病理学课件-心血管系统疾

病理教研室

杨丽红

病理教研室

杨丽红第六章心血管系统疾病DiseaseoftheCardiovascularSystem第六章心血管系统疾病DiseaseoftheC心血管疾病是全球死亡的首因Chronicdiseasesarenotontheagenda.lancet2005;366:1512-14癌症心血管疾病糖尿病疟疾慢性呼吸道疾病11%结核病5%艾滋病心血管疾病是全球死亡的首因Chronicdiseases第一节动脉粥样硬化第二节冠状动脉粥样硬化

及冠状动脉性心脏病第三节高血压病第四节风湿病第五节感染性心内膜炎第六节心肌病第一节动脉粥样硬化第一节动脉粥样硬化第二节冠状动脉粥样硬化

及冠状动脉性心脏病第三节高血压病第四节风湿病第五节感染性心内膜炎第六节心肌病Atherosclerosis，AS第一节动脉粥样硬化Atherosclerosis，AS05101520253028.7动脉粥样硬化血栓栓塞*17.8传染病12.6癌症9.1外伤6肺病5.1爱滋病动脉粥样硬化血栓形成*

是全球第一大死亡原因1†1.TheWorldHealthReport,2002,WHOGeneva死亡率(%)*缺血性心脏病,脑血管病,高血压心脏病,和inflammatoryheartdisease†全球的定义为WHO成员国地区(非洲,美洲,中东,欧洲,东南亚和西太平洋)

(%所有死亡)05101520253028.7动脉粥样硬化血栓栓塞*17.动脉硬化：arteriosclerosis

动脉粥样硬化（atherosclerosis）动脉中膜钙化(medialcalcification）细动脉硬化（arteriolosclerosis）共同的特点：

动脉壁增厚，变硬，失去弹性动脉硬化：arteriosclerosis共同的特点：一概念

◆血浆脂蛋白长期反复在动脉内膜沉积，引起局部纤维组织增生，在内膜下形成局限性斑块，导致动脉壁增厚、变硬，管壁狭窄。病变后期，斑块内坏死，由于坏死物质内含有大量脂质，坏死物色黄、质软，呈麦粥样，故称为动脉粥样硬化（Atherosclerosis，AS)。◆好发部位：主要累及大、中动脉一概念◆血浆脂蛋白长期反复在动脉内膜沉积，引中动脉中动脉病理学课件-心血管系统疾大动脉大动脉二危险因素（一）不可变更的因素（Non-modifiable）遗传、年龄、性别（雌激素）（二）可控因素（PotentiallyControllable）高血脂、高血压、高血糖、吸烟二危险因素（一）不可变更的因素（Non-modifiab（三）AdditionalRiskfactors1、代谢症候群（胰岛素抵抗）

Metabolicsyndrome(insulinresistance)2、肥胖Obesity3、缺乏运动Physicalinactivity4、经绝后的雌激素缺乏

Postmenopausalestrogendeficiency5、饮酒Alcohol6、脂蛋白(a)Lipoprotein(a)7、感染Inflammation衣原体肺炎Chlamydiapneumoniae（三）AdditionalRiskfactors1、代谢病理学课件-心血管系统疾1.高脂血症Hyperlipidemia最危险的因素载脂蛋白A-Ⅰ(apoA-I)：HDL，激活胆固醇卵脂酰基转移胆固醇逆向转运载脂蛋白载脂蛋白B(apoB):促进LDL在动脉内膜下沉积

HDL

抗AS

：机制

脂蛋白LDL(ox-LDL)IDLVLDLCM

与AS正相关1.高脂血症Hyperlipidemia最危险的因素2.高血压3.吸烟:CO↑→内皮缺氧性损伤→内皮释放

PDGE↑→SMC迁移增生LDL氧化4.继发性高脂血症：糖尿病，高胰岛素血症，甲低，肾病综合症。

2.高血压5.遗传因素:约200种基因对有脂质影响。

如：HDL受体基因突变→家族性高胆固醇血症6.年龄与性别：(1)年龄

(2)性别:雌激素5.遗传因素:约200种基因对有脂质影响。1.损伤应答学说和炎症学说：目前普遍接受认为:AS斑块是EC对多种损伤因素修复性反应的结果三发病机制1.损伤应答学说和炎症学说：三发病机制三发病机制1、脂质的作用①高脂血症可以直接损伤内皮细胞

