急诊急救-急性腹泻的诊疗

急诊急救第八节急性腹泻正常人一般每天排便一次，个别人每2-3天排便一次，或每天2-3次。正常粪便成形，日量150-200克，水分占150ml左右。

注：在便秘时，由于粪便堵塞于直肠腔内，刺激直肠黏膜，可有排便次数增加，且伴有里急后重感，不能称之为腹泻。【概述】腹泻是一种常见症状，可因一种或多种病因引起。

腹泻多指排便次数多于平时，每天排便3次以上，粪便量和性状发生变化，粪便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的时间有频繁水样便，每天排粪便总量超过300克，有时便中脂肪增多，带有不消化食物，或含有黏液、脓血。根据病程，腹泻有急、慢性之分病程2周以内为急性腹泻病程在2周至2个月为迁延性腹泻病程在2个月以上为慢性腹泻腹泻还可依病因不同分为感染性和非感染性腹泻特异性感染病毒轮状病毒、诺瓦克病毒感染等细菌如霍乱、致病性大肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌感染、细菌性痢疾、全身的感染如伤寒、副伤寒、败血症等。原虫如阿米巴、血吸虫等。真菌如白色念珠菌等非感染性腹泻非特异性肠粘膜损伤菌群失调某些新生物（绒毛瘤、腹部淋巴瘤等）非结合性胆汁酸的存在泻药以外的某些药品某种脂肪酸离子存在急性中毒、毒蕈中毒、白果中毒、发芽马铃薯中毒、鱼胆中毒、进食大量动物肝等。变态反应性疾病、对蛋、乳、海产品过敏；过敏性紫癜。分泌胺及肽类的新生物腹泻

病史，便检查感染非感染毒食物中集体发病病毒细菌寄生虫真菌菌群失调乙状结肠镜钡灌肠纤维肠镜

结肠炎克罗恩病肠易激综合征

尿毒症放射性糖尿病

腹泻的诊断程序内分泌甲状腺肾上腺胰腺1、病史有腹泻的症状和引起腹泻的病因；病史、起病情况与病程；伴随症状和体征；询问过敏史、服药史2、体征注意下列变化体温、血压、精神状态、皮肤巩膜、皮肤脱水情况、体重变化、腹部压痛、包块、肠鸣音、腹水等3、病程病程短、起病急，应考虑急性感染性腹泻或急性食物中毒；起病慢、病程长，消瘦或营养不良而腹泻次数相对教少者，多见于慢性炎症性肠病、肠道慢性感染（如肠结核、血吸虫病）、吸收不良或肿瘤。若腹泻已持续2年以上，则结肠癌的可能性小。夜间无腹泻可考虑功能性腹泻。4、伴随症状伴高热常见于感染性腹泻、小肠恶性淋巴瘤；伴低热者见克罗恩病或非特异性溃疡性结肠炎、肠结核、霉菌性肠炎。有里急后重、便意频繁、粪便有粘液和脓血、腹部压痛，或下腹、或左下腹压痛，病变考虑在直肠或乙状结肠。考虑细菌性菌痢。腹泻与进某种食物有关者，多与食物过敏有关。进食牛奶后腹泻见于乳糖不耐受症；服药后腹泻见于某药物不良反应。集体发生的腹泻，多为食物中、化学药物中毒、毒蕈中毒。某种疾病常伴有腹泻。如甲状腺机能亢进、盆腔放射性治疗后—放射性肠炎、糖尿病性肠炎、尿毒症性肠炎、神经官能症伴肠易激综合征。直肠附近疾病刺激引起的腹泻属于假性腹泻，如宫外孕、盆腔炎、直肠周围脓肿等。胃空肠吻合术后发生腹泻，应想到有倾倒综合征的可能。小肠或结肠大部切除术后可能发生腹泻。经过一般检查，除外常见疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性肠肽瘤，肝源性、胆源性、胰源性及胃源性疾病等少见病。5、粪便性状：

