耳鼻喉临床案例：急性鼻窦炎

耳鼻喉临床案例：急性鼻窦炎急性鼻窦炎一、病例资料现病史患者，女性，74岁，因"右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛9天"入院。患者9天前劳累、受凉后出现右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛，1周前开始出现右侧眼睑肿胀，疼痛，伴发热，最高达38.5弋，右侧眼球向内侧运动障碍，无视力下降。3天前来医院就诊检查鼻窦CT平扫示：右侧全组鼻窦炎，左侧筛窦炎，右侧眶骨膜下脓肿。给予左氧氟沙星及激素静滴治疗3天，症状无明显缓解。以前未有类似情况发生。发病以来，患者神志清，精神可，胃纳可，夜眠一般，大小便自解，体重无明显变化。既往史既往无手术外伤史，无传染病和慢性疾病史，否认有药物过敏史。体格检查T36.8°C,P70次/min,R18次/min,BP130mmHg/65mmHg。神志清楚，对答切题，发音清晰，检查合作，自由体位。皮肤巩膜未见黄染，右眼上睑红肿，触及皮下脓肿，压痛（+），球结膜充血水肿，右侧眼球向内侧运动障碍，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。HR70次/min，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，未见皮肤瘀斑，未见肠型及蠕动波。肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双侧外耳道通畅，双鼓膜未见明显充血、内陷。双侧扁桃体I度肿大，双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道内见大量脓性分泌物。实验室及影像学检查（1） 前鼻镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道见大量黄脓涕。（2） 鼻窦CT平扫：右侧全组鼻窦炎，左侧筛窦炎，右侧眶骨膜下脓肿（见图4-1）。

fa#ctfa#ct平扫；双侧鼻窦炎'右侧（3）细菌培养：表皮葡萄球菌生长。（4）药敏试验：氨苄青霉素耐药，阿莫西林耐药，头孢曲松耐药，克林霉素耐药，环丙沙星敏感，达托霉素敏感，红霉素耐药，庆大霉素敏感，左氧氟沙星敏感。二、诊治经过初步诊断初步诊断为双侧急性鼻窦炎，右侧眶骨膜下脓肿。诊治经过患者9天前劳累，受凉后出现右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛，1周前开始出现右侧眼睑肿胀，疼痛，右侧眼球向内侧运动障碍，伴发热，最高达38.5弋。3天前来医院就诊，检查鼻窦CT平扫示：右侧全组鼻窦炎，左侧筛窦炎，右侧眶骨膜下脓肿。进行细菌培养及药敏分析结果提示：表皮葡萄球菌感染，左氧氟沙星敏感。遂给予左氧氟沙星静滴治疗3天，症状无明显缓解。考虑患者已有眼部并发症（眶骨膜下脓肿）且保守治疗效果不佳，遂行鼻内镜下眶骨膜下脓肿切开引流术，术后继续给予抗炎及对症支持治疗，治疗10天后患者症状、体征消失三、病例分析病史特点（1）老年患者，发病前有劳累、受凉史。（2）右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛。（3）病程9天，较短。（4）体检和辅助检查：右眼上睑红肿，触及皮下脓肿，压痛（+）,球结膜充血水肿，右侧眼球向内侧运动障碍，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。前鼻镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道内见大量脓性分泌物。