放射性肠炎并发急性肠梗阻25例诊治分析

放射性肠炎并发急性肠梗阻25例诊治分析

辐射治疗是腹部和骨盆肿瘤综合治疗的重要组成部分之一。它是由放射治疗引起的常见肠道并发症之一。随着放射性治疗的普及、内照射的开展、放射剂量的增加(总量>50Gy发生较多)、放射野的扩大、恶性肿瘤远期生存率的不断提高,而使放射性肠炎的发生率不断增加,部分患者在此基础上出现更为严重的复杂性肠梗阻。放射性肠炎并发急性肠梗阻其后果严重,病残率及病死率很高,临床治疗十分困难,给患者造成极大痛苦的同时也是对外科医师的又一次挑战。天津市南开医院2006年10月—2011年3月收治因放射性肠炎并发急性肠梗阻患者25例,治疗效果较好,本文就其临床特点、病理学特征与治疗报道如下。1临床数据1.1入院时患者表现本组男4例,女21例;年龄39~71岁,平均(52±14)岁。原发疾病:直肠癌5例(Miles术后2例,Dixon术后3例),乙状结肠癌1例(行Dixon手术),子宫内膜癌7例,宫颈癌5例,卵巢癌6例,膀胱癌1例(均行根治性手术),术后均接受放射治疗,放疗结束后至出现肠梗阻时间为8个月至11年,平均(31±16)个月。18例患者为放射性肠炎合并反复发作性肠梗阻,曾辗转多家医院就诊治疗未见好转,7例为肠梗阻首次发病。25例患者中88.0%(22/25)曾行化疗,9例合并有糖尿病,7例合并有心脑血管疾病。25例患者均为急诊入院,此次发作病程为16h至7d,平均(3±2)d。就诊原因为进行性腹胀,阵发性腹痛,恶心,呕吐,体质量下降,肛门停止排气、排便等症状,查体见患者呈现心率增快,血压偏低,甚至出现低血容量性休克等表现;营养状况普遍欠佳,皮肤弹性差,部分患者下肢出现水肿;腹胀明显,尤以中下腹部为著,全腹散在压痛,无腹膜炎体征,腹部叩诊鼓音,听诊可闻及高调肠鸣及气过水音。腹平片或腹部CT均提示小肠梗阻(图1)。就诊时表现为完全性肠梗阻19例,不完全性肠梗阻6例。入院时25例患者中48.0%(12/25)出现贫血,32.0%(8/25)血红蛋白(Hb)检测范围低于80g/L;25例患者检测均存在低蛋白血症,血清总蛋白低于55g/L占84.0%(21/25),白蛋白低于30g/L占72.0%(18/25);25例患者检测均存在电解质紊乱,血K+低于3.5mmol/L占60.0%(15/25);25例患者检测血CEA,CA-125和AFP等肿瘤标记物均未见增高,腹部彩超及CT检查未发现肿瘤复发及转移。1.2治疗方法1.2.1经肠梗阻导管患者入院后均首先行非手术治疗,努力使患者的急症病情得到缓解,同时通过进一步检查使肠梗阻的诊断在定位、定性和定量上得到更多的明确,并为可能需要的手术治疗奠定基础。具体方案:包括禁食、补液、纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调,积极的营养支持治疗,纠正贫血和低蛋白血症,中药保留灌肠及针灸疗法等中西医结合非手术治疗,为防治感染和毒血症可选用敏感的抗生素。同时于X线透视下经内镜辅助放置经鼻型肠梗阻导管,管长300cm,18F,前端为不透X射线的前导子,富于柔软性,便于通过幽门和肠曲,利于透视下定位,亲水性医用硅橡胶管身,三腔二囊,导管前端有引流侧孔。首先使导管到达空肠,充盈前端水囊,通过调整导管,使其借助肠管自身蠕动到达梗阻部近端肠袢,并在进入同时进行深部肠道减压(图2)。如患者腹痛、腹胀症状得到缓解,生命体征平稳后,可择期经肠梗阻导管行选择性小肠造影,方法为首先行腹部透视,观察梗阻缓解程度,肠梗阻导管前端位置,初步判断梗阻部位;然后将肠梗阻导管后气囊注气充盈,封闭肠腔,避免造影剂返流。进一步经肠梗阻导管主引流管注入泛影葡胺造影,观察梗阻部位的病理改变。肠道梗阻缓解后,可给予肠内营养,促进全身情况进一步好转。若需手术治疗,术前需行下消化道造影检查,排除结肠病变。1.2.2手术治疗前准备及手术方式选择经非手术治疗使患者急性梗阻病情得到初步缓解后,对消化道造影显示病变肠袢有明确梗阻因素,或非手术治疗成功后仍存在再发因素者,宜考虑手术治疗,术式选择应根据术前消化道造影结果、患者周身营养状况及术中腹腔探查病变肠袢情况来决定,采用主要术式分别为病变肠袢切除肠吻合术、回肠-升结肠或横结肠短路吻合术,右半结肠切除术、小肠内置管排列术等。