预防医学课件：职业环境与健康（金属与类金属）

1职业环境与健康

OccupationalEnvironmentandHealth2第二节生产性毒物与职业中毒3生产性毒物(industrialtoxicant)概念：生产过程中存在的可能对人体产生有害影响的化学物质。来源：工业生产的原料、辅助材料、中间产物、半成品、成品、副产品、废弃物存在形式：气体蒸汽烟（D<0.1mm）雾粉尘（0.1~10mm）吸收：主要经呼吸道、皮肤气溶胶4

劳动者在从事生产劳动过程中，由于接触生产性毒物而发生的中毒称为职业中毒。劳动者职业中毒生产性毒物生产过程劳动过程生产环境生产性毒物和职业中毒金属或类金属刺激性气体窒息性气体有机溶剂苯的氨基和硝基化合物农药高分子化合物金属与类金属生产和使用※我国是全球第一大镉生产、进口和消费国；※我国铅和精炼铅产量居世界第3位；※我国总的汞消费量大概在1000吨左右，约占世界总量的50%，已经成为世界上最大的生产国和消费国；※我国砷总贮备量占全球70%以上。6接触重金属生产的职业人数多，环境中重金属污染严重7一、铅8蓝灰色重金属，柔软比重11.3熔点327℃沸点1525℃不溶于水，但可溶于酸铅

PbOPb2O3Pb3O4

密陀僧黄丹红丹400℃-500℃铅蒸气铅烟氧化冷凝熔铅温度升高（一）理化特性9(二)接触机会1.工业生产铅锌矿开采及冶炼蓄电池及颜料工业（熔铅、制粉）含铅油漆生产与使用制造电缆、铅管铅化合物的使用和生产（制药、汽油防爆剂、塑料稳定剂）电力与电子行业（保险丝、含铅焊锡、电子显像管）2.日常生活锡壶烫酒滥用含铅药物误食用铅化合物污染的食物10铅使古罗马帝国走向灭亡

铅釉双耳杯

罗马贵族流行铅粉葡萄汁

11广东贵屿：全球电子垃圾终点站贵屿：“电子垃圾第一镇”、“血铅镇”、“癌症村”妇女流产率高，多数儿童被诊断出铅中毒12儿童铅中毒状况堪忧智力低下暴躁易怒多动症发育迟缓13（三）毒理

1.吸收四乙基铅铅肠粪便血循环胆汁肝肠肝循环门静脉消化道(5~10%)40%肺泡弥散作用吞噬细胞的吞噬作用皮肤呼吸道142.分布90%与红细胞结合10%血浆蛋白结合可溶性磷酸氢铅血浆蛋白结合铅铅血循环不溶性磷酸铅[pb3(PO4)2]

骨（90~95%）毛发牙齿初期后期软组织肝、肾、脾、肺骨铅[pb3(PO4)2]缺钙、感染、饮酒、外伤、服用酸碱药物可溶性磷酸氢铅153.排泄主要途径：肾脏，20~80ug/天次要途径：粪便、胆汁、乳汁、汗液、月经生物半衰期：5~10年164.铅中毒机制（1）对红细胞影响对骨髓中幼稚红细胞有较强毒作用

点彩红细胞、网织红细胞抑制细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，引起溶血卟啉代谢障碍，抑制血红素的合成a.抑制d-氨基g-酮戊酸合成酶(d-ALAS)活性b.抑制d-氨基g-酮戊酸脱水酶(d-ALAD)活性c.抑制粪卟啉原氧化酶d.抑制血红素合成酶(HS)17卟啉代谢障碍中毒机制铅中毒诊断指标：尿ALA、血FEP、血ZPP血红素合成酶d-氨基-g-酮戊酸合成酶d-氨基-g-酮戊酸脱水酶184.铅中毒机制（2）神经系统大脑皮层兴奋和抑制过程失调→一系列神经系统功能障碍ALA与g-氨基丁酸(GABA)竞争突触后膜GABA受体，干扰神经系统的功能作用于神经鞘细胞→神经纤维发生节段性脱髓鞘→垂腕19（3）肾脏

