translated-2023+AHA／AMA科学声明：改善血压控制的实施策略

Hypertension.Hypertension.2023;80:e00–e00.DOI: Hypertension.Hypertension.2023;80:e00–e00.DOI: 高血压AHA/AMA科学声明美国改善血压控制的实施策略：美国心脏协会和美国医学会的科学声明MarwahAbdalla,MD,MPH,副主席；ShariD.Bolen,MD,MPH;JeffreyBrettler,MD;BrentM.Egan,MD;KeithC.Ferdinand,MD；CassandraD.Ford,PhD；DanielT.Lackland,DrPH；HilaryK.Wall,MPH；DaichiShimbo,MD，主席；代表美国心脏协会和美国医学会摘要：高血压是导致心血管事件的最重要风险因素之一。许多美国和国际高血压指南、科学声明和政策声明推荐了基于证据的高血压管理方法和改善血压(BP)控制。这些建议主要基于高质量的观察性和随机对照试验数据。然而，最近发表的数据表明，在几十年的稳步改善后，美国BP控制下降的时间趋势令人不安。因此，高血压专家建议与实际血压控制之间的脱节越来越大。本科学声明提供了美国成人优化高血压管理和改善BP控制的实施策略信息。关键方法包括反种族主义努力、准确的血压测量和更多地使用自我测量的血压监测、基于团队的护理、促进生活方式改变的政策和计划的实施、使用基于团队的护理的标准化治疗方案、改善药物接受度和依从性、持续质量改善、财务策略、以及大规模传播和实施。迫切需要缩小科学证据、专家建议和实现血压控制之间的差距，特别是在不成比例的受影响人群中，以改善心血管健康。关键词：AHA科学声明血压高血压H高血压是导致心血管事件（包括冠心病、卒中和心力衰竭以及肾病）的最重要风险因素之一。在美国，与其他可改变的心血管疾病相比，高血压也与更多的伤残调整生命年损失相关H疾病风险因素。1,3

血压(BP)控制，定义为收缩压<140mmHg和舒张压<90mmHg，从1999年至2000年的31.8%升高至2009年至2010年的53.0%2013年至2014年为53.8%，随后2015年至2016年降至48.4%，2017年至2014年为43.7%。在成人高血压患者中，高血压危害性从1999年至2000年的69.9%增加至84.7%2013年至2014年，然后在2017年下降至77.0%至2018年。在报告意识到高血压的患病率、知晓率、治疗率和控制率趋势在NHANES（国家健康和营养检查调查）中，在美国成人高血压患者中，

他们患有高血压，抗高血压药物使用率从1999年至2000年的85.0%增加至2009年至2010年，2017年至2018年下降至88.2%。最近一项使用NHANES2009年至2012年、2013年至2016年和2017年至2020年数据的研究证实，BP控制下降。5本报告的研究结果和结论是作者的研究结果和结论，并不一定反映疾病控制和预防中心的官方立场。补充材料可从以下网址获取：/doi/suppl/10.1161/HYP.0000000000000232.©2023美国心脏协会高血压可访问/journal/hypAbdallaAbdallaetAbdallaAbdallaet在NHANES2015年至2018年，获得护理，包括缺乏医疗保健保险、无常规医疗保健来源和在过去一年未接受医疗保健访视，与血压不受控制相关。4血压控制存在人种差异。4与非西班牙裔白人成人相比，2015年至2018年非西班牙裔黑人成人（年龄和性别校正的患病率比，0.85[95%CI，0.77-0.94]）、非西班牙裔亚洲成人（患病率比，0.86[95%CI，0.75-0.99]）和西班牙裔成人中BP控制的可能性较低（患病率比，0.83[95%CI，0.72-0.96]）。在进一步校正教育、家庭收入、医疗保险类型和获得护理后，非西班牙裔黑人成人的血压控制的人种和种族差异减弱，并仍具有统计学显著性（患病率比，0.88[95%CI，0.81-0.96]）。在Eganetal6使用NHANES2015年至2018年数据的另一项研究中，在未校正的分析中，非西班牙裔黑人和西班牙裔成人控制BP的可能性低于非西班牙裔白人成人（比值比，非西班牙裔黑人成人为0.79[95%CI，0.66-0.95]，西班牙裔成人为0.74[95%CI，0.57-0.95]）。本研究未检查非西班牙裔亚洲成人。在对获得护理、教育和肥胖进行校正后，非西班牙裔黑人和非西班牙裔白人成人之间以及西班牙裔和非西班牙裔白人成人之间的血压控制差异减弱（校正比值比分别为0.84[95%CI，0.70–1.00]和0.98[95%CI，0.74–1.30]）。这些发现表明，血压控制的种族和民族差异可部分解释为社会经济地位或心血管危险因素，如肥胖。尽管多项流行病学研究已经证明，与非西班牙裔白人成人相比，非西班牙裔黑人成人是高血压相关发病率和死亡率风险最高的人群，但其他人种和种族也是高风险人群。最近的数据还表明，西班牙裔人群和美国土著居民的不受控制的BP患病率较高。然而，检查交叉理论（即人种和种族、性别和其他因素的交叉）与高血压或BP控制的数据很少。9