1.2.3肠道功能恢复术后早期给予禁食水、胃肠减压、抗感染、补液、及中心静脉置管的营养支持治疗和营养免疫治疗,并根据监测生命体征、中心静脉压、尿量及血液生化指标的变化来调整治疗。肠道功能恢复后给予肠内营养,首先从小量、慢速、低浓度、不含膳食纤维的制剂开始。逐步增加浓度过渡到含膳食纤维的肠内营养制剂。并可给予扶正活血中药,并辅以针灸治疗,促进肠道功能的恢复。行小肠内置管排列术后患者,根据病情3~4周拔除导管。1.3治疗疾病的基准肠梗阻症状消失,可正常饮食,排便通畅,贫血及低蛋白血症好转,营养状况改善。2临床表现及术后处理本组患者经入院后积极的非手术治疗及静脉营养支持治疗纠正了电解质紊乱,Hb提高至(101.3±13.2)g/L,血清总蛋白提高至(58.5±6.2)g/L,白蛋白提高至(37.3±4.1)g/L。放置经鼻型肠梗阻导管后24h胃肠液引流量为1600~4100mL,平均(2300±700)mL,以后48h每日引流量为900~1700mL,经肠道充分减压后患者腹痛、腹胀症状明显缓解;急症情况缓解后,均经导管实施了选择性泛影葡胺小肠造影,本组病例均能清楚地显示梗阻部位的形态、病变肠袢的狭窄范围、是一处梗阻还是跳跃式多段梗阻及近端小肠扩张程度等病理变化,透视下动态观察到病变肠袢僵硬,固定,并呈管状,黏膜纹理消失,按摩腹部后缺乏蠕动(图3)。本组患者中24例接受了手术治疗,术中见直肠癌、子宫卵巢癌及膀胱癌术后患者下腹及盆腔小肠广泛致密粘连,小肠与盆腔及后腹膜、小肠与小肠、小肠与肠系膜粘连,多处肠袢粘连成角畸形,放射性损伤以盆腔和末段回肠为著,器官之间和肠袢之间界限不清甚至相互融合形似冰冻状,受损肠管外观苍白,管壁明显增厚,管腔狭窄挛缩,肠管及系膜组织水肿脆弱,钳夹时极易断裂,近端小肠呈慢性扩张状态(图4);乙状结肠癌术后患者腹腔内肠管受损范围广泛,受累肠管为空肠下段、回肠和盆腔。13例行病变肠袢切除肠吻合术,6例行回肠-横结肠短路吻合术,4例行回肠-升结肠短路吻合术,1例行右半结肠切除术,21例同时行小肠内置管排列术。4例患者术后出现切口感染,2例术后出现腹腔积液,1例出现吻合口瘘,均经治疗后痊愈。本组病例术后消化道造影显示肠道恢复通畅,肠排列管拔管时间为术后20~32d,平均(22±6)d。1例患者行非手术治疗后梗阻解除,之后能逐步恢复正常饮食,随访1年无肠梗阻复发。除1例肠切除患者术后出现腹腔和肺部严重感染,最终导致多脏衰而死亡,其余96.0%(24/25)的患者治愈,平均住院时间(27±6)d。23例患者随访6~24个月,除1例因肿瘤转移而死亡,其余未见肠梗阻复发,远期有效率为95.7%(22/23)。3放射性岩肠损伤发生情况从病理学角度来看放射性肠炎可分为3个阶段:⑴急性放射性肠炎发生于放疗辐射期间或期后,主要影响黏膜层,多表现为上皮细胞变性脱落,肠黏膜变薄、绒毛缩短,毛细血管扩张,肠壁黏膜充血水肿,可发生局部或弥漫性溃疡,黏膜病变易出血,周围黏膜常呈结节状隆起。⑵亚急性期,起始于照射后2~12个月,病理改变主要表现在黏膜下层。黏膜有不同程度的再生和愈合,但黏膜下小动脉内皮细胞肿胀形成闭塞性脉管炎,血管的闭塞导致肠壁进行性缺血,黏膜下层纤维增生伴有大量纤维母细胞,并可见平滑肌的透明变性,胶原含量减少。⑶慢性放射性肠炎隐匿期可达数月至数年,可影响肠壁全层。进行性闭塞性动脉内膜炎和间质纤维化是其主要病理特征。主要是由于进行性血管炎导致小肠终末小动脉闭塞,小静脉因管腔被泡沫细胞和纤维斑阻塞而发生闭锁。弹性纤维和蛋白原性血栓将更小的脉管阻塞,这些病理变化最终导致肠管缺血,使小肠黏膜萎缩变薄,黏膜下层致密纤维化,浆膜纤维化增厚,小肠无规则粘连和萎缩狭窄,放射性肠炎使肠管间无正常间隙,相邻肠管融合,改变了小肠正常解剖关系。放射性肠炎分别可累及小肠、结肠和直肠。接受放射治疗的患者其发生率为2.7%~20.1%,其中绝大多数发生在直肠,仅1%~9%发生在小肠。