老年科原发性骨质疏松症诊治指南课件

原发性骨质疏松症诊治指南(2011)原发性骨质疏松症诊治指南(2011)1定义骨质疏松症（osteoporosis,OP)

WHO：是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年NIH：以骨强度下降、骨折风险性增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映骨骼的两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。定义骨质疏松症（osteoporosis,OP)22分类原发性：绝经后骨质疏松症（Ⅰ型）：一般发生在妇女绝经后5－10年内老年骨质疏松症（Ⅱ型）：一般指老年人70岁后发生的骨质疏松特发性骨质疏松：主要发生在青少年，病因不明继发性：指由任何影响骨代谢的疾病和（或）药物导致的骨质疏松分类原发性：3流行病学目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿2003－2006年全国性大规模流行病学调查显示，50岁以上人群以椎体和股骨颈密度值为基础的骨质疏松症总患病率女性为20.7%，男性为14.4%。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。流行病学目前，我国60岁以上老龄人口估计有1.73亿4流行病学骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），即在受到轻微创伤或日常活动中即可发生的骨折。常见部位是脊椎、髋部和前臂远端。脆性骨折的危害很大，导致病残率和死亡率的增加。如发生髋部骨折后一年之内，死于各种合并症者达20%，而存活者中约50%致残，生活不能自理。流行病学骨质疏松的严重后果是发生骨质疏松性骨折（脆性骨折），5临床表现疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活动受限脊柱变形：可有身高缩短和驼背，脊柱畸形和伸展受限。胸椎压缩性骨折会导致胸廓畸形，影响心肺功能；腰椎骨折可能会改变腹部解剖结构，导致便秘、腹痛、腹胀、食欲减低和过早饱胀感等。骨折：脆性骨折指低能量或非暴力骨折，如从站高或者小于站高跌倒或其他日常活动而发生的骨折为脆性骨折。常见部位为胸、腰椎、髋部、桡尺骨远端和肱骨近端。临床表现疼痛：腰背疼痛或周身骨骼疼痛，负荷增加时疼痛加重或活6危险因素1、固有因素：人种（白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人）老龄；女性绝经；母系家族史2、非固有因素：低体重，性腺功能低下吸烟，过度饮酒，饮过多咖啡体力活动缺乏（制动）营养失衡：蛋白质摄入过多或不足，高钠饮食钙和维生素D缺乏（光照少或摄入少）有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物危险因素1、固有因素：7风险评估1、国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症一分钟测试题（1）您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？（2）您的父母有没有过轻微碰撞或跌倒就发生髋部骨折的情况？（3）您经常连续3个月以上服用“强的松”等激素类药品吗？（4）您身高是否比年轻时降低了（超过3cm）？（5）您经常大量饮酒吗？（6）您每天吸烟超过20支吗？（7）您经常患腹泻吗？（由于消化道疾病或肠炎引起）（8）女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？（9）女士回答：您是否曾经有过连续12个月以上没有月经（除了怀孕）？（10）男士回答：您是否患有阳萎或缺乏性欲这些症状？其中有一题回答结果为“是”，即为阳性。风险评估1、国际骨质疏松症基金会（IOF）骨质疏松症一分钟测8风险评估2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA)OSTA指数=（体重－年龄）＊0.2(50kg-60y)*0.2=-2中风险(50kg-70y)*0.2=-4中风险(50kg-80y)*0.2=-6高风险(60kg-80y)*0.2=-4中风险风险评估2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporos9风险评估2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporosisself-assessmenttoolforAsians,OSTA)风险评估2、亚洲人骨质疏松自我筛查工具(Osteoporos10脆性骨折的风险预测WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX），可用于计算10年发生髋部骨折及任何重要的骨质疏松性骨折发生概率网址：http://www.shef.ac.uk/FRAX/在FRAX中明确的骨折常见危险因素是：年龄，性别低骨密度，低体重指数：≤19kg/m2既往脆性骨折史，父母髋骨骨折史接受糖皮质激素治疗：任何剂量，口服3个月以上抽烟，过量饮酒合并其他引起继发性骨质疏松的疾病类风湿性关节炎脆性骨折的风险预测WHO推荐的骨折风险预测简易工具（FRAX11老年科原发性骨质疏松症诊治指南课件12脆性骨折的风险预测适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（T值＞-2.5），因临床难以做出治疗决策，使用FRAX工具，可方便快捷地计算出每位个体发生骨折的绝对风险，为制定治疗策略提供依据。适用人群为40－90岁男女，＜40岁和＞90岁的个体可分别按40岁和90岁计算。不适用人群：临床上已诊断了骨质疏松，即骨密度（T值）低于－2.5，或已发生了脆性骨折，本应及时开始治疗，不必再用FRAX评估。脆性骨折的风险预测适用人群：没有发生过骨折又有低骨量的人群（13脆性骨折的风险预测

跌倒及其危险因素1、环境因素：光线暗，路上障碍物，地毯松动，卫生间缺乏扶手，路面滑2、健康因素：年龄，女性，心律失常，视力差，应急性尿失禁，以往跌倒史，直立性低血压，行动障碍，药物（如睡眠药、抗惊厥药及影响精神药物），久坐、缺乏运动，抑郁症，精神和认知能力疾患，焦急和易冲动，维生素D不足(血25-OHD<30ng/ml)，营养不良3、神经肌肉因素：平衡功能差，肌肉无力，驼背，感觉迟钝4、恐惧跌倒脆性骨折的风险预测跌倒及其危险因素14骨质疏松的诊断标准临床上用于诊断骨质疏松的通用指标是：