干扰肾小管上皮细胞线粒体呼吸与磷酸化作用→肾功能异常（氨基酸尿、葡萄糖尿等）（4）消化系统

肠壁平滑肌痉挛→腹绞痛（5）血管小动脉壁平滑肌痉挛→暂时性高血压、铅面容、眼底动脉痉挛等4.铅中毒机制20

生产性铅中毒多为慢性中毒。⒈急性中毒

多为误服大量铅化合物所致。主要由消化道摄入引起。主要表现为面色苍白、口内有金属味、恶心、呕吐、腹胀、腹绞痛和中毒性肝病，严重者可发生中毒性脑病。

㈣临床表现21⒉慢性中毒1）神经系统中毒性类神经征头痛、乏力、肌肉关节酸痛、失眠、食欲不振周围神经病铅中毒性脑病头痛、恶心、呕吐、烦躁、抽搐、嗜睡、精神障碍、昏迷等感觉型：肢端麻木、感觉障碍运动型：握力减退、伸肌无力、麻痹，腕下垂混合型：22垂腕症（铅麻痹）刘浩，24岁，中度慢性铅中毒23

常见症状：口内有金属味、食欲不振、恶心、腹胀、腹隐痛、腹泻与便秘交替出现。

铅线(leadline)

严重者可出现腹绞痛(leadcolic)（突发，持续性，阵发性加剧，脐周）

腹绞痛是铅慢性中毒急性发作的典型症状

2）消化系统24铅线(leadline)在齿龈边缘和牙齿交界处可见到暗蓝色的铅线食物残渣中蛋白质腐败→硫化氢＋铅→硫化铅253）血液和造血系统可有轻度贫血，多呈小细胞低色素性贫血；周围血中可见点彩红细胞、网织红细胞、嗜碱性粒红细胞增多等。4）肾脏损害对肾小管的损害，早期出现氨基酸尿、葡萄糖尿等，后期引起慢性肾间质炎。5）其他：女性：月经失调、流产、早产等。 婴儿：母源性铅中毒26点彩红细胞嗜碱性点彩红细胞：吉姆萨染色，成熟红细胞或幼红细胞的胞质内出现形态、数量不一的灰蓝色点状物（属核糖核酸）。27诊断依据：①职业史：确切的铅接触史②临床症状及实验室检查神经、消化、造血系统为主的临床症状；尿铅、d-ALA、粪卟啉、血中点彩和网织红细胞增多等③职业卫生现场调查（五）诊断及处理原则1、轻度中毒1.1血铅≥2.9umol/L（600μg/L），或尿铅≥0.58μmol/L（120μg/L），且具有下列一项表现者：红细胞锌原卟啉≥2.91μmol/L（13μg/gHb）；尿ALA≥61μmol/L（8000μg/L）;有腹部隐痛、腹胀、便秘等症状。1.2络合剂驱排后尿铅≥3.86μmol/L（800μg/L）或4.82μmol/24h（1000μg/24h）2、中度中毒轻度中毒的基础上，有腹绞痛、贫血或轻度中毒性周围神经病症状之一；3、重度中毒有铅麻痹或中毒性脑病症状之一。《职业性慢性铅中毒诊断标准》（GBZ37-2015）29处理原则观察对象轻度中毒中度中毒重度中毒可继续原工作，3～6个月复查一次或进行驱铅试验明确是否为轻度铅中毒。轻、中度中毒治愈后可恢复原工作，不必调离铅作业。必须调离铅作业，并根据病情给予治疗和休息。301、驱铅治疗

首选药物为依地酸二钠钙（CaNa2-EDTA）0.5-1g加入10%葡萄糖液250-500ml静脉滴注，每日一次，3-4d为一疗程，间隔3-4d重复用药。也可用二巯基丁二酸钠或二巯基丁二酸胶囊。