细菌培养+药敏试验：表皮葡萄球菌生长，氨苄青霉素耐药，阿莫西林耐药，头孢曲松耐药，克林霉素耐药，环丙沙星敏感，达托霉素敏感，红霉素耐药，庆大霉素敏感，左氧氟沙星敏感。（5）鼻窦CT平扫：右侧全组鼻窦炎，左侧筛窦炎，右侧眶骨膜下脓肿。诊断与诊断依据（1） 诊断：双侧急性鼻窦炎、右侧眶骨膜下脓肿。（2） 诊断依据：劳累、受凉病史，病程短，有右侧鼻塞、流脓涕伴右侧头痛，右侧眼睑肿痛，伴发热病史；前鼻镜检查：双侧鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道内见大量脓性分泌物。右眼上睑红肿，触及皮下脓肿，压痛（+），球结膜充血水肿，右侧眼球向内侧运动障碍。鼻窦CT平扫提示：右侧全组鼻窦炎，左侧筛窦炎，右侧眶骨膜下脓肿。鉴别诊断（1）急性上呼吸道感染：多为病毒感染导致。病程一般不超过7天，症状可与急性鼻窦炎相似。多不需要药物治疗既可自愈。（2）过敏性鼻炎：多以鼻痒、鼻塞、打喷嚏、流清水样涕为主要症状，可间断或持续发作。过敏原检测及抗过敏治疗有效可咨鉴别。（3）口腔颌面部疾病：以面部疼痛为主要症状。不伴流涕、嗅觉下降等急性鼻窦炎相关症状。（4） 颅内脓毒症：眶周水肿、眼球运动障碍、复视、视力下降严重的单侧或双侧头痛，以及神经系统症状。（5） 急性侵袭性真菌性鼻窦炎：①好发于免疫抑制和未经很好控制的糖尿病患者。急性侵袭性真菌性鼻窦炎可引起与急性鼻窦炎相似的症状，但症状更重、进展更迅速。病理学检查可资鉴别。（6） 脑脊液鼻漏：单侧流水样涕，多于低头或用力时发生。可伴或不伴外伤史。脑脊液生化实验可提供诊断依据。四、处理方案和基本依据治疗原则以非手术疗法为主，并尽快消除病因，促进鼻窦的通气引流，控制感染以防止发生并发症或转为慢性鼻窦炎。具体处理措施（1）全身治疗：一般疗法：注意休息，多饮水或进高营养流质饮食；对症处理头痛、鼻塞等症状。抗感染治疗：因多为球菌、杆菌或厌氧菌感染，故宜首选并足量使用青霉素类抗生素，如患者对青霉素过敏或细菌对其耐药，可改用其他抗生素。在使用抗生素之前或使用时，应做细菌培养和药敏试验。正确选择并足量使用抗炎药物，对防止发生并发症或转为慢性鼻窦炎至为重要。（2）局部治疗：鼻部用药：a•减充血剂：于鼻塞明显时使用，使用时间不得超过7天。b.鼻用激素：具有抗炎作用。上颌窦穿刺：急性上颌窦炎无并发症者，在全身症状消退和局部炎症基本控制，化脓病变已趋局限化时，可行上颌窦穿刺冲洗法，有时一次冲洗即愈。也可于冲洗后向窦内注入抗生素或类固醇激素。（3）手术疗法：急性期多不宜手术，仅在鼻窦炎症向外扩散而导致毗邻器官发生严重并发症时，才不得已而施之，但须严格掌握手术适应证。五、要点和讨论急性鼻窦炎的诊断依据根据病史和临床表现，结合前鼻镜检查结果；必要时做鼻窦CT扫描而确诊。（1） 病史和临床表现：常有劳累、受凉病史，起病急、病程短，可有鼻塞、流脓涕、额面部疼痛、嗅觉减退症状，若出现并发症可有相应临床表现。（2） 体检：鼻腔黏膜充血、肿胀，双侧中鼻道内见大量脓性分泌物，如有眼部并发症和颅内并发症会出现相应症状。（3） 影像学检查：鼻窦CT平扫提示鼻腔、鼻窦内可见低密度影，若累及周围器官可有相应影像学表现。治疗措施多数急性鼻窦炎经保守治疗可以治愈。（1） 病因治疗：如急性鼻窦炎继发于牙源性疾病，需同时治疗牙齿疾病才可治愈疾病，减少复发。（2） 控制感染（抗生素），改善鼻道引流（鼻腔减充血剂、鼻用激素和黏液促排剂、中成药等）。抗生素治疗应尽量在细菌培养和药敏试验结果的指导下进行。（3） 上颌窦穿刺：急性上颌窦炎无并发症者，在全身症状消退和局部炎症基本控制，化脓病变已趋局限化时，可行上颌窦穿刺冲洗法，有时一次冲洗即愈。也可于冲洗后向窦内注入抗生素或类固醇激素。（4）手术疗法：急性期多不