激光原位角膜磨饰术治疗高度复合性近视散光的临床研究

激光原位角膜磨饰术治疗高度复合性近视散光的临床研究

由于中高度复合性滴射光束培养过多，因此大多数非小分子滴射光束患者不能接受准分子激光后再入式折射。近年来随着人工晶状体材料、设计工艺和显微手术技术的发展,有晶状体眼人工晶状体植入术越来越多得到临床应用,我科自2008年12月开展ToricICL矫治中高度复合性近视散光的临床工作,并对患者进行临床观察,报告如下。数据和方法一、患者性别、年龄2008年12月至2009年6月在我科就诊高度复合性近视散光患者20例(32只眼),其中男12例(19只眼),女8例(13只眼),年龄18～47岁,所有患者自愿接受手术并知情同意。术前平均等效球镜-12.54±2.98D(-5.75～-17.50D),平均散光-2.28±0.90D(-1.25～-4.25D)二、视网膜免疫组化在手术前1～2周行鼻上和颞上相距90°两处YAG激光周边虹膜切除术,确认两个虹膜周切口足够大,至少每个直径0.5mm。术前3d常规使用抗生素和普拉洛芬滴眼液,3次/d,手术散瞳前需要在正常瞳孔情况下作水平180角膜缘处两处对称标记。提前1h术眼点美多丽滴眼液扩瞳,至少直径8mm。确认术眼别、瞳孔充分扩大,用测径器测量角膜横径复查白到白,再次确定TICL大小、球镜柱镜度数及散光轴向,确定TICL实际轴向与术前确定的轴向间需要旋转的方向和量。常规消毒铺巾、表面麻醉,装置TICL:将推注头中注满灌注液,随后注入粘弹剂使之润滑,用海绵头将TICL取出,在显微镜下用海绵头将TICL边缘植入推注器舱头部,用同轴镊子轻轻拉动TICL到推注器头部,将推注器舱安装在推注器上,充分暴露术眼,做透明角膜缘12点以及6点两处手术辅助穿刺,注入粘弹剂,用角膜刀在颞侧做3.2mm大小切口,必要时再次注入粘弹剂,推注TICL入前房,慢慢展开,再次注入粘弹剂在TICL前方,用调位器将TICL四个角依次滑入虹膜后,调整TICL位置,特别重要的是要调整TICL散光轴向至术前设计处,充分冲出粘弹剂,必要时注射缩瞳剂收缩瞳孔,点抗生素滴眼液,最好不用眼膏,戴透明眼罩,操作过程注意在边缘操作,不要跨过光学中心。三、统计处理采用SPSS13.0软件进行统计学分析,比较采用配对t检验。设定P<0.05为具有统计学意义。结果一、术后裸眼视力术后12个月平均裸眼视力大于术前平均最佳矫正视力(0.95>0.72),术后裸眼视力≥1.0者为68.8%,其中84.4%术后裸眼视力比术前最佳矫正视力提高≥1行,37.5%裸眼视力提高≥2行;差异有统计学意义(t=10.187,P<0.01)。二、散光度均值比较散光由术前(-2.28±0.90)D下降至(-0.35±0.54)D,差异有统计学意义(t=10.196,P<0.01)。术后1,3,6和12个月散光度均值分别为(-0.52±0.54)D、(-0.37±0.50)D、(-0.35±0.50)D和(-0.35±0.55)D,术后12个月18.8%散光≥1D,68.8%散光≤0.50D,40.6%散光≤0.25D;术后1、3个月散光比较,差异有统计学意义(t=2.828,P<0.01),而术后3、6和12个月间两两比较差异均无统计学意义(分别为t=0.501,P>0.05和t=0.300,P>0.05)二、两组d等效球镜由术前(-12.54±2.98)D下降为术后12个月(0.04±0.40)D,差异有统计学意义(t=24.085,P<0.01),术后1个月和3个月、3个月和6个月、6个月和12个月间两两比较,差异均无统计学意义(分别为t=1.298,P>0.05、t=0.925,P>0.05和t=0.909,P>0.05)。三、膜的脱失和面膜缩本组20例(32只眼)均成功植入ToricICL;有2例术中冲洗粘弹剂时发生虹膜稍有脱出,随即还纳,未有色素脱失和虹膜萎缩;未发生眼内炎、继发性青光眼、晶状体前囊下混浊等并发症。