注意“过络合综合征”：与体内钙锌等络合，出现疲劳、乏力和食欲不振等症状。

2、对症治疗铅绞痛发作时，可静脉注射葡萄糖钙或皮下注射阿托品，以缓解铅绞痛。

3、一般治疗适当休息，合理营养，补充维生素等。（六）治疗31例

王××，男，35岁，某颜料厂操作工。因急性腹痛30小时伴恶心、呕吐而急诊入院。患者感中下腹疼痛，持续不断，阵发性加剧，伴恶心、不思饮食，呕吐3次。疼痛开始于脐周，逐渐扩散至全腹，绞痛或胀痛，剧烈时颜面苍白，出冷汗，身体卷曲，辗转呻吟不止。无发烧、头痛、头晕、腹泻或脓血便。无不洁饮食史。经某医院急腹症处理未见效．转来我院。患者从事铬酸铅烘干取样、磨粉及包装一年余，每天操作约2~3h，岗位铬酸铅浓度一般为0.05mg/m3，无除尘防毒设施，无个人防护，同工种17名操作工，7名查出尿铅含量增高。实验室检查血红蛋白100g/L，红细胞数目3.31×1012/L。尿铅0.19mg/L。治疗经过入院后给予依地酸二钠钙0.75g/日，连续用药3天，停药4天为一疗程，共驱铅2个疗程。用药第2天腹痛消失，一般情况好转。案例慢性铅中毒急性发作32二、汞（mercury,Hg）33（一）理化特性水银，银白色液态金属熔点-38.7℃沸点357℃不溶于水，易溶于硝酸，能溶于类脂质在自然界以HgS的形式存在可与金、银等贵重金属生成汞齐常温下即可蒸发，易吸附，成为持续污染的来源金属汞表面张力大，溅落后的小汞珠，增加蒸发的表面积与碘生成不易挥发的碘化汞34（二）接触机会汞矿开采及冶炼：土法火式炼汞仪器、仪表和电气器材制造与维修（水银温度计、气压计、荧光灯、石英灯等）化学工业：阴极、电解食盐生成烧碱和Cl2冶金工业以及贵重金属加工行业：汞齐法提炼金、银颜料工业：红色的硫化汞是名贵颜料口腔医学：银汞合金填料充填龋齿生活接触：长期使用含汞（或朱砂）的偏方、化妆品35吸收金属汞—由呼吸道进入，吸收>75%

消化道吸收很少，<0.01%

汞盐—呼吸道、皮肤、消化道吸收

有机汞—由肠道吸收达90%

（三）毒理362.分布汞血循环（红细胞和血浆）初期数小时之后肝脏向肾脏集中，其次是肝、心、中枢神经系统汞+金属硫蛋白→汞硫蛋白近曲小管上皮细胞金属硫蛋白与汞结合耗尽，汞开始对肾脏产生毒性血脑屏障胎盘373.排泄主要途径：肾脏→尿（70%）次要途经：唾液、汗腺、乳汁、粪便、月经生物半衰期：60天血脑屏障★在血液内通过过氧化氢酶氧化成Hg2+,Hg2+与-SH具有特殊的亲和力→使体内众多含巯基的酶受抑制或失活--汞毒性机制的核心；影响大脑丙酮酸的代谢，损伤神经系统汞与体内蛋白结合后可由半抗原成为抗原，引起变态反应，出现肾病综合征;汞能抑制T细胞，导致自体免疫性损害汞毒作用机制还有待于进一步研究。384.毒作用机制391、急性中毒

