慢性肾小球肾炎患者少阳病患病率及相关因素调查

慢性肾小球肾炎患者少阳病患病率及相关因素调查

慢性肾衰竭（简称慢性肾炎）是一种常见的疾病，具有以下特点。它属于中医学的“水肿”、“腰痛”和“疲劳”范畴。我们临床观察到慢性肾炎患者█有咽干、咽痛、口苦、头晕、纳差等症状,与少阳病非常吻合,且外感后往往有尿蛋白增加等表现,采用小柴胡汤加减治疗后疗效也较满意。另有文献报道,国内及日本许多医家运用小柴胡汤或和解少阳法治疗本病也取得了很好效果。故我们通过对慢性肾炎患者的问卷调查,利用中医症候诊断的优势,结合统计学和流行病学研究的科学性,对该病患者少阳病的患病情况及其中医证候等可能相关因素进行了调查,现将有关结果总结报告如下。1数据和方法1.1重病原疾病的诊断符合慢性肾炎诊断标准;血肌酐<442μmol/L;无心血管、肝和造血系统等严重原发性疾病;意识清楚,能准确理解问题并作回答;排除资料不全等影响诊断或统计者。病例来源为2007年10月5日至11月30日在上海中医药大学附属曙光医院及上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肾病科临床诊断或病理确诊的慢性肾炎患者。1.2检查资料及实验室检查资料采取现场询问及临床观察的调查方法,在患者门诊时或入院后,收集其相关的人口学、中医证候学及实验室检查资料。调查表的设计依据少阳病的常见症状、六经病的主要症状和《中药新药临床研究指导原则(试行)》中慢性肾炎症状分级量化表中所列症状,并结合临床设立“其他显著症状”及“舌、苔、脉象”等项,供辨证参考。1.3少阳病的病因病机参考柯雪帆主编的《伤寒论选读》及南京中医学院编著的《伤寒论教学参考资料》等文献,确定诊断参考条件如下:①凡症见口苦、咽干、目眩者,诊为少阳病,伴有耳聋、目赤、胸中满而烦者为少阳中风;伴有脉弦细、头痛发热者为少阳伤寒;可伴见往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕等症状。②近1-2周内有外感病史,有“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕”四症中至少一症,脉弦或紧,可诊为少阳病。可伴见心中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳等症状,并与妇人热入血室及疟疾等病证相鉴别。1.4传统辨证方法辨证分型的指导思想是“本虚为纲,标实为目”,“以本为主,标本结合”;根据患者症状、体征,按中医传统辨证方法,并参考“慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)”中的有关标准。辨证分型包括肺肾气虚证、脾肾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证等5项本证,湿热、血瘀、湿浊等3项标证。1.5质量控制制定操作指南,统一记录方式与判断标准。研究人员经过统一培训,规范临床资料的采集过程,保证数据的可靠性。1.6资料与统计分析采用Excel2003建立数据库,录入数据资料。统计分析采用SPSS13.0软件。计量资料采用统计描述与参数估计,率或构成比的比较采用χ2检验或非参数检验。2结果2.1性别、年龄及病情共调查慢性肾炎患者541例,剔除41例无效病例,纳入分析500例。其中女性363例,男性137例;年龄15-82岁(48.6%为46-65岁的中老年人群),平均(50.20±14.80)岁;病程2周至40年(QL=2年,M=3年,QU=7年)。其中经病理学检查者88例(17.6%)。2.2少阳病在慢性肾炎患者中的临床地位慢性肾炎常见症状多样,其中咽干、耳鸣耳聋、目眩、口苦、胸胁苦闷等少阳病主要症状均居前列,超过总数的20%,具有特征意义的往来寒热也占近10%,提示少阳病症状在慢性肾炎患者中常见(表1)。2.3病例年龄分布500例慢性肾炎病例中有少阳病者99例,样本患病率达19.8%。其中男性16例,女性83例;年龄20-79岁,平均(51.70±14.19)岁。各病程及年龄段的患者均有发病。2.4患者发病率及并发症近期有外感的慢性肾炎患者患病率为42.6%(115例中有49例),无外感者为13.0%(385例中有50例),二者差异有统计学意义(P<0.01)。各证型患者少阳病的患病率差异有统计学意义(P<0.01),患病率高低依次为脾肾气虚(34.2%)、气阴两虚(21.6%)、肺肾气虚(20.0%)、脾肾阳虚(17.0%)、肝肾阴虚(13.7%);频次以气阴两虚(27例)、肝肾阴虚(27例)、脾肾气虚(26例)居多,但患病率与标证无明显相关性(P>0.05)。女性患病率较高(22.9%),与男性少阳病患病率(11.7%)差异有统计学意义(P<0.05);不同肾功能状况、病程及年龄段的患者少阳病患病率差异无统计学意义(P>0.05)。