微生物药敏结果应用课件

临床微生物药敏报告单解读

临床微生物室刘杨临床微生物药敏报告单解读临床微生物室刘杨临床医生对微生物室之需求临床诊断：目标病原菌的分离、鉴定满足临床需要的药敏结果药敏结果的意义抗菌药物的合理选用正确合适的治疗方案细菌耐药性监测：（非常明显的地域性）对于经验治疗尤为重要感染部位的主要病原菌主要病原菌的耐药性变化趋势临床医生对微生物室之需求临床诊断：微生物室之能力细菌鉴定阳性率低（普通培养30%，血培养10%以下)周期长不能判断是否为目标病原菌鉴定菌的药敏依据CLSI推荐（7-20种左右）不能全部覆盖临床所用药物细菌耐药性监测每季度或每年度发布微生物室之能力细菌鉴定成了两个分隔的世界，并且相互抱怨

成了两个分隔的世界，并且相互抱怨

临床医生的抱怨有感染症状，细菌却培养不出来培养的细菌不是目标病原菌所报告的抗菌药物太少，或者本医院没有自己需要的新药没有药敏结果药敏结果不甚明白或根本看不懂药敏试验结果显示敏感，但临床无效或效果不好临床医生的抱怨有感染症状，细菌却培养不出来微生物室人员的抱怨标本采集不合格有些病原菌难以生长，或生长周期较长不是所有细菌都能做药敏试验不是所有药物都能做体外药敏实验不是所有细菌或所有药物都有判断标准临床医生送检目的不清晰，实验室做起来很茫然治疗是临床医生的事情与我无关微生物室人员的抱怨标本采集不合格可能的后果......

不愿意做病原学检查原因：阳性率太低培养时间太长不是真正的病原菌药敏试验结果选择的药物无效抗感染药物滥用耐药菌增加可能的后果......

不愿意做病原学检查加强临床医生与实验室人员的沟通和协作尤为重要加强临床医生与实验室人员的沟通和协作尤为重要美国临床实验室标准化委员会选药原则：根据CLSI抗微生物药物敏感试验的执行标准进行（简称指南）。CLSI根据细菌学、药动学和临床资料设定并定期修订抗生素对不同细菌敏感折点，通过折点将细菌分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。美国临床实验室标准化委员会选药原则：根据CLSI抗微生

抗菌药物分成A、B、C、U四组。

A组：常规药敏试验的首选药物。B组：次首选药物，其药敏的报告指征为：1、对A组同类过敏、耐药2、多细菌感染、多部位感染3、特定的标本类型（CSF三代头孢、泌尿道复方新诺明）4、流调的需要。

抗菌药物分成A、B、C、U四组。

A组：常规药敏试验的首选C组：补充性抗菌药物。对数种基本药物耐药菌株或对基本药物过敏者。（氯霉素：对沙门菌属肠道外分离株）U组：仅用于泌尿道感染的药物。（呋喃妥因、某些喹诺酮类）。C组：补充性抗菌药物。对数种基本药物耐药菌株或对基本药物过敏CLSI推荐的药敏试验药物分组CLSI推荐的药敏试验药物分组由上表看出：不同种类的病原菌选择药物种类不完全相同(G+、G-菌、非苛氧菌、苛氧菌）选择有代表性药物做药敏试验，在代表性药物同类中选择一、两种药物如：葡萄球菌对苯唑西林耐药提示对所有β-内酰胺类耐药；革兰阳性球菌耐庆大霉素提示对氨基糖苷类耐药；肺炎链球菌选择苯唑西林提示青霉素耐药性。大肠和克雷伯菌药敏中选三代头孢（头孢他啶、头孢噻肟）或氨曲南可提示细菌是否产ESBLs；在肠球菌药敏中选高浓度庆大霉素或链霉素可提示能否采用联合用药方案。不同部位（尿路与其他部位）选择药物不完全相同(如尿路感染标本可选择呋喃妥因，中枢神经系统感染的脑脊液可选氯霉素、头孢呋辛）由上表看出：CLSI规定不能报敏感的抗菌药和细菌组合

CLSI规定不能报敏感的抗菌药和细菌组合

微生物药敏结果应用课件耐药菌有哪些？多重耐药菌泛耐药菌全耐药菌超级细菌？常见细菌耐药模式β-内酰胺酶（BL）超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）头孢菌素酶（AmpC）甲氧西林耐药葡萄球菌（MRS）高水平氨基糖苷类耐药肠球菌（HLAR）耐青霉素的肺炎链球菌（PRSP）不常见的细菌耐药模式碳青霉烯酶：KPC和NMD-1耐万古霉素的肠球菌（VRE）耐万古霉素的葡萄球菌（VRSA）耐药菌有哪些？超级细菌：并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义.