多为短时间吸入高浓度汞蒸气所致。全身症状：头痛、乏力、发热等

口腔-牙龈炎：流涎、牙龈红肿、溃疡、渗血等

胃肠炎症状：恶心、呕吐、腹痛腹泻、水样大便汞毒性皮炎：泛发性红斑、丘疹或斑丘疹，可融合成片支气管或间质性肺炎肾损伤：尿汞增高，尿中可出现蛋白、红细胞、管型，严重者则进展为急性肾功能衰竭（四）临床表现40汞中毒引起的口腔炎412、慢性中毒（较常见）（1）脑衰弱综合征（易兴奋症）：大脑皮层抑制减弱，皮层兴奋性相对增高出现睡眠障碍：入睡困难、早醒、多梦、恶梦烦躁易怒、情绪不稳、全身不适精神不振、嗜睡、乏力、注意力不集中、记忆力减退、工作效率降低既兴奋又易疲劳，伴轻度焦虑、抑郁等情绪障碍

42（2）震颤：神经性肌肉震颤细微性震颤（眼睑、舌、手指）→粗大震颤（腕、上肢、下肢）意向性震颤：集中注意力做精细动作时明显安静或睡眠时消失可伴有头部震颤和运动失调严重者动作迟缓、全身震颤、步态不稳、类似帕金森症，后期出现幻觉和痴呆43

步态不稳，上肢共济失调，口齿不清，不能做快速交替动作。如图所示，不能准确指鼻。4445（3）口腔-牙龈炎：

流涎，牙龈酸痛、红肿、压痛溢脓、易出血，牙齿松动或脱落，口腔溃疡。

易兴奋症、震颤、口腔炎是慢性汞中毒的典型症状。（4）肾功能损害（5）中毒性脑病46诊断及分级1.诊断依据：

①职业史②临床症状体征③实验室检查尿汞正常值<4μg/g肌酐(2.25μmol/molCr)④职业卫生现场调查资料

2.诊断分级（急性、慢性）：

观察对象轻度中毒中度中毒重度中毒急性中毒：尿汞明显高于正常值慢性中毒：尿汞高于35μg/g肌酐(20μmol/mol肌酐)47诊断和处理原则观察对象尿汞增高，无汞中毒临床表现者。急性中毒1、轻度中毒

短期内接触大量汞蒸气，尿汞增高。可出现发热、头晕、头痛、震颤等全身症状。并具备下列表现之一者：

a)口腔-牙龈炎及胃肠炎;b)急性支气管炎；48诊断和处理原则2.中度中毒轻度中毒基础上，出现下列中一项

a)间质性肺炎；

b)肾病综合征；3.重度中毒具备以下表现之一者：

a)急性肾功能衰竭；

b)癫痫样发作；

c)精神障碍49慢性汞中毒诊断1.轻度中毒：具备下列表现中任意三项者

a)脑衰弱综合征;b)口腔-牙龈炎;c)手指震颤，可伴有舌、眼睑震颤;d)尿汞增高

(尿汞高于35μg/g肌酐)

e)近肾端小管功能障碍，如尿低分子蛋白含量增高；50慢性汞中毒诊断2.中度中毒：轻度基础上，具备下列表现一项者

a)出现精神性格改变;b)粗大震颤;c)明显性肾损害;3.重度中毒：具备下列表现之一者

a)小脑共济失调;b)精神障碍;51处理原则（急性和慢性中毒）观察对象根据具体情况可进行驱汞治疗；轻度中毒治愈后仍可从事原工作；中度及重度中毒治愈后，不宜再从事毒物作业。521.急性中毒治疗迅速脱离现场，脱去衣服，静卧，保暖驱汞治疗：二巯基丙磺酸钠（首选）0.125~0.25g肌注，4~6h一次。抽搐控制后延长给药时间至8～12h，连续使用3～5天。对症治疗口服汞盐患者不应洗胃，尽速灌服鸡蛋清、牛奶或豆浆，以使汞与蛋白结合，可保护胃壁；也可用0.2%~0.5%的活性炭吸附汞。（六）治疗532.慢性中毒治疗驱汞治疗：巯基络合剂