健康记录比当面访视的健康记录（分别为32%与96%）。11在雇主赞助的464585名参与者的健康计划中，在COVID-19大流行期间，收缩压和舒张压均增加。12新出现的证据表明，COVID-19大流行可能破坏了常规医疗保健，并可能加剧了对高血压认识和控制的下降。来自3个大型美国卫生系统(N=137593)的数据表明，在COVID-19大流行的前8个月（4-11月），收缩压和舒张压分别增加了1.79mmHg(95%CI,1.57-2.01)和1.30mmHg（95%CI,1.18-1.42），与大流行前期（2018年4月2020年1月）相比。15高血压管理的最佳远程医疗使用包括使用经验证的自我测量BP(SMBP)监测设备进行定期和持续监测，将BP读数从设备电子传输给临床医生进行评价，并通过电话或视频与团队进行咨询，以在读数较高时实施BP控制策略。16本科学声明的目的血压控制下降4,6表明指南和科学声明中专家建议的内容与成功的高血压管理之间的差距扩大。此外，大多数指南和科学声明并没有关注BP控制的实施策略。本科学声明的编写小组的任务是提供实施策略的信息，以优化高血压的治疗并改善美国成人的血压控制，包括不成比例的受影响人群。本科学声明侧重于社会生态框架多个层面的策略。在线数据补充包括用于告知该科学声明的检索策略。BP测量和基于证据的BP控制干预最新的美国指南包括临床声明和指导原则2019年冠状病毒病流行期间的BP控制临床声明和指导原则在2019年冠状病毒病(COVID-19)泛流行期间，随着当面诊室访视减少，远程医疗（定义为电信技术，用于连接身体分离的患者和临床医生）的使用范围扩大。在一项对441家初级保健诊所的461362名医疗保险受益人的研究中，接受远程医疗访视的高血压患者不太可能在其电子病历中记录血压测量值

高血压的定义、目标BP水平、BP测量和控制BP的干预措施。准确测量血压是正确诊断和治疗高血压的基础。BP控制的确定是基于有或没有诊室外BP测量的多个诊室BP测量值的平均值，包括动态BP监测或SMBP监测。18生活方式改变分层，包括体重减轻、健康饮食、减少膳食钠的摄入、增加膳食钾的摄入、增加体力活动和适量饮酒Hypertension.Hypertension.2023;80:e00–e00.DOI: Hypertension.Hypertension.2023;80:e00–e00.DOI: 消耗，推荐作为一线治疗。一线抗高血压药物应包括噻嗪类利尿剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂。18，19指南还指出，对于平均收缩压/舒张压高于其血压目标>20/10mmHg的2期高血压成人患者，推荐使用2种不同类别的一线药物。此外，单剂量复方药丸治疗可改善抗高血压药物的依从性和血压控制。18、19成功实施BP控制干预的屏障识别和解决成功实施干预措施的障碍是BP控制的关键组成部分。20健康的社会决定因素(SDOH)是人们生活和工作影响健康风险和结果的条件。不利的SDOH包括社会经济因素（例如，教育投资不足、健康素养低、就业机会不足、社会支持受限、集中贫困）和建筑环境（例如，低质量的负担得起的住房、分散和维护不足的运输系统、邻里贫困）。它们可以通过压力和其他机制直接影响健康，通过影响适应行为的能力和阻止获得高质量医疗保健间接影响健康。21种族是一个社会结构，BP控制中的种族差异不是由于固有的生物学原因或遗传特征22,23，而是可以用SDOH和种族主义的经历来解释，种族主义是不利SDOH的主要原因。对44项研究25的荟萃分析表明，包括机构种族主义在内的种族歧视与高血压状态和较高的血压相关。在此，社会生态框架17被用作确定成功实施BP控制干预的潜在障碍的指南（表1）。社会生态框架包括几个层面的障碍——个人、组织、社区和政策——可能是单一的或存在于多个层面。许多SDOH在社会-生态框架的多个层面上运行，并阻碍了成功的BP控制。尽管最近血压控制下降的根本原因尚未完全阐明，但这一科学声明侧重于血压控制的主要障碍。个体水平障碍在一项对初级保健诊所内患者的研究中，BP控制和高血压管理与患者信念相关。28依从性欠佳