——

是AS始动性生化指标脂蛋白（LDL）EC、单核巨噬C氧自由基LDL氧化ox-LDL细胞毒性②（AS的起始病变）三发病机制1、脂质的作用①高脂血症可以直接损伤内皮细胞损伤应答学说

内皮细胞损伤分泌生长因子、细胞因子机械性、LDL、吸烟、毒素、病毒等损伤应答学说内皮细胞损伤分泌生长因子、细胞因子机械性、机械性、LDL、吸烟、毒素、病毒等内皮细胞损伤MCP-1、PDGF、TGFβ损伤应答学说

机械性、LDL、吸烟、毒素、病毒等内皮细胞损伤MCP-损伤应答学说

机械性、LDL、吸烟、毒素、病毒内皮细胞损伤吸引单核细胞聚集黏附内皮，迁入内皮下间隙摄取ox-LDL清道夫受体、CD36受体、Fc受体单核细胞源性泡沫细胞激活中膜SMC内弹力膜窗孔迁入内膜，增生，转型分泌细胞因子，合成ECM吞噬脂质SMC源性泡沫细胞

MCP-1、PDGF、TGFβ泡沫细胞的两个来源循环前体SMC损伤应答学说机械性、LDL、吸烟、毒素、病毒内皮细胞损脂质的作用——AS始动性的生化指标内皮细胞损伤——AS的起始病变SMC的作用——AS病变进展的主要环节单核巨噬细胞的作用OX-LDL的作用炎症的作用——炎症机制贯穿AS全过程

脂质的作用——AS始动性的生化指标动脉粥样硬化的炎症学说RussellRoss(1929-1999)UniversityofWashington,USAAtherosclerosis:AnInflammatoryDisease

NEnglJMed,1999;340:115-126.动脉粥样硬化的炎症学说RussellRoss(1929-1病理学课件-心血管系统疾病理学课件-心血管系统疾脂纹期fattystreak纤维斑块期fibrousplaque粥样斑块期atheromatousplaque继发性改变期complicatedlesion◆病理分期四、基本病理变化脂纹期fattystreak纤维斑块期fib

特征：早期病变，可复性，发展

形成：脂质（ox－LDL）内皮损伤：脂质渗入内膜→MΦ、SMC吞噬脂质→大量泡沫细胞

肉眼镜下1、脂纹期（fattystreak）1、脂纹期（fattystreak）油红O染色（oilredOstain）油红O染色（oilredOstain）脂纹fattystreak--oilredOstain

脂纹fattystreak--oilredOstai病理学课件-心血管系统疾镜下：病灶内皮细胞下聚集大量的泡沫细胞（来源？），少量的炎细胞（淋巴细胞）镜下：病灶内皮细胞下聚集大量的泡沫细胞（来源？），形成：1）ox-LDL细胞毒性→泡沫细胞坏死崩解→脂质释出→形成细胞外脂质核心

2）SMC大量增生、转型并分泌细胞外基质→纤维帽

镜下肉眼2、纤维斑块期（fibrousplaque）形成：2、纤维斑块期（fibrousplaque）病理学课件-心血管系统疾病理学课件-心血管系统疾病理学课件-心血管系统疾Lower-30y/ofattystreaks&earlyatheroma,Upper50y/oLower-30y/ofattystreaks&3、粥样斑块期（atheromatousplaque）

或粥瘤(atheroa):AS的典型病变形成：ox-LDL↑↑→斑块内组织的坏死→与脂质混合→粥样物质→粥样斑块期镜下肉眼3、粥样斑块期（atheromatousplaque）