水样大便见于肠毒素大肠杆菌、金黄色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米汤样大便见于霍乱、副霍乱血水样或洗肉水样大便见于嗜盐杆菌肠炎、O157、H7等脓臭血水样大便见于急性坏死性小肠炎黏液而无病理成份便见于肠道激惹综合征、结肠绒毛瘤白陶土样便并有泡沫见于脂肪泄，慢性胰腺炎海水样蓝或蛋花样便见于伪膜性肠炎粪便暗红色或果酱样考虑阿米巴感染或炎症性肠病血便考虑肛裂、痔疮出血、结肠、直肠癌粪便的特殊臭味见于脂肪泻、烟酸缺乏症、乳糖酶缺乏症伴有关节炎可见于Whipple病、Crohn病、克罗恩病、非特异性溃疡性结肠炎等伴有贫血可见于肠结核、Crohn病、淋巴病、结肠癌伴有腹胀可见于肠结核、Crohn病、部分肠梗阻、非热带吸收不良综合征年龄：年轻慢性腹泻患者，多见于炎症性病变。而老年患者则考虑为结肠癌、缺血性结肠炎等。腹泻和便秘交替，常见于肠结核、肠道激惹综合征、结肠不完全梗阻等。腹泻和饮食，饭后立即发生腹泻者，见于肠道激惹综合征、肠结核。少见腹泻，如以腹泻为首发或主要症状系统性红斑狼疮；淀粉样变等。6、其他实验室及辅助检查周围血白细胞增多及中性白细胞增多提示感染粪常规：白细胞增多或吞噬细胞找见提示肠道炎症粪便细菌培养及寄生虫卵和霉菌检查，有助于病原诊断应选择的检查(1)做钡剂灌肠或纤维结肠镜检查；直肠镜检查(2)小肠吸收功能、胰腺功能、甲状腺功能、肾上腺皮质功能、肝功能等。(3)考虑菌群失调：在作大便检查时注意细菌球杆比例；在作大便细菌培养时做厌氧菌培养。

(4)如果考虑病毒性腹泻，作血清血检查和粪便病毒分离。

细菌性痢疾的诊断

一、疑似病例腹泻有脓血便或黏液便或水样便，或有里急后重症状，难以出外其它原因腹泻者。

二、确诊病例1、急性发作之腹泻（除外其他原因腹泻伴发热腹痛，里急后重，脓血便或黏液便左下腹有压痛）2、粪便镜检白血球（脓细胞）每高倍（400倍）视野15个以上，伴有少量红血球3、粪便细菌培养志贺氏菌属阳性。

临床诊断：具备1-2项。

试验确诊：具备1-3项。

▲在菌痢诊断中值得注意的几个问题（1）不典型菌痢典型的菌痢诊断并不难，但有的病人突然发热，意识障碍甚或休克，而肠道症状轻或没有消化道症状，遇到这种情况需全面了解病史和详细查体，结合季节，应想到中毒性菌痢，用肛试标本或以生理盐水灌肠取材作涂片，镜检和作细菌培养来帮助诊断。（2）大便培养准确可靠，新鲜大便可提高阳性率。（3）休克早期在临床工作中出现烦燥不安，口渴唇干，四肢冰冷时，虽血压正常，当为休克的早期表现，这时应抓紧治疗。仅有腹泻，全身情况好，病情较轻，无发热，无明显脱水饮食宜软食或流食、半流食、易消化食物。如饮食不好，口服补液盐。如低热或不烧，有黏液浓血便，便常规有炎症表现，可用微生态制剂，或加用抗生素，如没有病原学证据可不加抗生素，也可给黄连素治疗对大便次数多，水样便，要给予足够水分，出现水盐电解质、酸碱平衡失调者，给予及时纠正针对病原治疗，如为细菌感染则抗菌治疗急诊处理对症治疗感染性腹泻一开始不用止泻药，而感染性腹泻出现发热者非但不止泻，还要用泻药，用新清宁泻热汤济（大黄15克、芒硝9克、元参15克、甘草6克制成100ML）。对非感染性腹泻无病原菌感染，腹泻可考虑用止泻药。腹痛者用654-210mg中医中药治疗（1）寒温泄泻：霍香正气，胃苓汤治之（2）湿热泄泻：葛根芩连汤为主方（3）伤食泄泻：保和丸重症感染性腹泻或痢疾治疗中的几个问题①运用通用的法则，以通腑治疗本症。我们的经验是用元参15克、芒硝9克、大黄15-30克，甘草6克，每日1-2剂。②使用中药可达到活血化瘀，降低血管通透性，提高血管张力，如用川芎嗪注射液160mg加入液体中静脉注射。③使用中药生脉饮注射液其成份人参、麦冬、五味子具有升压，抗休克和改善微循环作用。④中药灌肠，大黄30克水煎100-200毫升，凡高热不退、大便不畅、里急后重时用之。⑤对高热者可用牛黄清热散、紫雪散，神志不清可用安宫牛黄丸，还可用0.1%黄连素,或1/500呋喃西林溶液500毫升,冰水洗肠,用在高热烦躁、神志恍惚、神志不清者。血管扩张剂的应用主要表现休克，微循环障碍所以快速补充血容量，纠正酸中毒，同时应用血管扩张剂。肾上腺皮质激素的应用抗菌治疗①用氨苄青霉素8-10克/日静脉滴注或磷霉素6-10克/日静脉滴注与喹诺酮类合用，如诺氟沙星、环丙沙星能口服改口服。②氟哌酸直肠给药：氟哌酸每日0.8-1.6克,加入0.9%氯化纳中20-50毫升分两次肛注。对症治疗①神志障碍脑水肿，脱水剂20%甘露醇1-2g/kg4-6h/次。②保持呼吸道通畅，呼吸衰竭、骤停可采用机械呼吸，气管插管等。防治多脏器功能障碍或多脏器功能衰竭门诊急性腹泻标本轮状病毒检出率23.8%其中12-17月龄52.3%9-11月龄51.7%6-8月龄42.4%18-23月龄46.0%病毒性腹泻目前尚无肯定的特效治疗方法。▲一般疗法