抗高血压药物是实现血压控制的公认障碍。29障碍的其他示例包括生活方式改变的减少、影响认知的神经心理障碍、药物滥用、数字识字率低、缺乏交通或缺乏参加临床访视的时间（即，由于缺乏儿童护理、成人护理、老年护理或工作时间）以及无法访问高速互联网和SMBP监测设备。在临床医生水平上，改善血压控制有几个重要的障碍，包括混淆和认为高血压指南过于复杂或缺乏对指南建议的信念或一致性；治疗惯性，包括对副作用和合并症的担忧；竞争优先和缺乏时间；以及医疗保健工作人员的内隐偏倚。32–36Cli-nicians也可能不认为在诊室环境中测量的BP反映了他们的患者在正常日常生活中的真实BP，如果不进行诊室外BP测量，这可能导致临床惯性。37临床声明和指导原则组织层面的障碍临床声明和指导原则组织层面的障碍是缺乏标准化和准确的BP测量。在临床实践中，BP测量通常不准确，这可能导致低估或高估BP。38血压的低估或高估可能对被错误分类为血压得到控制的人数以及是否应适当加强抗高血压药物有实质性影响。缺乏SMBP监测的工作流程支持阻碍了这种基于证据的实践的实施；必要支持的例子包括工作人员接收、解释和向患者提供反馈，以及将有或没有远程监测的SMBP监测设备整合到电子健康记录中。35、36、40、41社区层面的障碍由于交通或犯罪等问题，有限的健康食物获取、安全的运动场所以及卫生保健服务的获取是社区、州或地区层面经历的可能影响人们控制血压能力的社区层面障碍的例子。此外，来自代表性不足的种族和族裔群体以及历史上被排斥的人口还受到长期不平等的进一步负面影响，包括收入不平等、种族隔离以及人际和结构性种族主义。在一项针对患有高血压的黑人参与者及其家庭成员的研究中，社区水平的障碍包括社区内很少有地方发挥效用、缺乏资源在两次诊室访视之间检查血压、以及无法获得新鲜的可负担农产品。42,43邻里基础设施问题，包括缺乏娱乐活动和质量临床声明和指导原则表1基于社会生态框架成功实施BP控制的潜在障碍17临床声明和指导原则水平障碍单个值患者行为无法按照建议改变生活方式行为未按照处方服用抗高血压药物认知/情感高血压和血压控制知识缺乏SMBP监测知识缺乏影响认知的神经心理障碍物质滥用健康素养低数字识字率低社会人口统计学社会经济地位较低（例如，教育投资减少、集中贫困、就业机会不足）缺乏交通或缺乏参加临床访视的时间（即，由于缺乏儿童护理、成人护理、老年人护理或工作时间）访问高速互联网、SMBP监测、技术（包括设备）和远程监测的受限语言熟练程度较低医疗保健专业人员治疗惯性对测量的血压读数缺乏信心缺乏关于高血压和血压控制的知识关于治疗目标和指南建议的不确定性缺乏关于诊室和诊室外血压测量的知识缺少反馈/QI时间不足降低沟通技巧/建立信任个人种族主义/歧视组织机构系统血压测量缺乏标准化护理质量差缺乏方案驱动的护理缺乏决策支持缺乏反馈/QI缺乏团队护理/护理协调缺乏教育资源（饮食、生活方式、药物）工作人员短缺限制进入机构种族主义的时间社区粮食不安全和缺乏健康食品住房不稳定破碎和维护不足的运输系统邻里剥夺由于交通或犯罪等问题，无法安全运动种族隔离减少获得诊所和其他医疗保健服务的机会减少获得高质量医疗保健的机会人际种族主义；结构性种族主义政策有限的医疗保险覆盖范围/医疗改革对餐厅、加工食品中的盐含量缺乏规定食品标签不清晰初级保健/FQHC资金有限/报销缺乏基于价值的激励计划抗高血压药物和SMBP监测设备的成本/覆盖范围有限缺乏关于血压控制重要性的公众教育结构性种族主义BP表示血压；FQHC，联邦合格健康中心；QI，质量改善；SMBP，自我测量血压。

