oriciol植入术与球面植入术联合周边角膜缘松解术矫正散光的临床研究

oriciol植入术与球面植入术联合周边角膜缘松解术矫正散光的临床研究

随着超声乳化成像技术的发展，脑损伤手术从复明阶段转向光面手术。眼科医师和脑损伤患者对术后视力的恢复有更高的要求。然而白内障患者中,术前角膜散光大于1.50D的占15%～29%,是影响白内障患者术后获得最佳视功能的重要因素之一。球面人工晶状体(intraocularlens,IOL)植入联合周边角膜缘松解术(peripheralcornealrelaxingincisions,PCRI)是一种矫正术前散光的方法,但是大量的研究表明此法存在术后远期视力预测性差及视力回退的问题。ToricIOL植入克服了上述问题,成为矫正术前散光的另一有效方法,但ToricIOL由于价格昂贵,限制了其广泛应用。本研究主要对比ToricIOL植入术与球面IOL植入联合PCRI矫正散光的临床效果。1数据和方法1.1散瞳及中心依据选取2011年1月至2012年1月就诊于我院的白内障患者55例(55眼)。纳入标准:(1)术前散光1.00～3.00D;(2)散瞳后瞳孔直径≥6mm,以便术前、术中及术后ToricIOL的定位。排除标准:曾经有角膜手术史,有圆锥角膜及可疑圆锥角膜,患有影响角膜散光轴向及度数测量的疾病(如翼状胬肉、角膜血管翳等),伴有影响白内障术后视力的眼病(如角膜斑翳、青光眼、葡萄膜炎以及视网膜疾病等)。本研究均得到患者的书面知情同意,并遵循赫尔辛基宣言。1.2oriciol和私家车眼消极关系采用简单随机的方法,55例患者随机分为ToricIOL植入组即ToricIOL组26例(26眼)和球面IOL植入联合PCRI组即PCRI组29例(29眼)。1.3单孔渗流检查所有受试者术前均进行统一流程的眼科检查:(1)采用LogMAR视力表检测裸眼视力(uncorrectedvisualacuity,UCVA)和最佳矫正视力(bestcorrectedvisualacuity,BCVA);(2)裂隙灯检查排除角膜疾病;(3)散瞳检查瞳孔及眼底;(4)角膜地形图进行角膜散光测定;(5)光学相干生物测量仪(IOL-Master,德国Zeiss公司)进行眼轴长度、眼散光状态检测。所有检查由同一组医师完成。1.4超声乳化方法所有手术均由同一医师完成。术前充分散瞳,术中均无并发症发生,透明角膜切口采用水封闭的方法密闭。(1)ToricIOL组:患者坐位,根据IOL-Master的结果,在角巩膜缘上0°和180°处用标记器做2个参考标记。消毒,常规铺巾,开睑器开睑,4g·L-1盐酸奥布卡因表面麻醉,用标记器标记轴位,在角膜缘120°处行3.0mm透明角膜切口,前房内注入黏弹剂,中央连续环形撕囊,采用Infinity超声乳化仪进行超声乳化,吸除皮质,囊袋内注入黏弹剂,植入AcrySofToricIOL(爱尔康公司,美国),顺时针旋转至距最终轴位相差20°左右,从晶状体的后方吸除黏弹剂,将IOL顺时针调整到预定轴位,下压IOL使之与晶状体后囊贴附固定在囊袋内。(2)PCRI组:患者坐位,根据IOL-Master的结果,在角巩膜缘上最陡散光轴处进行标记。消毒,常规铺巾,开睑器开睑,4g·L-1盐酸奥布卡因表面麻醉,在最陡散光轴处做成对的角膜缘松解切口。松解切口的构筑采用带刻度的钻石刀,切口位于角膜缘内1.0mm,长约6.0mm,宽约1.5mm,深1/2～2/3周边角膜厚度(约600μm),切开后用生理盐水冲洗切口内的碎屑组织,在角膜缘约120°处行3.0mm透明角膜切口。如果最陡散光轴在120°左右,用3.0mm穿刺刀在最陡散光轴处由角膜缘松解板层切口处直接穿刺进入前房,成功构筑3.0mm透明角膜切口。切口构筑成功后,按照ToricIOL组同样方法进行超声乳化手术,术毕所有患者均植入AcrySofNature(SN60AT)球面IOL(爱尔康公司,美国)。1.5正弦波测量视网膜光照分别于术后3个月进行常规的眼科检查,包括UCVA、BCVA等检查,以及IOL-Master测量角膜散光轴向及度数、角膜地形图进行角膜散光测定,并采用功能性视觉对比度检查正弦波的条栅图表(StereoOptical公司,美国)测定对比敏感度。1.6含油膜立地成分采用傅立叶矢量公式,将通过角膜地形图测定的术前、术后角膜散光进行矢量化分析,将柱镜(C)及散光轴向(A)转换为J0和J452种成分。公式如下:J0=-(C/2)cos(2A);J45=-(C/2)sin(2A)。1.7统计分析采用SPSS13.0统计软件进行统计分析,计量资料比较采用t检验,P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1各年龄及术前ucva、bcva、球镜计数术前2组患者的一般资料见表1。由表1知,2组患者的年龄及术前UCVA、BCVA、球镜度数、柱镜度数、角膜散光度、眼轴长度以及拟置入IOL的球镜度数相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05)。2.2ucva5眼结构术后3个月,ToricIOL组和PCRI组的UCVA和BCVA都较术前大幅度提高。