▲抗病毒治疗如广谱抗病毒药物利巴韦林（病毒唑）及干扰素等，但对病毒性腹泻的疗效尚待进一步证实，也有报道病毒唑丽珠肠乐等有一定疗效。有研究用抗轮状病毒牛初乳治疗婴幼儿轮状病毒感染性腹泻取得一定效果。疫苗的研究（特别是轮状病毒）获得突破性进展，通过一些人的应用获得一定的保护率。

病毒性腹泻的治疗▲中医药治疗▲针灸治疗▲推拿疗法肠易激综合症的治疗▲一般治疗▲药物治疗（1）匹维溴胺（得舒特）50mg，每日3次，6-28天为一疗程。以及硝苯地平、维拉帕米。（2）吲哚美辛25mg，每日4次（3）止泻药，减少肠蠕动和收敛作用

地劳诺酯（苯乙哌啶）2.5mg～5mg每日2-3次；

复方地劳诺酯（止泻宁）1-2片，每日2-3次；

络哌丁胺（苯丁哌胺，易蒙停）2-4mg每日2-3次；

（4）试用可待因15mg每日3次；（5）维生素：叶酸10mg，泛酸钙20mg，烟酸50-100mg，每日3次，4周为一疗程，能有效缓解腹泻。菌群失调治疗

（1）消除造成肠道正常微生物群生态失调原因（2）输液、纠正水、电解质及酸碱平衡失调（3）使用微生态制剂

微生态制剂应用适应症1、不明原因引起的菌群失调症2、抗生素相关性腹泻或抗生素相关性肠炎3、对一些反复检测无特异性病原体引起腹泻。（或由病毒感染引起的腹泻）4、对习惯性便秘防治6、对肠易激综合症防治7、对乳糖不耐症防治8、对0157、H7致病大肠杆菌的防治9、调整水、盐电解质平衡5、对于旅游者腹泻最好的防治药物除上述情况下首选微生态制剂外，还有一些疾病辅助治疗。如食物过敏性肠炎；HP的辅助治疗；新生儿黄疸的防治中的辅助治疗；在肿瘤防治中的辅助治疗；对溃疡性结肠炎防治中的辅助治疗；对肝脏疾病治疗中的辅助性治疗等。微生态制剂除口服外，还可用来灌肠。微生态制剂存放在4℃冰箱保存，活菌制剂一般不与抗生素合用。死菌制剂有乳酸菌素片，可与抗生素合用。(1)金双歧球菌0.5/片(双歧三联活菌片)主要成分：长双歧杆菌、保加利亚乳杆菌、嗜热链球菌;每次4片（0.5亿长双歧杆菌活菌/片）每日2-3次。(2)四联活菌片主要成分：双歧杆菌、乳酸杆菌、链球菌、蜡样芽孢杆菌每片0.5成人2-4片/次2次/日(3)培菲康适用名双歧三联活菌胶囊主要成分：长双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、粪链球菌21