发生了脆性骨折或骨密度低下脆性骨折指非外伤或轻微外伤发生的骨折。骨强度由骨密度和骨质量决定，而骨密度反映了骨强度的70%。DXA法为测定骨密度的金标准。WHO推荐的骨质疏松诊断标准（基于DXA法）T值＝(测定值－骨峰值)/正常成人骨密度标准差用于表示绝经后妇女和大于50岁男性的骨密度水平。对于儿童、绝经前妇女及小于50岁的男性，其骨密度水平建议用Z值表示：Z值＝(测定值－同龄人骨密度均值)/同龄人骨密度标准差骨质疏松的诊断标准临床上用于诊断骨质疏松的通用指标是：15骨质疏松的诊断标准骨质疏松的诊断标准16测定骨密度的临床指征符合以下任何一条建议行骨密度测定1、女性65岁以上和男性70岁以上，无论是否有其他骨质疏松危险因素2、女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险因素3、有脆性骨折史或脆性骨折家族史的男、女成年人4、各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人5、X线摄片已有骨质疏松改变者6、接受骨质疏松治疗、进行疗效监测者7、有影响骨代谢疾病或使用影响骨代谢药物史8、IOF骨质疏松症一分钟测试题回答结果阳性9、OSTA结果≤-1测定骨密度的临床指征符合以下任何一条建议行骨密度测定17鉴别诊断鉴别诊断18鉴别诊断鉴别诊断19鉴别诊断鉴别诊断20鉴别诊断鉴别诊断21骨转换生化标志物注：PINP和S-CTX为国际骨质疏松基金会推荐的敏感性相对较好的两个指标骨转换生化标志物注：PINP和S-CTX为国际骨质疏松基金22骨质疏松诊断流程骨质疏松诊断流程23骨质疏松的预防和治疗基础措施

1、调整生活方式（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食（2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗（3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物（4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物（5）加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器等）骨质疏松的预防和治疗基础措施24骨质疏松的预防和治疗基础措施

1、调整生活方式（1）富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食（2）适当户外活动和日照，有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗（3）避免嗜烟、酗酒，慎用影响骨代谢的药物（4）采取防止跌倒的各种措施，注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物（5）加强自身和环境的保护措施（包括各种关节保护器等）骨质疏松的预防和治疗基础措施25骨质疏松的预防和治疗2、骨健康基本补充剂（1）钙剂：我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙)是获得理想骨峰值、维护骨骼健康的适宜剂量。如果饮食中钙供给不足，可选用钙剂补充。绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为1000mg。目前的膳食营养调查显示，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙为500-600mg。钙摄入可减缓骨的丢失，改善骨矿化。用于治疗骨质疏松时应与其他获得联合使用。高钙血症时应避免使用钙剂。此外，应注意避免超大剂量补钙的潜在增加肾结石和心血管疾病的风险。骨质疏松的预防和治疗2、骨健康基本补充剂26骨质疏松的预防和治疗2、骨健康基本补充剂（2）维生素D：促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素D缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松。成年人推荐剂量为200U(5μg)/d，老年人因缺乏日照及摄入和吸收障碍，常有维生素D缺乏，故推荐剂量为400－800IU(10-20μg)/d。维生素D用于治疗骨质疏松时，剂量可为800－1200IU，还可与其他药物联用。国际骨质疏松基金会建议老年人血清25OHD水平≥30ng/ml以降低跌倒和骨折风险。应用时注意定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。骨质疏松的预防和治疗2、骨健康基本补充剂27骨质疏松的预防和治疗药物干预

适应证：具备下列情况之一者，需考虑药物治疗：（1）确诊骨质疏松症患者（骨密度T≤-2.5)，无论是否有过骨折；（2）骨量低下者（骨密度-2.5<T≤-1.0)并存在一项以上骨质疏松危险因素，无论是否有过骨折；（3）无骨密度测定条件时，具备以下情况之一者，也需考虑药物治疗：－－已发生过脆性骨折－－OSTA筛查为“高风险”－－FRAX工具计算出髋部骨折概率>=3%或任何重要的骨质疏松性骨折发生概率>=20%骨质疏松的预防和治疗药物干预28骨质疏松的预防和治疗抗骨质疏松药物种类1、双膦酸盐类(Biphosphonates)