作用：保护巯基竞争性结合巯基酶结合的Hg2+，恢复酶活性药物：①二巯基丙磺酸钠：肌肉注射②二巯基丁二酸钠：静脉注射③二巯基丙磺酸：口服对症处理镇静安神，健脑补肾三、其它金属（镉、锰、铬）55▲致害原因：镉中毒，吃镉污染的大米，喝镉污染的水。▲形成原因：神冈矿山冶炼锌、铅的含镉废水流入河流，污染了农田和水体。

▲发生时间：20世纪初▲发生地点：日本富山县神通川流域▲公害后果：1963年前患者人数不清。1963—79年患者130人，死亡81人。症状：关节痛、神经痛、全身骨痛最后骨胳软化萎缩，在疼痛中死去。

富山痛痛病事件镉（cadmium，Cd)1.理化性质：微带蓝色的银白色金属，质软，耐磨，延展性较好；2.接触机会：锌、铅、铜共生矿的冶炼；镉及其化合物主要用于电镀、制造工业颜料、塑料稳定剂、镍镉电池、半导体元件等；镉合金用于高速轴承、焊料、珠宝等；3.毒理：

吸收--经呼吸道（10%-40%）和消化道（不超过10%）分布--主要蓄积于肾脏（1/3）和肝脏。排泄--主要经肾脏缓慢排泄，半减期为8-35年。镉（cadmium，Cd)

4.急性中毒

※吸入--刺激呼吸道粘膜为主，化学性肺炎、肺水肿。

※误食--急剧的胃肠刺激症状。5.慢性中毒

※肾损害：尿中低分子蛋白（分子量30000以下）增加，如β2-微球蛋白。继续接触可发展为Fanconi综合征；

※骨骼的损害：骨质疏松、骨软化和自发性骨折；

※I类致癌物(IARC)；※肺气肿及呼吸系统损伤；嗅觉减退和丧失；贫血、月经

异常、流产、睾丸坏死等。6.诊断与治疗镉（cadmium，Cd)6.诊断与治疗诊断：接触史；临床表现；实验室检查（慢性镉中毒所致低分子蛋白尿是早期诊断指征之一，β2-微球蛋白是反映职业慢性镉中毒时肾损害的敏感指标）。治疗：急性中毒--强调一般急救措施和对症处理，应防止肺水肿；严重者用EDTA进行驱镉治疗时，禁用二巯丙醇。慢性中毒者--避免继续接触，对症治疗。《职业性镉中毒诊断标准》

GBZ17-20151.浅灰色金属，常见的锰化合物有二氧化锰、四氧化三锰、氯化锰、硫酸锰、铬酸锰、高锰酸钾等。2.锰矿开采、运输和加工，制造锰合金；锰化合物用于制造干电池、焊料、氧化剂和催化剂等；用锰焊条电焊时，可发生锰烟尘。3.急性锰中毒

口服高锰酸钾--口腔黏膜糜烂、恶心、呕吐、胃痛，重者胃肠黏膜坏死，剧烈腹痛、呕吐、血便，5-10g致死；

吸入高浓度氧化锰烟雾--急性腐蚀性胃肠炎或刺激性支气管炎、肺炎；通风不良的情况下进行电焊，可发生咽痛、咳嗽、气急，金属烟热锰(manganese,Mn)60

4.慢性锰中毒

以神经系统损伤为主早期--表现为神经衰弱综合征和植物神经功能紊乱；

中毒--较明显时，出现锥体外系损害（肌张力升高、手指细小震颤，腱反射亢进），并可伴有精神症状（激动、多汗、欣快、情绪不稳定）；

严重时--可表现为帕金森氏综合征和中毒性精神病。“公鸡步态”5.诊断与处理原则

a.急性口服高锰酸钾中毒：立即用温水洗胃，

口服牛奶和氢氧化铝凝胶；b.金属烟热：对症处理；c.驱锰治疗：二巯基丁二酸钠、