其中ToricIOL组UCVA25眼(96.2%)≥20/40,20眼(76.9%)≥20/32,18眼(69.2%)≥20/25;PCRI组UCVA25眼(86.2%)≥20/40,18眼(62.1%)≥20/32,16眼(55.2%)≥20/25。但两组间UCVA和BCVA相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05,见表2)。2.3组患儿治疗前后torciol、pcri组观察术后3个月,ToricIOL组和PCRI组的散光度数都较术前减少,其中ToricIOL组平均下降1.19D,PCRI组平均下降1.00D。术后3个月,两组间残余散光相比,差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。2.4空间频率结果术后3个月,ToricIOL组和PCRI组患者各空间频率的对比敏感度见表3。由表3知,1.5c·d-1、3.0c·d-1、6.0c·d-1、12.0c·d-1空间频率时,两组间对比敏感度相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05);18.0c·d-1空间频率时,两组间对比敏感度相比,差异有统计学意义(P<0.05)。2.5两组患者术后两组间的比较2.通过角膜地形图测量,术前角膜散光ToricIOL组和PCRI组相比,差异无统计学意义(P>0.05,见表1),而术后两组间相比差异有统计学意义(P<0.05,见表2)。将角膜散光矢量分解后,作J0和J45散点图,ToricIOL组术前、术后角膜散光变化不明显,而PCRI组术后角膜散光与术前比较有较大幅度的减少(图1-图2)。3成对项目:torciol联合pcri矫正术前光栅的术后影响研究表明,约95.8%的年龄相关性白内障患者术前存在不同程度的角膜散光,且术前角膜散光大于1.50D的占15%～29%。另外,由于术者的习惯,常常将手术切口固定选择在11点钟位或颞侧,而11点钟位的透明角膜切口易产生逆规性散光,颞侧的透明角膜切口易产生顺规性散光,这样术前存在的角膜散光加上透明角膜切口所带来的术源性散光必将对白内障患者术后UCVA产生影响,尤其使大部分术前角膜散光大于1.50D的患者术后UCVA大部分小于0.6,同时也将给患者带来视疲劳、眩光等症状,大大降低了白内障患者术后的视觉质量。因此长期以来,如何控制白内障手术的术源性散光以及矫正白内障术前存在的角膜散光,成为白内障手术医师关注的焦点。手术矫正白内障患者术前散光可以通过多种不同的技术实现,其主要方法有:散光性角膜切开术、角膜缘松解切口、ToricIOL植入以及白内障手术后再行准分子激光手术等,这些方法可以单独使用或者联合应用以达到最佳的治疗效果。大量学者采用球面IOL植入联合PCRI对白内障患者术前存在的散光进行矫正,这些研究均表明,采用长度6.0mm的成对减张切口可显著减少术前散光。我们在PCRI组同样采用成对角膜缘松解切开术,结果表明,术后3个月,18眼(62.1%)≥20/32,16眼(55.2%)≥20/25,术后散光较术前平均下降1.00D,说明成对角膜缘松解切开术对矫正术前角膜散光具有确切的中期效果。但是成对的角膜缘松解切开增加了手术步骤和手术的难度,也必然使手术并发症发生的可能性增加,同时此法存在术后远期视力预测性差及视力回退的问题。因此寻求更加理想(安全、有效、稳定、可预测性)的散光矫正方法成为必然。1992年KimiyaShimizu最先提出了ToricIOL的概念,即在IOL光学球面上附加一柱镜,并在1994年首先设计出第一枚ToricIOL并应用于临床。随着科技的进步,ToricIOL的材料和稳定性设计都日趋完善,我们使用的AcrySofToricIOL采用丙烯酸酯材料,这种材料柔软、可延展性强,便于术者在术中操作;且其具有高度的生物相容性及黏附性,可紧贴于后囊膜,阻止晶状体在囊袋内的旋转,术后囊袋内炎症反应轻;采用单片式设计,长度13mm,支撑性好,理论上不会发生囊袋松弛或收缩引起的IOL偏位或旋转,具有良好的旋转稳定性。我们的研究表明,ToricIOL的植入只是在术前增加了角巩膜缘上0°、180°和术中轴位标记的操作,对于操作熟练的手术者最多需要1min,而且它并不增加手术难度。但ToricIOL的植入带来的术后效果是令人兴奋的:术后3个月,18眼UCVA(69.2%)≥20/25,术后散光较术前平均下降1.19D。这表明ToricIOL是一种安全、有效、稳定、可预测性的散光矫正方法。术后3个月,ToricIOL组和PCRI组残余散光相比,差异有统计学意义(P<0.05),表明ToricIOL较球面IOL植入联合PCRI矫正术前散光更加安全和有效。虽然术后3个月ToricIOL组和PCRI组间UCVA和BCVA相比,差异均无统计学意义(均为P>0.05),但是通过对比2组患者间各空间频率的对比敏感度我们发现,1.5c·d-1、3.0c·d-1、6.0c·d-1、12.0c·d-1空间频率时,两组间对比敏感度相比差异均无统计学意义(均为P>0.05);18.0c·d-1空间频率时,两组间对比敏感度相比差异有统计学意义(P<0.05)。这表明ToricIOL较球面IOL植入联合PCRI能够使患者获得更加出色的视功能。分析原因,我们认为ToricIOL的植入是一个可逆的过程,它既可以矫正散光和近视等屈光不正,又可以使角膜保持基本的正常形