酶－UGhent:17检验项目，17测量程序，为非肽激素、代谢物、无机离子和药物－DGKC:15检验项目，17测量程序，代谢物、小分子激素和治疗药物－CDC:6检验项目，6测量程序，血脂和脂蛋白－LGC:4检验项目，5测量程序，代谢物、小分子激素和无机离子－MayoClinic:3检验项目，3测量程序，小分子激素－其他:6检验项目，6测量程序JCTLM列表:参考测量程序13临床检验量值溯源与不确定度评定培训课件14JCTLM列表:参考物质一般情况－112检验项目，189参考物质－常规项目约40项目，80参考物质(其他为氨基酸、一般化学物质、药物或毒品、部分无机离子、部分蛋白质、维生素)

－约34/80为纯物质主要生产机构－NIST：54检验项目，103参考物质－IRMM：31检验项目，47参考物质(酶,激素,无机离子,代谢物,蛋白质,

基质或纯化酶)

－LGCPromochem：10检验项目，13参考物质(一般化学物质；基质)

－HECTEF：10检验项目，10参考物质(酶、蛋白质、无机离子；基质)

－NMIA：13项目，13参考物质(毒品；纯物质)

－NRCCRM：3项目，3参考物质（代谢物；纯物质）JCTLM列表:参考物质15临床检验量值溯源与不确定度评定培训课件16临床检验校准与测量等级框架(JCTLMWG2)临床检验17JCTLM参考测量实验室列表2007.5,1stcycleJCTLM参考测量实验室列表18临床检验量值溯源与不确定度评定培训课件19溯源性的建立

参考系统(参考方法、参考物质)

溯源校准验证

常规方法或现场方法溯源性的建立20化学测量溯源?参考系统化学测量溯源?参考系统21临床检验量值溯源:ISO17511定义被测量(测的是什么)建立溯源链(各级方法和校准物)常规方法需足够特异(参考方法的作用)参考物质需有互换性(参考方法的作用)建立的溯源性需行验证(参考方法的作用)各参考物质(校准物)量值的不确定度评定临床检验量值溯源:ISO17511定义被测量(测的是什么22常规方法特异、存在校准偏差常规方法特异、存在校准偏差23“无校准偏差”,但缺乏特异性“无校准偏差”,但缺乏特异性24TG，酶法vs.ID-LC/MS/MS：CorrelationTG，酶法vs.ID-LC/MS/MS：Correlat25酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias26Copyright©2007AmericanAssociationforClinicalChemistryRodriguez-Cabaleiro,D.etal.ClinChem2007;53:1462-1469Methodcomparisonstudybetween4immunoassaysandID-LC/tandemMSCopyright©2007AmericanAssoc27Copyright©2007AmericanAssociationforClinicalChemistryRodriguez-Cabaleiro,D.etal.ClinChem2007;53:1462-1469PercentagedifferenceplotsafterrecalibrationforeachindividualimmunoassayCopyright©2007AmericanAssoc28参考物质(校准物)互换性参考物质(校准物)互换性29甘油三酯:互换性,2007质评物质甘油三酯:互换性,2007质评物质30临床检验量值溯源，ISO

17511临床检验量值溯源，ISO1751131临床检验量值溯源，理想情况临床检验量值溯源，理想情况32临床检验量值溯源，互通性问题临床检验量值溯源，互通性问题33NKDEPLabWorkingGroup:RecommendationsforcreatinineMeasurementClinChem2006;52(1)纯物质参考物质主要用于参考方法校准，一般不适于常规方法冻干血清参考物质主要用于参考方法质量控制，对于常规方法可能有基质效应只有具有互通性的参考物质，才可直接用于常规方法校准或准确性评价NKDEPLabWorkingGroup:341997-2000一项临床研究中血脂和脂蛋白测定质量CHD二级预防研究全国65参加单位1997-2000,8次血脂测定调查冰冻血清,3水平每种血清独立测定3次，每次重复测定3份共约~1500次测定,计算CV和偏倚1997-2000一项临床研究中血脂和脂蛋白测定质量CHD35胆固醇,~50%Bias<3%1997-2000一项临床研究中血脂和脂蛋白测定质量胆固醇,~50%Bias<3%1997-2000一项临床36甘油三酯,~40%Bias<5%1997-2000一项临床研究中血脂和脂蛋白测定质量甘油三酯,~40%Bias<5%1997-2000一项临37HDLC