为焦膦酸盐的稳定类似物，其特征为含有P-C-P基团。与骨骼羟磷灰石有高亲和力的结合，特异性结合到骨转换活跃的骨表面上抑制破骨细胞功能，从而抑制骨吸收。包括：阿仑膦酸钠（福善美）、依替膦酸钠、伊斑膦酸钠、利噻膦酸钠及唑来膦酸钠（密固达）注意：－－口服双膦酸盐后少数患者可能发生轻度胃肠道反应，包括轻度上腹疼痛、返酸等食管炎和胃溃疡症状。故除严格按说明书服用外，有活动性胃及十二指肠溃疡、返流性食道炎者慎用。－－静脉输注含氮双膦酸盐（如密固达）可引起一过性发热、骨痛和肌痛等类流感样不良反应，多在用药3天后明显缓解，症状明显者可用NSAID或普通解热止痛药对症治疗。骨质疏松的预防和治疗抗骨质疏松药物种类29骨质疏松的预防和治疗－－用药前检查肾功能：进入血中的双膦酸盐约60%以原形从肾脏排泄，对肾功能异常者，应慎用或酌情减量。特别是静脉输注的双膦酸盐类，每次给药前应检测肾功能，肌酐清除率<35ml/min者不用此类药物。静脉输注时间不应少于15min，液体不应少于250ml（水化）。－－关于下颌骨坏死：双膦酸盐相关的下颌骨坏死罕见，绝大多数发生于恶性肿瘤患者应用大剂量双膦酸盐后，以及存在严重口腔健康问题的患者，如严重牙周病或多次牙科手术等。故对患有严重口腔疾病或需要接受牙科手术的患者不建议使用此类药物。（如正在服用者，可停药半年以后或骨吸收转化标志物达正常水平后才施行手术，且术后至少停用双膦酸盐3个月。）骨质疏松的预防和治疗－－用药前检查肾功能：进入血中的双膦酸盐30骨质疏松的预防和治疗2、降钙素类(Calcitonin)为钙调节激素，可抑制破骨细胞的生物活性和减少破骨细胞的数量，从而阻止骨量丢失并增加骨量。另一突出特点是能明显缓解骨痛，对骨质疏松性骨折或骨骼变形所致的慢性疼痛及骨肿瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更适合有疼痛症状的骨质疏松症患者。常用制剂：鲑鱼降钙素（密钙息），鳗鱼降钙素。注意：总体安全性良好，少数患者可有面部潮红、恶心等不良反应，偶有过敏现象，可按说明书要求确定是否做皮试。骨质疏松的预防和治疗2、降钙素类(Calcitonin)31骨质疏松的预防和治疗3、雌激素类(Estrogen)可抑制骨转换，阻止骨丢失。临床研究证实激素疗法（包括雌激素补充疗法和雌孕激素补充疗法可阻止骨丢失，降低骨质疏松椎体、非椎体骨折的发生风险，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。适应证：60岁以前的围绝经和绝经后妇女，特别是有绝经期症状（如潮热、出汗等）及有泌尿生殖道萎缩症状的妇女。禁忌证：雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、血栓性疾病、不明原因的阴道出血及活动性肝病和结缔组织病为绝对禁忌证。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、有乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体泌乳素瘤者慎用。骨质疏松的预防和治疗3、雌激素类(Estrogen)32骨质疏松的预防和治疗4、甲状旁腺激素(PTH)为当前促进骨形成的代表性药物。小剂量rhPTH(1-34)有促进骨形成的作用。国外已批准用于治疗男性和女性严重骨质疏松，国内尚未上市。注意：部分患者可能有头晕或下肢抽搐的不良反应。有动物研究报告，rhPTH(1-34)可能增加成骨肉的风险，故对于合并Paget's病、骨骼疾病放射治疗史、肿瘤骨转移及合并高钙血症的患者，应避免使用。骨质疏松的预防和治疗4、甲状旁腺激素(PTH)33骨质疏松的预防和治疗5、选择性雌激素受体调节剂类(SERMs)其特点是选择性地作用于雌激素的靶器官，与不同形式的雌激素受体结合后，发生不同的生物效应。如雷洛昔芬在骨骼上与雌激素受体结合，表现出类雌激素的活性，抑制骨吸收，而在乳腺和子宫上则表现为抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宫。适应证：国内已被SFDA批准用于治疗绝经后骨质疏松症。注意：国外研究报告该药有轻度增加静脉栓塞的危险性，故有静脉栓塞病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。骨质疏松的预防和治疗5、选择性雌激素受体调节剂类(SERMs34骨质疏松的预防和治疗6、锶盐(Strontium)