Atheroma粥瘤Atheroma粥瘤典型的粥样斑块

Typicalatheroma典型的粥样斑块Typicalatheroma病理学课件-心血管系统疾CholesterolcrystalscalcificationlumenCholesterolcrystalscal病理学课件-心血管系统疾病理学课件-心血管系统疾4.继发性改变1、斑块钙化2、血管腔狭窄3、斑块破裂：脂肪栓子，粥瘤样疡4、斑块内出血5、血栓形成6、动脉瘤4.继发性改变1、斑块钙化斑块内出血斑块内出血Severeatherosclerosisina70ymanmanyulceratedcomplexplaquesSevereatherosclerosisina70RecentthrombuswelldevelopedplaqueRecentthrombuswelRecentthrombus

冠状动脉血栓形成Recentthrombus腹主动脉瘤腹血栓形成狭窄60-70%血栓形成狭窄60-70%Complicatedplaque

lipidcorecalcificationComplicatedplaquelipidcorec高血压、高血糖、吸烟、遗传、性别、毒素、感染、免疫复合物沉积等危险因素脂质沉积于内膜下、氧化吞噬OX-LDL单核C源性泡沫C

SMC源性泡沫C迁入内膜，增生、转型深层细胞坏死肉芽组织形成内皮细胞损伤高脂血症单核C聚集、粘附、迁入内皮下

OX-LDL巨噬细胞激活中膜SMC泡沫C脂纹期崩解、坏死合成ECM炎症反应(细胞免疫反应)细胞外脂质团内膜增生、变硬纤维斑块纤维斑块期钙化糜粥样坏死物粥样斑块期斑块内出血斑块破裂动脉瘤血栓形成继发性病变循环前体SMC高血压、高血糖、吸烟、遗传、性别、毒素、感染、免疫复合物沉积1熟悉：病因、发病机制2掌握：病变形成过程，病理改变分期，各期的病理改变以及复合病变

3难点：发病机制及病变形成过程

1熟悉：病因、发病机制1.主AAS：(1)部位：好发于主A后壁及分支处，腹主A>胸主A>主A弓>升主A

(2)病变：常见粥样斑块及其继发改变（动脉瘤→出血）主动脉根部→瓣膜病

2.冠状AAS：冠心病

五主要动脉的病变1.主AAS：五主要动脉的病变3.颈A、脑AAS：(1)好发部位：颈内A起始部、基底A、大脑中A及Willis动脉环(2)病变:①脑萎缩：血管狭窄→缺血②脑软化：血栓形成→阻塞③脑出血：AS→小动脉瘤→血压↑→破裂出血

3.颈A、脑AAS：病理学课件-心血管系统疾病理学课件-心血管系统疾4.肾AAS:(1)部位：肾A开口处或主干近侧端(2)病变：肾萎缩、AS性固缩肾、

肾血管性高血压

4.肾AAS:病理学课件-心血管系统疾5.四肢AAS:(1)部位:下肢A多见且严重。(2)病变:

①血管狭窄→缺血→间歇性跛行

②血栓形成→阻塞→梗死→坏疽6.肠系膜AAS:

①狭窄②阻塞→肠梗死5.四肢AAS:病理学课件-心血管系统疾病理学课件-心血管系统疾第二节冠状动脉AS及冠心病一、冠状动脉粥样硬化症1.病变分布特点：左侧>右侧，大支>小支，近端>远端好发部位：左冠状A前降支>右冠状A主干>左主干或左旋支>后降支

第二节冠状动脉AS及冠心病一、冠状动脉粥样硬化症

2.病变特点：斑块位于心肌侧，切面呈新月形，

官腔偏心性狭窄

3.狭窄→供血不足→心绞痛

阻塞→血流中断→心肌梗死冠状A疾病引起的心肌供血不足→缺血性心脏病

4.依狭窄程度分级:四级

Ⅰ25%以下

Ⅱ26-50%Ⅲ51-75%

Ⅳ76%以上2.病变特点：斑块位于心肌侧，病理学课件-心血管系统疾左前降支堵塞朱女士，65岁冠心病，前壁心肌梗塞冠状动脉造影显示：左图白色箭头所指为左前降支近端90%狭窄左图黄色箭头所指为左前降支中端100%堵塞左前降支堵塞朱女士，65岁管腔狭窄Ⅰ级正常冠状动脉管腔狭窄Ⅰ级正常冠状动脉管腔狭窄Ⅲ级管腔狭窄Ⅳ级管腔狭窄Ⅲ级管腔狭窄Ⅳ级二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheartdisease，CHD）1.冠状动脉性心脏病（冠心病）：由于冠状动脉狭窄心肌供血不足，而引起的心肌功能和/或器质性病变。