,~30%Bias<5%1997-2000一项临床研究中血脂和脂蛋白测定质量HDLC,~30%Bias<5%1997-2000一项38北京临床实验室调查2006(HDL-C)4/7Bias>5%InterlabCV15%北京临床实验室调查2006(HDL-C)4/7Bias>39临床检验量值溯源与不确定度评定培训课件40美国CAPPT,2005,HDL-C,LP1211/17Bias>5%IntermethodCV12%美国CAPPT,2005,HDL-C,LP121141酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias酶法vs.ID-LC/MS/MS：%Bias42Copyright©2007AmericanAssociationforClinicalChemistryRodriguez-Cabaleiro,D.etal.ClinChem2007;53:1462-1469Methodcomparisonstudybetween4immunoassaysandID-LC/tandemMSCopyright©2007AmericanAssoc43ClinChem2007;53(5):810-2ClinChem2007;53(5):810-244临床检验不同情况与溯源性定性检验半定量检验定量检验－有一级参考测量程序，可溯源至SIA类项目－有国际约定参考测量程序和国际约定校准物质－有国际约定参考测量程序，无国际约定校准物质－有国际约定校准物质，无国际约定参考测量程序－即无参考测量程序，也无参考物质B类项目临床检验不同情况与溯源性定性检验B类项目45对于B类检验项目：定义被测量(测的是什么)(?)建立溯源链(各级方法和校准物)(?)常规方法需足够特异(参考方法的作用)(x,?)参考物质需有互换性(参考方法的作用)(x)建立的溯源性需行验证(参考方法的作用)(x,?)各参考物质(校准物)量值的不确定度评定(?)对于B类检验项目：定义被测量(测的是什么)(?)46临床检验结果变异因素(血清胆固醇,mg/dL)临床检验结果变异因素(血清胆固醇,mg/dL)47溯源(标准化)是临床检验质量改进和保证的重要手段对于某些检验项目，实现真正意义的溯源尚存在技术困难溯源的前提是方法确认(精密度、特异性、检测范围等)校准不是分析问题的全部分析问题不是检验质量的全部我国目前参考系统资源非常有限逐步建立和应用参考系统是临床检验质量保证的重要课题溯源(标准化)是临床检验质量改进和保证的重要手段48有关临床检验量值溯源参考文献关于临床检验量值溯源：ISO17511:2003.InVitroDiagnosticMedicalDevices—MeasurementofQuantitiesinSamplesofBiologicalOrigin—MetrologicalTraceabilityofValuesAssignedtoCalibratorsandControlMaterials.ISO18153:2003.InVitroDiagnosticMedicalDevices—MeasurementofQuantitiesinSamplesofBiologicalOrigin—MetrologicalTraceabilityofValuesforCatalyticConcentrationofEnzymesAssignedtoCalibratorsandControlMaterials.CLSIX5-R:2006.MetrologicalTraceabilityandItsImplementation;AReportERACHEM/CITACGuide:2003.TraceabilityinChemicalMeasurement关于临床检验参考系统：JCTLMreferenceprocedureandreferencemateriallists(http://www./jctlm/)WHOInternationalBiologicalReferencePreparations(http://www.who.int/bloodproducts/ref_materials/)有关临床检验量值溯源参考文献关于临床检验量值溯源：495.6.3应设计并实施测量系统校准和真实度验证计划，以确保结果可溯源至SI