为人体必需的微量元素之一，化学结构与钙和镁相似，可同时作用于成骨细胞和破骨细胞，具有抑制骨吸收和促进骨形成的双重作用。注意：常见不良反应包括恶心、腹泻、头痛、皮炎和湿疹，一般在治疗初始时发生，程度较轻，多为暂时性，可耐受。具有高静脉血栓（VTE）风险的患者，包括既往有VTE病史的患者，应慎用雷奈酸锶。骨质疏松的预防和治疗6、锶盐(Strontium)35骨质疏松的预防和治疗7、活性维生素D及其类似物包括1,25双羟维生素D3（骨化三醇）和1α羟基维生素D3（α-骨化醇）。前者不需经肝脏和肾脏羟化酶羟化即有活性效应，故又称为活性维生素D，而后者需再经肝脏25羟化酶羟化后才具有活性效应。促进骨形成和矿化，并抑制骨吸收。对增加骨密度有益，并能增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的风险，进而降低骨折风险。用法：骨化三醇0.25-0.5ug/d；α-骨化醇：0.5-1.0ug/d注意：a-骨化醇对肝功能不全者可能会影响疗效，不建议使用。长期应用需定期监测血钙和尿钙水平。骨质疏松的预防和治疗7、活性维生素D及其类似物36骨质疏松的预防和治疗8、维生素K2：（四烯甲萘醌）动物试验和临床试验显示其可促进骨形成，并有一定抑制骨吸收的作用。国内已获SFDA批准，适应证为治疗绝经后骨质疏松症妇女。禁用于服用华法令的病人。9、植物雌激素：尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对提高骨密度、降低骨折风险等有明确疗效。10、中药：国内已有数种经SFDA批准的治疗骨质疏松的中成药，多数有缓解症状、减轻骨痛的疗效。但中药关于改善骨密度、降低骨折风险的大型临床研究尚缺乏，长期疗效和安全性需进一步研究。骨质疏松的预防和治疗8、维生素K2：（四烯甲萘醌）37抗骨质疏松药物临床关注问题1、关于联合用药根据药物作用机制和各种药物特点，对联合用药提出以下建议：（1）同时联合方案：－－钙剂及维生素D作为骨质疏松症的基础治疗药物，可与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。－－通常情况下，对于骨吸收抑制剂及骨形成促进剂，不建议同时应用相同作用机制的药物来治疗。（2）序贯联合方案：尚无明确的证据指出各种抗骨质疏松药物序贯应用的禁忌，可根据个体情况酌情选择。抗骨质疏松药物临床关注问题1、关于联合用药38抗骨质疏松药物临床关注问题2、关于疗效监测：每6－12个月系统地观察中轴骨骨密度的变化，有助于评价药物的疗效。在判断药效时，应充分考虑骨密度测量的最小有意义的变化值（leastsignificantchange,LSC），其具体方法参考国际临床骨密度测量协会的网站(www.ISCD.org)。外周双能X线骨密度测量（pDXA)和定量骨超声(QUS)等评价外周骨骼骨密度或骨质量的方法，不能反映脊柱及髋部对于药物治疗的反应，因此不适于监测药物的疗效。骨转换生化标志物可在药物治疗后1－6个月发生明显变化，通过测量其变化情况，可了解骨吸收抑制剂或骨形成促进剂的作用效果。但由于骨转换生化标志物可能存在变异，不同测量方法间的结果也有差别，故对于评价患者个体的疗效，需要充分考虑到骨密度最小有意义的变化值（LSC）。抗骨质疏松药物临床关注问题2、关于疗效监测：39康复治疗运动是保证骨骼健康的成功措施之一，不同时期运动对骨骼的作用不同，儿童期增加骨量，成人期获得骨量并保存骨量，老年期保存骨量减少骨丢失。康复治疗建议：1、运动原则：－个体原则：由于个体的生理状态和运动机能差异，选择适合自己的运动方式。－评定原则：每个个体在选择运动方式时应进行生理状态（包括营养、脏器功能等方面）的评估。－产生骨效应的原则：负重、抗阻、超负荷和累积的运动可以产生骨效应，抗阻运动具有部位特异性，即承受应力的骨骼局部骨量增加。2、运动方式：负重运动，抗阻运动。如：快步走，哑铃操，举重，划船运动，蹬踏运动等。3、运动频率和强度：建议负重运动每周4－5次，抗阻运动每周2－3次。强度以每次运动后肌肉有酸胀和疲乏感，休息后次日这种感觉消失为宜。康复治疗运动是保证骨骼健康的成功措施之一，不同时期运动对骨骼40谢谢欣赏！谢谢欣赏！41骨质疏松的药物治疗

（Drugs）骨质疏松的药物治疗

（Drugs）42防治骨质疏松药物基础用药抑制骨吸收

促进骨形成

的药物

的药物

钙剂（Calcium）双膦酸盐（BPs）氟制剂

维生素D降钙素（Calcitonin）

PTH

雌激素（HRT）

SERMS

防治骨质疏松药物43基础治疗—钙剂和维生素D钙对骨骼的作用是骨骼矿化的底物钙摄入增加可以抑制甲状腺激素（PTH）的分泌钙剂的非骨骼效应：

预防结肠、直肠癌的发生调节血压预防妊高症和子痫的发生趋铅效应预防肾结石基础治疗—钙剂和维生素D钙对骨骼的作用44钙剂和维生素D我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg(元素钙含量）是获得理想骨峰值，维护骨健康的适宜剂量；绝经后妇女和老年人每日钙推荐剂量为1000mg，我国老年人平均每日从饮食中获钙约400mg，故平均每日应补充的元素钙量为500-600mg。钙剂应与其他治疗药物联用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以代替其他抗骨质疏松药物治疗。钙剂和维生素D我国营养学会制定成人每日钙摄入推荐量800mg45钙元素含量碳酸钙（40%）》√氯化钙（27%）》枸橼酸钙(21%)》乳酸钙(13%)》葡萄糖酸钙(9%)钙元素含量碳酸钙（40%）》√46钙剂：钙尔奇D600（钙600mg+维生素D125IU）

迪巧（钙300mg+维生素D100IU）

用法：1片QD或BID注：在进餐时服用较佳

钙剂（calcium）钙剂：钙尔奇D600（钙600mg+维生素D125IU）钙剂47注意事项需同其他抗骨质疏松药物联合使用嚼碎服用，最好在进餐时或进餐后服用，因进餐后胃酸分泌增加过量服用可发生高钙血症、碱中毒及肾功能不全禁忌症：高钙血症、高尿酸血症