（ischemicheartdisease，IHD）二、冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryheart临床指标*冠状动脉狭窄>50%临床症状

心电图异常

放射性核素心肌检查显示心肌缺血

临床*冠状动脉狭窄>50%临床症状心电图异常2.病因及机制：①冠状A供血不足：

冠状AAS，冠状A痉挛，低血压，心动过速，体液血流重新分布（如饱餐）

②心肌耗氧量剧增：血压↑↑，过劳，情绪激动等→心肌负荷↑

2.病因及机制：3.分类：四种

心绞痛心肌梗死心肌纤维化冠状动脉性猝死3.分类：四种心绞痛（一）心绞痛1.概念：心绞痛（anginapectoris）急性心肌短暂缺血的临床综合征

心肌耗氧量↑↑急性、暂时性冠状A供血相对不足（一）心绞痛1.概念：心绞痛（anginapecto

阵发性胸骨后疼痛，向心前区及左上肢放射，持续数分钟，休息或服用硝酸酯剂3-5分钟内可缓解无明显形态结构改变，有轻微的细胞水肿，脂肪变性2临床症状：3病理改变：阵发性胸骨后疼痛，向心前区及左上肢放射，持续数分钟，休息4.临床分型（1）稳定性心绞痛：1-3月性质、强度、部位、频率和诱因等，无明显改变

病理基础：稳定的斑块，狭窄（>50%）（2）不稳定性心绞痛：3个月,性质、强度、频率、诱因常变动，进行性加重病理基础：斑块不稳定，纤维斑块破裂、血栓形成（3）变异型心绞痛：多休息或梦醒时发作，ECG：S-T段抬高病理基础：狭窄严重或发作性痉挛4.临床分型（二）心肌梗死

（myocardialinfarction，MI）1.概念：冠状A供血急剧减少或中断，心肌持续缺血缺氧，引起缺血心肌性坏死。（二）心肌梗死

（myocardialinfarction临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类不能完全缓解。2临床表现：3类型：——根据梗死的深度95%心梗在左心室，特别是左前降支（50%）临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛，2临床表现：3类型（1）心内膜下心肌梗死

①概念：梗死区仅累及心室壁内侧1/3

心肌，并波及乳头肌及肉柱②病变：多发、小灶状坏死，散在于左心室壁

（1）心内膜下心肌梗死

①概念：梗死区仅累及病理学课件-心血管系统疾（2）透壁性心梗：典型心梗类型

①超过2/3室壁，坏死范围大，2.5cm以上②好发部位

常见：近心尖部、左室前壁、室间隔前2/3

（前降支供血区）

其次：LV后壁、室间隔后1/3、右心室

（右冠状A供血区）

（2）透壁性心梗：典型心梗类型①超过2/3室壁，坏死范病理学课件-心血管系统疾病理学课件-心血管系统疾病理学课件-心血管系统疾3.病理改变：贫血性梗死，黄色or灰红，干燥，形状不规则

梗死后6h肉眼可辨认

心室破裂出血3.病理改变：心室破裂出血3.病理改变：形态变化是动态演变过程

梗死6小时内

肉眼无明显改变

4天左右，坏死周围出现充血出血带7天后，梗死区逐渐被肉芽组织机化6小时后，凝固性坏死的特点两周后转变为瘢痕组织、呈灰白色3.病理改变：形态变化是动态演变过程梗死6小时内肉1d7to10d2-3dN浸润14d水肿带1d7to10d2-3dN浸润14d水肿带4生化改变肌酸磷酸激酶（CK-MB）乳酸脱氢酶(LDH1)相对特异性1）30min内，心肌内糖原消失；2）6～12h，肌红蛋白增高;3）24h后，GOT（谷草)、CK、LDH达峰值4生化改变肌酸磷酸激酶（CK-MB）相