少阳病患者的主要标证为湿浊。3讨论3.1患者本人的病机本病病因大致有内伤致病、外邪致病及二者共同作用三种,其病机因人而异,可能与患者本人的先天禀赋、后天调养、外感邪实等不同因素相关,但整体病机仍是正虚邪实。3.2少阳之为病《素问·热论》篇载:“三日,少阳受之,少阳主胆,其脉循胁,络于耳,故胸胁痛而耳聋。”《伤寒论》载:“少阳之为病,口苦、咽干、目眩也。”本调查结果显示,患者咽干、耳鸣耳聋、目眩、口苦、胸胁苦闷等少阳病的主要症状均居前列,超过总数的20%,具有特征意义的往来寒热也占了近10%,说明少阳病症状在慢性肾炎患者中很常见。3.3“太阳”为开,阳明为合,少阳为枢少阳包括手少阳经三焦与足少阳经胆腑。《素问·阴阳离合论》云:“太阳为开,阳明为合,少阳为枢。”少阳枢机病变关乎开合,对太阳、阳明都有很大影响。枢机不利则水道通调失司、气机郁滞、邪气留恋,症变多端;其病机为枢机不利,正邪交争,本虚标实。3.4少阳病影响因素3.4.1大陆法系少阳病的最适优良季节—时令和地理因素对少阳病患病率的影响中医学认为,季节、时令、地理等外界因素对疾病的发病率有很大的影响,但少阳病在一年四季和各地均可发病,并无严格的季节性或地域性。宋本《伤寒论》(条文272)提出“少阳欲解时,从寅至辰上”。刘力红认为:“以日这个周期层次而言,它包括寅卯辰三个时辰,即凌晨3点至上午9点的这段区域属少阳病的欲解时,年的层次就是寅卯辰三个月,即农历的正月、二月、三月。当然包括东方。”我们调查时间为农历八月底至十月底,时令属秋季,非少阳病欲解时,患病率应较高;上海地处东方,为少阳欲解之地,相对西部、北部等地可能略低。如果要进一步探讨更大范围或其他时间少阳病的患病情况,应考虑以上因素的影响。3.4.2少阳病的病因病证统计显示,不同正虚证型的慢性肾炎患者少阳病患病率不同,患病率高低依次为脾肾气虚、气阴两虚、肺肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚;频次以脾肾气虚、气阴两虚、肝肾阴虚居多。各本证患者少阳病患病率差异有统计学意义。同时,少阳病的标证以湿浊最多。“邪之所凑,其气必虚”,“诸湿肿满,皆属于脾”,脾虚则易生水湿,易于阻滞气机,造成枢机不利而少阳为病。女性患病率较高可能是因为女性体质大多较男性弱,且肝血较虚所致,符合少阳病“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏”的病因病机。3.4.3感的肾炎与感冒的关系少阳病属于伤寒六经病之一,与外感表证关系密切,多可表现为从太阳表证传变而来。我们的调查结果显示,近期外感的慢性肾炎患病率为42.6%,而无外感的患者患病率为13.0%。统计显示,外感与少阳病的发病有显著相关性,但二者均占有很大的比重,可以看出少阳病并不局限于外感后的病例。少阳病有从表而来者,有自发于少阳者,亦有里病向外而从枢解者,并不局限于由表向里的疾病发展趋势,所以很多患者发病前并无外感病史或太阳表证的症状。3.5小柴胡汤治疗慢性肾炎的临床价值慢性肾炎临床常表现为水肿、蛋白尿、血尿等,故早期中医将本病多归入“水肿”范畴,属于水液代谢障碍,与肺、脾、肾三脏和三焦相关。三焦通调失司或胆经枢机不利,导致水液代谢异常而出现胸胁苦闷、小便不利、水肿等症。少阳胆火不降,肝火不升,脾失健运,“中气不足,溲便为之变”;中气下陷,统摄无权,精微下注可见蛋白尿、血尿。同时,土不治水也可见水肿。许多医家如杜雨茂、彭培初、黄文政、杨雪花、上海曙光医院已故肾病专家钟念文、导师高建东主任在临床辨证运用小柴胡汤或和解少阳法治疗慢性肾炎,都收到理想的疗效,其收效的原因盖在于此。日本学界也有相应的治疗经验。刘渡舟指出:“伤寒单纯发病者少,而与杂病相兼者则多,故伤寒与杂病合论则全面;伤寒必须与杂病共论,方能显示六经辨证以统摄诸病的意义。所以,少阳病之见于慢性肾炎,正体现了‘邪之所凑,其气必虚’的经旨及张仲景伤寒与杂病合论的本意。”经方大师江尔逊喜用小柴胡汤加减治疗虚人感冒,认为:“虚人感冒之病因病机,与仲景所揭示的少阳病之病因病机(血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏)理无二致……体虚之人,卫外不固,外邪侵袭,可直达腠理。腠理者,少阳之分也。故虚人感冒,纵有太阳表证,亦为病之标也;纵无少阳正证或变证,却总是腠理空疏,邪与正搏。”这在一定程度上说明了慢性肾炎患者易涉于少阳的原委。综上所述,少阳病与慢性肾炎有诸多联系,主要体现在以下几个方面。①在病机方面,二者均属本虚标实;②二者均可出现水液代谢异常及小便异常,少阳病为水肿的成因或诱发加重因素之一;③慢性肾炎患者病程日久,正气亏虚,一感外邪,最易涉及少阳,以致正邪分争,枢机不利,出现少阳病,所谓“邪之所凑,其气必虚”,这与慢性肾炎患者的本虚体质有很大关系。4慢性肾炎各中医证型的患者中少阳病的发病情况我们于2007年秋季在上海中医药大学附属曙光医