注意事项需同其他抗骨质疏松药物联合使用48维生素D：升高骨密度

同时可以防止跌倒

阳光（紫外线）

皮肤VD3食物liver1α-D325(OH)D3kidney1α-OH化酶1，25（OH）2D390%维生素D：升高骨密度

同时可以防止跌倒49维生素D的生理作用肠道：促进肠钙的吸收，调节钙磷代谢骨代谢：促进骨形成肾脏：通过↑血钙来抑制PTH的分泌调节神经-肌肉的协调性，增加肌力维生素D的生理作用肠道：促进肠钙的吸收，调节钙磷代谢50日照时间短肾功能减退肠道吸收功能下降补充活性维生素D能显著减少老年人跌倒的几率！活性维生素D对老年性骨质疏松尤为重要日照时间短活性维生素D对老年51活性维生素D的种类活性维生素D的种类52不良反应与禁忌

便秘尿路刺激症状高钙血症皮疹胃肠道反应高钙血症原发性甲旁亢多发性结石不良反应禁忌症不良反应与禁忌

便秘不良反应禁忌症53双膦酸盐

（bisphosphonates)发展史：由洗涤用品发展而来近三十年发展为OP治疗药物作用机制：抑制破骨细胞的骨吸收能力促进破骨细胞的凋亡目前是骨质疏松治疗的一线药物双膦酸盐

（bisphosphonates)54R1

=–OH,

R2=–CH2 利塞膦酸盐膦酸基团是药物与骨组织羟基膦灰石结合的关键部位，决定药物的生化特性R1

=–OH,R2

=–(CH2)2NH2帕米膦酸盐R1

=–OH,

R2

=–(CH2)3NH2阿伦膦酸盐NR1

=–OH,R2

=–CH2

唑来膦酸盐NNR2R1COHPR2基团决定的是药物抗骨吸收能力，以及与羟基磷灰石的结合力当R1基团是羟基时，可以增加药物与骨的结合力双膦酸类药物的功能基团OOHOHOHOPR2R1R2基团决定的是药物抗骨吸收能力，以及与羟基磷灰石的结合力当R1基团是羟基时，可以增加药物与骨的结合力CR1=–OH,R2=–CH2 利塞膦55双膦酸药物的研发进展1970198019902000含氮环形侧链具有更强的抗骨吸收效果，效果强于依替膦酸约10,000倍R.GRAHAMG.RUSSELL,Bisphosphonates,FromBenchtoBesideAnn.N.Y.Acad.Sci.1068:367–401(2006).R.GRAHAMG.RUSSELL,Bisphosphonates，AnUpdateonMechanismsofActionandHowTheseRelatetoClinicalEfficacyR.GRAHAMG.RUSSELL,Mechanismsofactionofbisphosphonates:similaritiesanddifferencesandtheirpotentialinfluenceonclinicalefficacy.OsteoporosInt(2008)19:733–759长期使用会影响骨矿化骨折危险性双膦酸药物的研发进展197056双膦酸盐药物作用机制释放以及细胞的吸收BPBPBPBPBoneBPBPBPBPBPBPBP在骨吸收活跃的部位浓集BoneBone丧失骨吸收能力BPBPBPBP双膦酸盐药物疗效强弱取决于药物对破骨细胞FPP合成酶抑制作用强弱药物与骨组织表面结合力强弱双膦酸盐药物疗效持续性取决于药物经过代谢循环再次被骨组织利用与骨表面结合药物在骨组织的局部循环双膦酸盐药物作用机制释放以及细胞的吸收BPBPBPBPBon57双膦酸盐的种类双膦酸盐的种类58阿伦磷酸钠：福善美（默沙东）药品规格：10mg，70mg用法：一日一次，一次10mg，

一周一次，一次70mg√注意事项：应在清晨用一满杯白水送服，（其他饮料包括矿泉水会降低药物的吸收）服用后避免躺卧，半小时后再进食。不良反应：胃肠道反应：恶心、呕吐，食道炎、食道糜烂、食道溃疡，肌肉疼痛，关节肿胀，皮疹阿伦磷酸钠：福善美（默沙东）59双磷酸盐治疗的依从性

长期缺乏症状治疗期较长复杂的服药方法上消化道刺激症状依从性差从开始治疗不足50%

疗程>1个月，依从性仅20%双磷酸盐治疗的依从性长期缺乏症状治疗期较长复杂的服药方法上60三代BPs：唑来磷酸盐一年一次能否提高依从性？三代BPs：唑来磷酸盐61唑来膦酸盐独特的双氮结构与骨组织结合更强一年一次使用方便：

唯一通过每年单次静脉给药的双膦酸盐唑来膦酸盐独特的双氮结构与骨组织结合更强一年一次使用方便：

62高吸附力的双膦酸药物在骨组织中很少弥散，停留在骨组织表面BPBPBPBP被破骨细胞吸收的药物通过循环后再吸附作用BP局部低脱离BP迅速吸收R.G.G.Russell/Bone40(2007)S21–S25注射后几个月内组织液中仍可检测到双膦酸类药物独特双氮结构使唑来膦酸与骨矿盐具有强大结合力，从而具有更长作用周期:药物在骨组织的循环