以下属于此列：MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌VRSA：耐万古霉素金黄色葡萄球菌VRE：耐万古霉素肠球菌AMPC：头孢菌素酶ESBLs：超广谱β-内酰胺酶KPC：碳青霉烯酶的一种KPC型NDM-1：Ⅰ型新德里金属β-内酰胺酶

单一种菌株

一类菌种超级细菌：并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定β-内酰胺酶碳青霉烯酶NDM-1头孢菌素酶AMPC酶ESBLs拓扑异构酶钝化酶β-内酰胺酶碳青霉烯酶NDM-1头孢菌素酶AMPC酶E关于细菌耐药我们应该知道什么？天然耐药的抗菌药物（肯定无效）可以选择的抗菌药物（可能有效）细菌药敏试验可以提供哪些信息？如何解读细菌药敏试验结果？关于细菌耐药我们应该知道什么？天然耐药的抗菌药物（肯定无效）常见细菌的天然耐药情况亚胺培南常见细菌的天然耐药情况亚胺培南预测药物同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别主要在药代动力学、毒性等方面，因此很多情况下一种抗菌药可作为其它一种或几种密切相关的药物的代表进行常规药敏试验预测药物同一类药物中，有很多具有相同或相似的体外活性，其差别代表药物在药敏试验中的作用——预报性代表药物在药敏试验中的作用——预报性报告单解读报告单解读微生物药敏结果应用课件微生物药敏结果应用课件微生物药敏结果应用课件微生物药敏结果应用课件微生物药敏结果应用课件微生物药敏结果应用课件微生物药敏结果应用课件药敏模式—葡萄球菌药敏模式—葡萄球菌药敏模式—肠球菌药敏模式—肠球菌药敏模式—大肠埃希/肺克药敏模式—大肠埃希/肺克药敏模式—阴沟肠杆菌药敏模式—阴沟肠杆菌药敏模式—铜绿假单胞菌药敏模式—铜绿假单胞菌药敏模式—鲍曼不动/嗜麦芽药敏模式—鲍曼不动/嗜麦芽药敏模式—洋葱伯克霍尔德假单胞菌药敏模式—洋葱伯克霍尔德假单胞菌临床反馈的问题我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报临床反馈的问题我们想用的药物在药敏试验中没有做？为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？报告的药物种类根据细菌种类的不同而有所不同，如铜绿假单胞菌报告的药物较多，而嗜麦芽窄食单胞菌报告的药敏较少为什么有的菌报告很多种药物，有的仅报告几种药物？CLSI药敏建议CLSI药敏建议是否能将所用的药都做药敏试验?没有必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所用药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）是否能将所用的药都做药敏试验?在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？感染菌对同一种药物的MIC越小，效果越好不同种抗菌药物之间MIC无可比性目前很多仪器报告的是检测折点，而不是真正的MIC在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗？培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？不是的培养阳性感染，可能为污染（血培养），可能为定植（痰培养）任何结果必须结合临床情况进行评价（很重要）感染部位的清创、引流、换药比使用抗菌药物更加重要改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗？取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？我们做的是有氧培养，脓液可能为厌氧菌感染。可能细菌被大量的中性粒细胞吞噬。取的明显就是脓液标本，为何鉴定报告为无菌生长？鉴定结果明明写着四联球菌、革兰氏阳性杆菌，为何没有药敏结果？四联球菌为微球菌，一般不引起人体致病，为非致病菌，故考虑污染可能。药敏结果参照CLSI标准，目前革兰氏阳性菌没有参照标准，故暂不能做药敏试验，若需治疗可参照阳性球菌用药。鉴定结果明明写着四联球菌、革兰氏阳性杆菌，为何没有药敏结果？今天的培养结果怎么与前天的不一样？取材是否规范。痰标本，有时选优势菌做，就可能导致两次不一样。今天的培养结果怎么与前天的不一样？明显稀便，培养结果为何正常？大便普通培养，通常只能鉴定志贺菌、沙门菌感染。气单胞菌、邻单胞菌、致病性大肠杆菌等是在申请单上要求才会专门去做。怀疑霍乱时，需开霍乱弧菌培养。可能病毒感染(轮状病毒)。抗生素相关性腹泻—难辨梭菌？（常规实验室检测不出来）明显稀便，培养结果为何正常？药敏报告敏感的药物，为什么临床治疗无效？OR药敏报告耐药的药物，为什么临床却能治疗有效？微生物药敏结果应用课件