单位，或可参比至自然常数或其他规定的参考值。如果上述无法实现或不适用，应用其他方式提供对结果的可信度，包括但不限于以下方法：a)参加适当的实验室间比对计划；b)使用有证书说明其材料特性的适当参考物质；c)用其他程序进行检验或校准；d)比率或倒易型测量；e)使用各方承认的协议标准或方法；f)供应商或制造商提供溯源性信息理解要点：针对测量系统（定量项目）制定校准和正确性验证计划目的是保证结果的可信度要求：校准计划：用何校准物（可能时溯源信息）、如何校准、校准频率正确度验证计划：互通的CRM、方法对比（参见5.5）、室间质评5.6.3应设计并实施测量系统校准和真实度验证计划，以确50测量不确定度与测量结果相关的参数，表征可合理地赋予被测量的值的分散性UncertaintyofMeasurementparameter,associatedwiththeresultofameasurement,thatcharacterizesthedispersionofthevaluesthatcouldreasonablybeattributedtothemeasurand测量不确定度51关于测量不确定度对测量结果的怀疑程度代表测量结果的质量测量结果是被测量的估计值，真值不可知估计有好有坏，仅给出估计值，不给其质量，结果不完整，不能有效利用结果，不能比较任何测量结果都有不确定性不确定度不代表结果不好，相反增加结果的有用性关于测量不确定度52不确定度与误差不确定度不是误差随机误差是测量结果与无限次测量的结果的均值之差系统误差是无限次测量的结果的均值与真值之差误差是随机误差与系统误差之和，是测量结果与真值之差，是一个相对于真值的差值已知误差可用于结果修正误差不可知，因真值不可得，无限次测量也无法实现“标准差”及“偏倚”不是“随机误差”和“系统误差”，是由随机效应和修正系统效应不完善引起的测量结果的变异性或不确定性不确定度，修正已知系统效应，分析综合各种变异；一个范围，不能用于结果的修正E=RE+SE不确定度与误差E=RE+SE53不确定度与总误差总误差主要见于常规临床检验领域常规临床检验“真值”已知(约定真值，参考方法定值或室间质评计划统计值)总误差是“系统误差”和一定概率下最大“随机误差”的线性合成，相对“真值”而言总误差实际意义和作用与不确定度相似总误差可能仅限于常规临床检验不确定度以方差的形式合成，测量结果本身的分散性不确定度适用于所有测量领域TE=Bias+1.65SD不确定度与总误差TE=Bias+1.65SD54不确定度评定的一般规则与方法Guidetotheexpressionofuncertaintyinmeasurement(GUM)测量不确定度表示指南—尽一切努力鉴定系统效应并对显著系统效应进行修正—测量模型化(鉴别不确定度来源;不确定度合成方式的选择)—不确定度分量评定(用标准差表示，A类评定和B类评定)—不确定度合成不确定度评定的一般规则与方法55测量模型化被测量（Y）（输出量），输入量（X1,X2,...,XN），测量方程：Y=f(X1,X2,...,XN)输出估计值（y），输入估计值（x1,x2,...,xN）：y=f(x1,x2,...,xN)测量方程以测量结果计算公式为基础，如血清葡萄糖测定：

csam=f(Asam,Acal,A0,ccal)影响葡萄糖测定的还有其他因素：测量模型化56不确定度A类评定通过实验和适当的统计处理在测量条件下对输入量Xi进行n次测量或观察若实际测量中用一次观察的值作估计值，则该输入估计值的不确定度即为其标准差：u(xi)=s若用n次观察的均值作估计值，则不确定度为该均值的标准差（标准误）：u(xi)=s/不确定度A类评定57不确定度B类评定(1)利用其他信息对估计值的不确定度进行评定这些信息包括：－以前的观察数据；－对有关材料或仪器的了解或使用经验；－制造商提供的技术指标；－校准证书或其他报告中给出的数据；－手册或其他资料中的参考数据的不确定度不确定度B类评定(1)58不确定度B类评定(2)标准差的倍数：u(xi)为给出的不确定度除以倍数一定置信水平下的区间：可按正态分布处理，将置信区间的半宽除以相应的因子（如95％为1.96）有50％的概率某输入量Xi会在a