使密固达具有长久疗效高吸附力的双膦酸药物在骨组织中很少弥散，停留在骨组织表面BP63注意事项注意事项64降钙素（calcitonin)Calcitonin是由甲状腺C细胞分泌的一种32肽作用机理：骨骼：抑制破骨细胞对骨的吸收促进骨骼吸收血浆中的钙对抗PTH对骨骼的吸收作用肾脏：抑制肾小管对钙、磷的重吸收肠道：可抑制肠道对钙的转运有明显的镇痛作用——优势降钙素（calcitonin)Calcitonin是由甲状腺65降钙素镇痛的机制对于骨质疏松以及骨肿瘤导致的骨痛镇痛效果明显中枢神经系系统抑制骨吸收减少骨溶解抑制炎症反应减少前列腺素的合成升高β内啡肽调节神经细胞内钙浓度降钙素降钙素镇痛的机制中枢神经系抑制骨吸收抑制炎症反应升高β内啡肽66降钙素的品种降钙素的品种67优点：疗效肯定、止痛迅速、轻度增加BMD1%-5%缺点：降钙素治疗骨质疏松的优劣势分析※降低骨折风险疗效不确切※容易耐药致疗效降低（脱逸现象）※可以引起低血质钙和低血钙所致继发性甲状旁腺功能亢进,进而增加骨质吸收和进行性骨质丢失※为多肽类激素，有休克可能，应做皮试优点：疗效肯定、止痛迅速、轻度增加BMD1%-5%降钙素治68鼻喷雾鲑鱼降钙素治疗一年可使腰椎骨矿密度轻度提高1.0-1.5%,且仅有200IU剂量给药组的椎骨骨折发生率减少约21%,不能提高股骨颈的骨密度,也不能降低非椎骨骨折的风险.由于相对较弱的抗骨折效力,降钙素一般不作为一线骨质疏松症药物治疗,只作为缓解脆性骨折引起的疼痛治疗.“预防骨质疏松性骨折再发生”随机对照研究15项荟萃分析表明鼻喷雾鲑鱼降钙素治疗一年可使腰椎骨矿密度轻度提高1.0-1.69不良反应常见——恶心、呕吐、头晕和面部潮红。偶见——多尿、寒战，必要时可暂时性减少药物剂量。罕见——局部或全身性过敏反应。

不良反应70注意事项皮试：取0.2ml，用生理盐水稀释至1ml，皮下注射0.1ml（约1单位），观察15分钟，注射部位不超过中度红色为阴性，超过中度红色为阳性。使用前使用足量的钙剂和维生素D，以免在用药过程中出现低钙血症长期使用可能会出现“脱逸”现象——受体的下调。注意事项皮试：取0.2ml，用生理盐水稀释至1ml，皮下注射71雌激素（HRT）雌激素（HRT）72人体的骨量变化规律男性-20~-30%女性-35~-50%绝经后女性雌激素水平锐减，是绝经后妇女发生骨质疏松的最主要原因人体的骨量变化规律男性绝经后女性雌激素水平锐减，是绝经后妇女73HRT的利与弊：2002以后风险乳腺癌 心脏事件 中风 肺栓塞胆囊疾病？受益绝经症状泌尿生殖道萎缩骨质疏松结肠癌老年痴呆?HRT的利与弊：2002以后风险受益74

雌激素的应用绝经早期有绝经症状低剂量，短期用用药前评估禁忌症用药期安全性监测雌激素的应用绝经早期75雌激素的种类和推荐剂量雌激素的种类和推荐剂量76HRT方案1单用雌激素：仅适用于子宫切除的患者2雌、孕激素联合使用序贯疗法：适用于子宫完整的女性联合疗法：适合于年龄教大的女性3单用孕激素4合用雄激素：增强肌肉力量，增加骨密度HRT方案1单用雌激素：仅适用于子宫切除的患者77雌激素（HRT）禁忌症：

妊娠阴道出血怀疑有乳腺癌已知或怀疑与性激素相关的肿瘤合并血栓栓塞性疾病严重肝肾功能障碍血卟啉病、耳硬化症脑膜瘤雌激素（HRT）禁忌症：78慎用：

子宫肌瘤子宫内膜异位症子宫内膜增生史尚未控制的糖尿病及严重高血压有血栓形成倾向胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症

SLE

乳腺良性疾病乳腺癌家族史慎用：79注意事项实施HRT前需全面了解患者的病史及家族史用药前需行血压测定、肝肾功能的监测、血糖及血脂测定，乳腺检查及妇科检查。如出现非正常子宫出血，排除恶性肿瘤后应降低剂量HT期间患子宫平滑肌的可能增大，需6个月监测一次手术后血栓栓塞危险增大，需要在手术4周前中断严密观察：哮喘、癫痫、偏头痛、三叉神经痛等注意事项实施HRT前需全面了解患者的病史及家族史80不是雌激素、孕激素或其它激素结合在雌激素受体上在有些组织上有雌激素样作用在有些组织上有阻断雌激素的作用SERM

选择性雌激素受体调节物不是雌激素、孕激素或其它激素SERM

选择性雌激素受81定义：是一类必须和雌激素受体结合而发挥作用的化合物，可以模拟雌激素的作用。代表药物：雷洛昔芬骨骼的作用：降低椎体骨折的发生率，保持骨量和增加骨密度显著降低总胆固醇和LDL胆固醇对绝经后子宫内膜无刺激作用对乳腺组织无刺激作用定义：是一类必须和雌激素受体结合而发挥作用的化合物，可以模拟82用法：每日口服1片（以盐酸雷洛昔芬计60mg），可以在一天中的任何时候服用且不受进餐的限制。老年人无需调整剂量。用法：每日口服1片（以盐酸雷洛昔芬计60mg），83不良反应血栓栓塞事件血管扩张（潮热，不适合更年期症状严重的患者）小腿痛性痉挛

不良反应84禁忌症

1可能妊娠的妇女

2正在或既往患有静脉血栓栓塞性疾病者

3对雷洛昔芬或片中所含的任何成份过敏。

禁忌症85骨形成药物PTH相关肽

小剂量、间断性可以促进骨形成种类：hPTH-（1-34）——FDA已经批准上市

hPTH-（1-38）

hPTH-（1-84）临床研究骨形成药物临床研究86甲状旁腺素(PTH1-34)作用机理甲状旁腺素为84个氨基酸的多肽,它能加强骨细胞溶解骨钙的作用和破骨细胞吸收骨基质的作用,同时促进骨细胞形成和矿化骨的作用.这样骨钙可以不断的释出以维持血钙水平,旧骨得以不断地被新骨更换.