体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同。

敏感却无效：可能不是真正的致病菌（污染或定植菌）

（部分感染的局部用药>全身用药）

（ICU及时拔管>抗生素治疗）细菌本身因素（如诱导耐药-D试验，生物被膜-血液净化科）药物剂型及生物利用度（纯品、商品）

（ICU泛耐药鲍曼-头孢哌酮/舒巴坦、舒普深）

体外药敏试验只能预测体内治疗效果，并不等同。

细菌的MIC，给药剂量和用药方式（PK/PD）细菌的MIC，给药剂量和用药方式（PK/PD）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药（万古+利福平）耐药却有效：药代学的区别（头孢哌酮-胆道；呋喃妥因-泌尿道）药敏试验药物中有些药物单独使用无效，但可以与其他药物联合用药长期使用抗生素的病人应该怎样做药敏试验？

长期使用抗生素的病人尤其是住院病人应该经常做药敏试验。所谓的长期，并不是一个很长的时间概念，对于长期使用抗生素的病人，其感染有以下几个特点；

1.长期使用抗生素的病人，不同时期（即使在很短的时间内）感染的病原菌种类可能不同，耐药性因此也不相同。

2、同一株细菌，在长时间用药时，仅需要3-4天就可以从对某种药物敏感发展为耐药。

3.长期使用抗生素容易诱发细菌产生L型变异。常规培养阴性时，进行L型细菌培养能够提高检出率。长期使用抗生素的病人应该怎样做药敏试验？长期用药或住院病人，病原菌常呈多重耐药性，产超广谱β-内酰胺酶的G-杆菌（ESBL）以及耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA和MRSCN）、产AmpC酶的阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌在ICU病房最为常见。所以住院病人每隔3-4天就需要做一次细菌学检查。对于ICU病房的病人，可能每天都要做细菌学检查。因为这些病人多数免疫力较差，容易受条件致病菌的侵犯，而且反复发作。长期用药或住院病人，病原菌常呈多重耐药性，产超广谱β-内酰胺

部分多耐菌抗菌药物超说明书使用

1.亚胺培南/西司他丁超用法（1）MIC=4mg/L致病菌引起的呼吸机相关性肺炎（VAP）：亚胺培南1g，1次/6h，延长滴注时间至2h可增加疗效（B级）；（2）鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC4～16mg/L），延长亚胺培南的静脉滴注时间，如每次静脉滴注时间延长至2～3h，可使T>MIC延长（B级）。2.美罗培南超剂量：对于非脑膜炎患者亦可加大给药剂量，如对医院获得性肺炎、中性粒细胞降低患者感染及败血症可增加至2g，1次/8h。超用法：鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌感染：对于一些敏感性下降的菌株（MIC4～16mg/L），延长美罗培南的静脉滴注时间，需持续静脉输注1～4h，以保证给药间隔时血药浓度维持在MIC以上（C级）。

部分多耐菌抗菌药物超说明书使用

1.亚胺培南/西司他3.舒巴坦适应证：对多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）、广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDR-AB）、全耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）感染。超用法：可增加至6.0～8.0

g/d，分3～4次给药（C级），每次持续1h静脉滴注。4.哌拉西林/他唑巴坦适应证：多重耐药铜绿假单胞菌感染。超用法：延长滴注时间，每次持续3～4h静脉滴注。5.左氧氟沙星适应证：存在铜绿假单胞菌感染风险的重症社区获得性肺炎患者。超用法：高剂量左氧氟沙星（替代环丙沙星），750mg/d或500mg/次，2次/d（A级）。3.舒巴坦6.多黏菌素超用法（1）治疗囊性纤维化（CF）患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素干粉（25～160mg/d，分2次吸入）或喷雾吸入；（2）治疗非CF支气管扩张患者下呼吸道慢性铜绿假单胞菌感染：采用多黏菌素E注射剂（100万IU/次，1次/12h，持续6个月）或多黏菌素干粉吸入；（3）治疗泛耐药革兰阴性菌所致医院获得性肺炎/呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）：多黏菌素E注射剂吸入治疗（5万IU/次，1次/8h）与其他敏感抗生素联合治疗，目前不推荐单独使用。超剂量：治疗泛耐药革兰阴性菌感染：多黏菌素B首剂加倍至300mg，随后150mg，1次/12h可获得82%的临床治愈率（C级）。6.多黏菌素7.万古霉素适应证：金黄色葡萄球菌所致菌血症、心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎和医院获得性肺炎等复杂性感染。超剂量：推荐万古霉素的血药谷浓度需达15～20mg/kg。为了迅速达到以上目标血药浓度，重症患者可考虑应用25～30mg/kg的负荷剂量（A级）。8.替考拉宁超剂量（1）国外说明书推荐的替考拉宁给药方案为治疗首日给药