到a

区间内若无另外说明，可按正态分布处理，认为区间的中点是该输入量的最佳估计值

u(xi)=1.48a相似的情况，大概有2/3的机会Xi会在a

到a

区间内，则u(xi)=a只上下限（a

到a

），无分布信息认为Xi会落在此区间内任何一点，且几率相等（均匀分布或矩形分布）xi

=(a

+a

)/2，u(xi)=a/均匀分布是缺乏估计值分布信息或对其分布无把握时的通用假设分布实际上呈均匀分布的情况较少，更多的情况是估计值在区间中点附近的可能性较大，分布于两端的可能性较小，这时可采用三角分布，u(xi)=a/不确定度B类评定(2)59不确定度合成(1)以方差的形式合成若各输入量Xi是彼此独立的，或不相关，则按下式计算合成方差：当Xi不是彼此独立的，按下式计算合成方差：不确定度传播律f对xi的偏导数()称为灵敏系数，y随xi的变化而变化的程度不确定度合成(1)60不确定度合成(2)大多数实际测量中，Xi是彼此独立的（或可设法避免相关），而且多数测量的测量方程是如下形式或可分解为如下形式：不确定度合成可简化为：不确定度合成(2)61扩展不确定度扩展不确定度62不确定度评定有关问题

不遗漏主要的来源或分量，也需避免重复评定针对主要不确定度来源选择合适的评定方式，几种输入量合并A类评定和B类评定选择努力与目的相适应实验室质量控制数据和方法学研究数据等是重要的信息来源不确定度评定也是鉴别主要质量问题和改进测量质量和提高工作效率的重要手段不确定度评定有关问题63临床检验中的不确定度评定参考测量和参考物质定值需进行不确定度评定常规临床检验更为复杂，也有很多特点开始尝试根据GUM或QUAM进行不确定度评定有待澄清的问题:—分析前因素的考虑—校准因素的考虑—对GUM要求的鉴定并修正系统效应的理解CLSI与ISO：临床实验室测量不确定度评定与表示(?)临床检验中的不确定度评定64临床检验中的不确定度评定CNAS-CL02:5.6.2适用且可能时，实验室应确定检验结果的不确定度。应考虑所有重要的不确定度分量。不确定度来源可包括采样、样品制备、样品部分的选择、校准品、参考物质、输入量、所用设备、环境条件、样品情况和操作人员的变更临床检验中的不确定度评定65临床检验中的不确定度评定主要不确定度来源：—分析前样品因素—溯源情况或校准因素—方法精密度因素—方法特异性等其他因素信息来源：厂家信息，室内质控和室间质评，方法验证实验，文献等临床检验中的不确定度评定66有关临床检验不确定度参考文献InternationalOrganizationforStandardization.Guidetotheexpressionofuncertaintyinmeasurement.Geneva:ISO,1995:101pp.EURACHEM/CITAC.QuantifyingUncertaintyinAnalyticalMeasurement,2nded.,Eurachem(2000),http://www.eurachem.bam.de.KristiansenJ.Descriptionofagenerallyapplicablemodelfortheevaluationofuncertaintymeasurementinclinicalchemistry.ClinChemLabMed2001;39:920-31.LinkoS,etal(IRMM).Evaluationofmeasurementuncertaintyinclinicalchemistry.ClinChemLabMed2002;EDMAPositionPaper:2006.Estimationofuncertaintyofmeasurementinmedicallaboratories.http://www.edma-ivd.beF-AX,etal.Pre-metrologicalvariationofsomebiologicalquantities.ClinChemLabMed1999;37:987-9.ClinChem2003;49:1818-1829(GUMornotGUM)有关临床检验不确定度参考文献675.6.2适用且可能时，实验室应确定检验结果的不确定度。应考虑所有重要的不确定度分量。不确定度来源可包括采样、样品制备、样品部分的选择、校准品、参考物质、输入量、所用设备、环境条件、样品状态和操作人员的变更。理解要点：适用且可能时评定不确定度，针对定量项目主要不确定度来源包括校准物定值、不精密度（室内质控）、采样后分析前因素、有关样品和方法因素等。要求：不确定度评定程序（？）酌情提供已知的不确定度分量（如长期不精密度）5.6.2适用且可能时，实验室应确定检验结果的不确定度。应68（3）提供较稳定的水源，缓解夏秋季农业用水的不足；（2分）改善了河流通航条件，利于农产品运输；（2分）或（库区适宜发展水产业；（2分）调节径流，防御旱涝灾害。（2分）