甲状旁腺素(PTH1-34)作用机理甲状旁腺素为84个87甲状旁腺素(PTH1-34)的疗效用PTH1-3420mg治疗`18个月,可增加脊柱BMD大约`10%用PTH1-3420mg治疗`18个月,降低脊柱骨折的风险约65%用PTH1-3420mg治疗`18个月,降低非脊柱骨折的风险约53%

甲状旁腺素(PTH1-34)的疗效用PTH1-3420mg治88甲状旁腺素(PTH1-34)的疗效2001年美国FDA批准用于绝经后和男性骨质疏松症治疗虽然有广阔前景，但作用机理、合理有效的给药时间、剂量、安全性尚不明显。甲状旁腺素(PTH1-34)的疗效2001年美国FDA批准用89氟化物

小剂量可以刺激骨形成，大剂量会导致骨矿化延迟，骨折的风险增加治疗窗窄，尚有争议锶盐——目前最有研究前景的药物中药氟化物90骨质疏松症治疗疗程双膦酸盐:伊班膦酸钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠:1年为1疗程,3-5个疗程或长期治疗

唑来膦酸:一年为一疗程,最长不超过3年

骨质疏松症治疗疗程双膦酸盐:伊班膦酸钠、阿仑膦酸钠、利塞膦酸91骨质疏松症治疗疗程雌激素:半年为一疗程,最长不超过3年

雷诺昔芬:一年为一疗程,最长不超过3年骨质疏松症治疗疗程雌激素:半年为一疗程,最长不超过3年92骨质疏松症治疗疗程降钙素:1-3个月为一疗程,不能长期应用

骨化三醇:根据血钙、尿钙/尿肌酐比值随时调整或停用骨质疏松症治疗疗程降钙素:1-3个月为一疗程,不能长期应用93骨质疏松症治疗疗程雷奈酸锶:1年为1疗程,可长期使用

重组甲状旁腺素:1年为1疗程,最长不超过2年中成药:3-6个月为1疗程,可长期使用骨质疏松症治疗疗程雷奈酸锶:1年为1疗程,可长期使用94不同类型骨质疏松治疗方案骨质疏松原发性OP继发性OP特发性OP绝经后OP老年性OP不同类型骨质疏松治疗方案骨质疏松原发性OP继发性OP特发性O95不同类型骨质疏松治疗方案不同类型骨质疏松治疗方案96身高缩短和驼背并非必然奥德丽赫本年逾60依然骨骼挺拔身高缩短和驼背并非必然奥德丽赫本年逾60依然骨骼挺拔97！！98PPT的使用技巧大全

PPT的使用技巧大全99保护你的PowerPoint演示文稿重复上一动作（F4键）更改

Undo

的次数幻灯片自动更新日期与时间让文字闪烁不停计算字数、段落放映时指定跳到某张幻灯片放映时进到下一张幻灯片放映时退到上一张幻灯片终止幻灯片放映

放映时鼠标指针的隐藏与显现保护你的PowerPoint演示文稿100在播放的PPT中使用画笔标记控制放映时白屏或黑屏窗口播放模式在“幻灯片浏览视图”中检查切换方式人工设置幻灯片放映时间间距幻灯片上做标记利用PowerPoint上网播放多种音视频文件插入Flash影片将Word文件快速转换为Powerpoint文稿让PowerPoint文档中的数据图表动起来

在播放的PPT中使用画笔标记1011.保护你的PowerPoint演示文稿

在“工具”菜单上，单击“选项”，再单击“安全性”选项卡，根据你保护文档不被查看或是不被更改的要求，把密码键入“打开权限密码”或“修改权限密码"框中，单击"确定"。

1.保护你的PowerPoint演示文稿在“工具”102老年科原发性骨质疏松症诊治指南课件103

例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择另外一些文字，按一下F4键，这些字也变成了粗体。

2.重复上一动作（F4键）例如，将一些文字设置为粗体，然后再选择1043.更改

Undo

的次数

一般

PowerPoint

可以撤消的操作数的默认值是

20

次。

点击菜单“工具”/“选项”/“编辑”/“最多可取消操作数”，即可更改。

注：最高限制次数为150次。此数值越大占用系统资源越多,这是很简单的道理。

3.更改

Undo

的次数

一般

PowerP105老年科原发性骨质疏松症诊治指南课件1064.幻灯片自动更新日期与时间

如果想实现自动更新日期与时间，可以进行下述操作:单击“视图→页眉与页脚”命令，在打开的对话框中选择"幻灯片"，选中"日期与时间"，选择“自动更新“，则每次打开文件，系统会自动更新日期与时间。