易发放射性肠炎损伤的危险因素包括照射范围、放射剂量过大,或老年瘦弱女性,腹壁软组织较少,遭受放疗损伤风险增大;既往曾有下腹部手术史,致粘连于盆腔小肠发生放射性损伤可能性增加,本组患者均为腹、盆腔恶性肿瘤术后,术后均曾接受放射治疗。文献报告血管闭塞性疾病会增加放疗损伤的缺血效应,糖尿病、心血管疾病患者行放疗后发生放射性肠炎机会增多。本组有9例合并有糖尿病,7例合并有心脑血管疾病。有学者认为放疗同时接受化疗,化疗药物可增加组织细胞对放疗损伤的敏感性,且化疗药物使肠黏膜上皮细胞修复过程延迟。本组患者中88.0%曾行化疗,表明放疗同时行化疗与其放射性肠炎的发生有一定的相关性。慢性放射性肠炎患者最终有30%将会发生各种外科并发症,其中肠梗阻约占70%。腹部恶性肿瘤术后放疗所致肠梗阻应归属于复杂性肠梗阻范畴。我院早期治疗的一组包括放射性肠炎并发肠梗阻的复杂性肠梗阻病例,急症手术的肠瘘发生率曾高达42%,而本组术后肠瘘发生率仅为4.1%(1/24)。这得益于本组入院后积极的非手术治疗使患者的急症病情得到缓解,将传统的急症手术治疗转化为限期或择期手术,降低了手术风险,减少术后并发症,同时为进一步明确诊断和确定治疗方案创造了条件。在此阶段有效的胃肠道减压尤为重要,普通鼻胃管因其长度限制,仅能吸引胃及近端空肠内积存的胃肠道内容,减压效果不甚理想。采用经鼻型肠梗阻导管减压较传统的胃管减压有更深的置管深度,甚至可达梗阻部近端,大大地增加了肠内容引流的效率,减压迅速,效果显著,其目的在于通过吸出胃肠道内积留的气体和液体,以减轻腹胀和降低肠腔内压,减少肠腔的细菌和毒素的吸收,改善肠壁组织灌注。随着肠壁水肿的减轻,使一些部分梗阻者因肠壁肿胀导致的完全性梗阻得以缓解,同时腹压的减轻也缓解了腹腔间隔室综合征。传统的消化道造影通常选用硫酸钡作为造影剂,但因肠梗阻使造影剂滞留其中,其水分被吸收后钡剂结块,必将加重肠道梗阻,故禁用于肠梗阻患者的检查。应用口服泛影葡胺消化道造影检查,由于该药物高渗性,导致体液自组织间及血管内移入肠腔,增加肠道内压,引起肠管扩张,故对于肠梗阻患者应用也有一定限制;同时由于肠液对造影剂的稀释以及腹腔内肠管呈迂曲重叠分布,故很难对肠梗阻的原因及部位作出准确判断。应用双气囊型肠梗阻导管的选择性泛影葡胺小肠造影,通过导管前导子的重力球及充盈气囊作用,利于肠蠕动对管路的推进,使其尽快尽可能地接近梗阻部位,充盈导管后气囊后,可将肠梗阻导管固定于肠腔内,同时封闭肠腔,避免了造影剂返流及在远端肠管内的稀释。本组24例患者通过造影时对肠管狭窄区段的形态、长度及蠕动情况的观察,进一步明确梗阻部位的病理改变是单发梗阻还是多处梗阻,是单纯小肠梗阻,还是小肠梗阻合并结肠梗阻,甚至在肠梗阻病因诊断的定性上也提供了帮助,在为手术指征的确立及手术方案的设计在影像学上提供更为详实的客观依据。放射性肠炎并发急性肠梗阻的手术治疗的目的就是解除肠道梗阻,恢复其功能,防止复发。目前认为手术方式应根据患者腹腔内病变情况及整体营养状况确定。患者营养状况经积极支持治疗后得到明显改善,病变位置相对局限,肠管粘连严重但尚可分离,剩余肠管仍有足够长度不致发生“短肠综合征”,可以选择病变肠袢切除肠吻合术;如患者营养状况较差,肠管与周围组织粘连严重无法分离,或手术技术受限,可选择梗阻近端小肠与结肠的短路吻合术;由于肠管的放射性损伤是一个发展的过程,因此单纯肠粘连松解术不做为常规术式。放射性肠炎手术后再发肠梗阻是一个更加棘手的问题,因此在手术设计上应尽量降低其复发,本组24例手术患者在解除肠道梗阻同时,21例同时行小肠内置管排列术,使相邻小肠有序粘连,避免新的成角畸形或扭转形成,保持其通畅性,最大程度地减少其复发。对于放射性肠炎并发急性肠梗阻的治疗上笔者认为应注意几个问题:⑴患者通常为肿瘤患者,术前检查应详尽细致,必须辨明肠梗阻是否为肿瘤复发、转移所致。⑵慢性放射性肠炎是个渐进加重的过程,手术时机宜选择肠管病变稳定之后,否则,即使术后短期效果良好,远期仍可能再发肠梗阻。⑶在切除病变肠袢行肠吻合的病例,应注意吻合口两端肠管无明显放射性损伤.吻合口远端无梗阻。否则容易出现吻合口瘘。⑷围手术期的营养支持在放射性肠炎并发急性肠梗阻的治疗上尤为重要,入院后应给予患者