37.（20分）

（1）自然植被：岛东为热带雨林；岛西为热带草原。（4分）

原因：岛东处东南信风迎风地带，受纵贯南北的山地抬升，加之沿岸暖流流经，增温增湿，因而终年降水多，形成热带雨林气候，发育热带雨林；（4分）岛西处于背风地带，降水少，为热带草原气候，发育热带草原。（2分）

（2）该岛长期与大陆隔离，地域相对孤立，形成独立的生物进化环境；岛屿面积大，多山地，自然条件空间差异较大（每点2分，共4分）。

（3）建立自然保护区；控制人口增长；保护性开发，促进经济发展；提高居民保护意识；制定并执行好相关法律法规；开展国际合作，加大保护投入。（每点2分，满分6分。）

42（旅游地理）

⑴甲省旅游资源数量丰富，类型多样，质量高，集群和组合状况好。（任答2条，各2分）

⑵乙省地处经济发达地区；交通便捷，重点景区距中心城市较近。（任答2条，各2分）。

⑶受汶川大地震的影响（1分）

滑坡（泥石流）等地质灾害（1分）

本PPT为可编辑版本，以下内容请删除后使用，谢谢您的理解。（3）提供较稳定的水源，缓解夏秋季农业用水的不足；（2分691．B【解析】①②③区域经度差、纬度差相同。①②区域纬度数值相同，南北相反，故面积相等；②区域纬度低于③区域，因此面积较③区域大。

2．B【解析】地球是赤道略鼓、两极稍扁的不规则球体，故纬度更高的③区域平均海平面距地心距离比①稍短；相对方向要用劣弧定向法，经度相隔不能超过180°，故③区域位于①区域的西北方向；东、西半球的分界线是20°W和160°E组成的经线圈，故③区域位于西半球；②区域向③区域飞行的最近航线应是先向东北，再向东南。

3.C4.A5.A6.D7.B8.C9.D10.B11.C

36.（共26分）

（1）特点：由（西）北向（东）南倾斜。(2分)与N市以下河段相比，以上河段：支流较多，流域面积较大；（2分）

降水较多；（2分）

纬度较高，气温较低，蒸发较弱。（2分）(或:冬季积雪量大)

（2）与新疆比，甲河流域：降水较多；（2分）

水源丰富；（2分）

黑土广布，土壤肥沃；（2分）

风沙危害少；工农业基础好；（2分）

近海，有河流和港口，水运方便，利于农产品运输。（2分）

1．B【解析】①②③区域经度差、纬度差相同。①②区域纬度数值70【答案】（1）①价值观作为一种社会意识，对社会存在有反作用。倡导现代文明理念和生活方式能提升乡村社会文明程度。（3分）

②价值观影响人们改造世界的活动，影响人们的行为选择。开展移风易俗，培育文明乡风，引领人们作出正确的价值选择，推动良好社会风气的形成。（3分）

③作出正确的价值判断必须尊重客观规律。树立正确的生态价值观，正确处理人与自然的关系，推动乡村生态环境的好转，绿色发展助推乡村振兴。（3分）

④作出正确的价值判断必须自觉站在最广大人民的立场上。倡导文明乡风，振兴乡村，能真正留住乡