4.幻灯片自动更新日期与时间如果想实现自动更107老年科原发性骨质疏松症诊治指南课件108

假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可按下列步骤进行：在幻灯片上，定位占位符或文本框内的插入点。点击“插入→日期和时间”，系统弹出“日期和时间”对话框，用户可以选择自己喜欢的时间格式。选完以后单击“确定”就可以了。假如想在幻灯片的任何位置上添加日期、时间，可1095.让文字闪烁不停

在PowerPoint中可以利用“自定义动画”来制作闪烁文字，但无论选择“慢速”、“中速”还是“快速”，文字都是一闪而过，无法让文字连续闪烁。5.让文字闪烁不停在PowerPoint中可110

其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就可以实现连续闪烁:

选中要闪烁的文字，单击鼠标右键选择“自定义动画（M）…”命令，在出现的“自定义动画”中单击“添加效果”命令，如下图所示：其实在这种情况下，我们只需要按照下例步骤做，就111依次单击“强调”－－“闪烁”命令；在“修改：闪烁”选项中单击属性下拉式菜单（即在“开始”、“属性”、“速度”下方），选择“计时（T）…”命令,如下图所示：依次单击“强调”－－“闪烁”命令；在“修改：闪烁”选项中单击112系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）…”的下拉式菜单中单击要重复的次数或控制要求（比如选中“2、5、10、直到下次单击”等），然后单击“确定”，文字即可按设定的次数或控制要求进行连续闪烁。系统自动弹出“闪烁”对话框，单击“计时”命令，在“重复（R）113Powerpoint课件制作Powerpoint课件制作1146.计算字数、段落

Powerpoint

能否像

Word

那样计算字数呢?可以，不过形式略有不同。执行“文件”/“属性”/“统计信息”，即会列出所有文件的字数、段落等信息。在“摘要信息”标签下还有标题、主题等信息。

6.计算字数、段落

Powerpoint

能否115老年科原发性骨质疏松症诊治指南课件1167.放映时指定跳到某张幻灯片

如果在放映过程中需要临时跳到某一张，如果你记得那是第几张，例如是第6张，那么很简单，键入“6”然后回车，就会跳到第6张幻灯片。或者按鼠标右键，选择“定位”。7.放映时指定跳到某张幻灯片117老年科原发性骨质疏松症诊治指南课件1188.放映时进到下一张幻灯片

进到下一张幻灯片:N、Enter、PageDown、右箭头、下箭头、空格键（或单击鼠标）

8.放映时进到下一张幻灯片1199.放映时退到上一张幻灯片

退到上一张幻灯片:P、PageUp、左箭头、上箭头9.放映时退到上一张幻灯片12010.终止幻灯片放映：Esc或“-”键10.终止幻灯片放映：Esc或“-”键12111.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H显示鼠标指针：Ctrl+A11.放映时鼠标指针的隐藏与显现隐藏鼠标指针：Ctrl+H12212.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；

擦除所画的内容：E键

12.在播放的PPT中使用画笔标记：CTRL+P；

擦除所画12313.控制放映时白屏或黑屏

上课时，如果想让学生的注意力集中到讲课上而屏蔽掉幻灯片画面对讲课的干扰，可设置为白屏或黑屏。按一下“B”键会显示黑屏，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。按一下“W”键会显示一张空白画面，再按一次则返回刚才放映的那张幻灯片。13.控制放映时白屏或黑屏上课时，如果想让学生的注意12414.窗口播放模式

在实际使用PowerPoint的演示文稿过程中，往往需要与其它程序窗口的数据配合使用以增强演示的效果，可是用鼠标点击PowerPoint幻灯片放映菜单中的“观看幻灯片”选项，将启动默认的全屏放映模式，而在这种模式下则必须使用“Alt＋Tab”或“Alt＋Esc”组合键与其它窗口切换。14.窗口播放模式125

播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按下

D、V键激活幻灯片播放，这时我们所启动的幻灯片放映模式就是一个带标题栏和菜单栏的形式了。这样一来，就可以在幻灯片播放时也能对播放窗口进行操作了，如最小化和自定义大小等。播放幻灯片时，先按住Alt键不放，再依次按126老年科原发性骨质疏松症诊治指南课件12715.在“幻灯片浏览视图”中

检查切换方式1.切换到“幻灯片浏览”视图，幻灯片左下方会出现一个查看切换方式的小图标。2.单击想查看的幻灯片下方的图标，PPT就会对该张幻灯片演示一遍切换效果。幻灯片浏览视图15.在“幻灯片浏览视图”中

检查切换方式1.切换到“幻灯片12816.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。2、选择“幻灯片放映/幻灯片切换”命令，打开对话框。3、选择“换页方式”栏下的“每隔”选项，在下方框中输入希望幻灯片在屏幕上出现的秒数。16.人工设置幻灯片放映时间间距1、选择要设置时间的幻灯片。1294、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按钮，如果应用到所有幻灯片上，就单击“全部应用”按钮。5、对要设置时间的每张幻灯片重复上述步骤。说明：如果希望在单击鼠标和经过预定时间后都能换页，请同时选中“单击鼠标换页”和“每隔”复选框。至于哪个起作用，则以较早发生者为准。4、如果要将此时间应用到当前幻灯片上，则点“应用”按13017.幻灯片上做标记1、在放映时，单击鼠标右键，在打开的快捷菜单中选择“指针选项”命令，在打开的子菜单“圆珠笔”/“毡尖笔”/“荧光笔”。2、如果你对绘