晶体光栅手术屈光矫正手术根据手术靶组织的不同,分为角膜屈光手术、巩膜屈光手术和晶状体屈光手术。准分子激光角膜屈光手术仍然是目前主流的屈光手术,但是由于受到角膜曲率、厚度的限制,尤其是对于中高度复合性近视散光病例,其临床应用受到限制。随着人工晶状体材料工艺和手术技术的进步,晶状体屈光手术的发展扩大了屈光手术的适应证,越来越受到临床医生的重视和更多的临床应用。晶状体屈光手术包括晶状体摘除加人工晶状体植入和有晶状体眼人工晶状体植入。前者包括透明晶状体摘除加人工晶状体植入,适合50岁以上近视患者,术后为人工晶状体眼,有正常的调节功能丧失、黄斑囊样水肿、后发性白内障等缺点。有晶状体眼人工晶状体植入包括前房房角支撑型、虹膜固定型、后房睫状沟固定型和睫状沟悬浮型,前两者由于易发生角膜内皮持续丢失、虹膜损伤等,临床应用越来越少;后两者由于距离角膜内皮较远,风险相对较小,虽然有发生晶状体混浊的顾虑,混浊晶状体可以手术置换;前两者人工晶状体材料是PMMA,手术切口较大,易造成手术源性散光,而ToricICL是新型人工晶状体材料collamer制成,collamer是二羟乙基甲基丙烯酸酯和胶原的共聚物,具有良好的光学性能和生物相容性,柔软可通过3.2mm大小切口注入,克服了前二者晶状体屈光手术的缺点;睫状沟悬浮型由于旋转稳定性对于散光矫正受到限制,因此对于中高度复合性近视散光患者,具有旋转稳定性的后房睫状沟固定型ToricICL是较好的解决方案。一、视网膜病变患者临床适应证患者年龄在21～45岁之间,散光度大于-1.00D,屈光度稳定(≤0.50D/年),前房深度≥3.0mm,角膜内皮细胞计数≥2500/mm2,不愿意接受眼镜或角膜接触镜,对手术的可能结果理解,视网膜无干性裂孔、周边变性或有裂孔、变性区已行光凝治疗后,排除圆锥角膜、白内障、视网膜脱离等眼部疾病者,无葡萄炎、青光眼及糖尿病等病史者,有较好的矫正视力都可作为ToricICL手术的适应证。ToricICL还可以用于远视、白内障人工晶状体植入术后和准分子激光手术后屈光度残留,还有将其应用于稳定性圆锥角膜的治疗。二、toicicl植入治疗中高度透视光栅的安全性和稳定性SandersDR通过观察124例(210只眼)植入ToricICL手术1年,结果显示76.5%的病例术后1年裸眼视力好于或等于术前最佳矫正视力,其中76.4%的病例术后裸眼视力至少提高1行,18.9%的病例术后裸眼视力至少提高2行,仅有7.5%的病例裸眼视力比术前最佳矫正视力低,本组术后裸眼视力较术前最佳矫正视力提高1行和2行的分别是84.4%和37.5%,本组手术视力统计显示结果要好于SandersDR手术组;散光度由术前(1.93±0.84)D下降到(0.51±0.48)D,本组手术前后散光降低的变化与SandersDR相似。KamiyaK观察ToricICL植入和波前引导的个体化切削治疗中高度近视散光患者,术后6个月平均安全指数ToricICL组和波前引导的LASIK分别为1.28±0.25和1.01±0.16,平均有效指数分别为0.87±0.15and0.83±0.23,术后6个月屈光度ToricICL组和波前引导的LASIK分别为(-0.04±0.24)D和(-0.60±0.49)D,ToricICL在安全性、有效性、可预测性和稳定性方面均优于波前引导的准分子激光原位角膜磨镶术(laserinsitukeratomileusis,LASIK)。SchallhornS通过前瞻性随机对照研究ToricICL植入和PRK疗中高度近视散光,得出同样观察结论,而且进一步作了夜间驾驶模拟试验,模拟各种夜间交通情况,发现在有或无眩光光源情况下,ToricICL组患者表现均好于屈光性角膜切削术(photorefractivekeratectomy,PRK)组。综上所述,Toric