外壳选项是BP控制的障碍。其他障碍包括缺乏社区社会支持46和社区种族居住隔离。47其中许多社区一级的障碍根源于经济/社会不平等。解决经济差距可能大大有助于减少健康不平等。政策层面的障碍缺乏足够的保险范围被认为是实施BP控制干预的主要障碍。与有医疗保险的成人相比，不受控制的血压更有可能在没有医疗保险的成人中发生。4其他障碍包括提高药物依从性的药物剂型和处方给药方式的覆盖范围不足、SMBP监测设备的覆盖范围不足、卫生保健延长者（包括药剂师和社区卫生工作者）提供的服务报销有限，以及初级保健水平上高血压护理的其他报销模式不足。29,41,46,48-50餐厅和加工食品中的钠含量也缺乏监管。51改进BP控制的策略跨越不同社会生态框架水平的关键方法包括反种族主义努力，24准确的血压测量和SMBP监测的使用增加，18,39基于团队的护理，52生活方式改变策略，53–55使用基于团队的护理的标准化治疗方案，56,57改善医学接受度和依从性，29持续质量改善(QI)，58维持有效治疗策略实施的财务策略，48和大规模传播和实施59（表2和图）。表3显示了每种方法所针对的社会生态框架水平。同时实施多种方法，同时利用基于证据的实施科学策略65，将可能改善BP控制。例如，Fontil等66在一项实施研究中证实，采用北加利福尼亚KaiserPermanente基于证据的高血压方案（包括标准化BP测量方案、基于团队的护理、标准化治疗方案和穿孔报告），可改善旧金山安全网诊所的人种和种族多样性网络中的BP控制。抗酸剂疗效种族主义可以在多个层面上发生和运作，包括但不限于个人、人际关系、内在化、临床声明和指导原则表2.AHA-和AMA-建议的交叉策略，以加速BP控制的改善临床声明和指导原则策略组件反种族主义努力如2020年AHA总统咨询“行动呼吁：结构性种族主义作为健康差异的基本驱动因素”中所述，消除高血压的健康差异24需要对组织层面、社区层面和政策层面的系统进行重组，以改善历史上代表不足和被排除在外的群体中影响工作场所、社区和学校健康的条件，以促进健康公平。消除居住隔离及其影响下游健康结果的负面经济、教育、就业和环境后果的政策政策必须消除在获得和质量保健方面的不平等。应提供普遍的卫生保健。此外，应消除隔离护理。应当提高对种族主义的认识，改变对种族主义的态度。意识应该促进个人文化态度的变化、对变化的政治支持和公众对变化需要发生的同理心。准确的BP测量和增加SMBP监测的采用标准化BP测量方案具有多个读数的自动示波BP设备使用诊室外BP监测，包括SMBP监测使用确认的BP设备团队护理部署卫生保健扩展器（例如护士、药剂师或社区卫生工作者）社区环境干预（例如理发店/美容店、家访、药房、信仰组织）生活方式改变策略通过指定的生活方式咨询服务进行强化咨询或行为策略改善安全体育锻炼的构建环境对加工和商业制备食品应用降钠标准抗高血压药物治疗方案优先考虑单剂量、低成本、每日一次的药物百万心脏治疗方案56AMAMAPBP高血压治疗方案57提高抗高血压药物的接受度和依从性药物依从性的实际客观评估针对特定药物依从性障碍的多组分干预*持续QI以患者为中心（教育、提醒、自我管理促进）关注医疗保健专业人员（教育、提醒、稽查和反馈）注重系统（团队变更、财务激励、学术细节、实践便利）财务抗高血压药物和SMBP监测设备的基于价值的保险设计适当报销SMBP监测患者的时间和培训已确认SMBP监测设备的覆盖范围大规模执行和传播利益相关者（即患者、医疗保健专业人员、诊所、卫生系统、社区组织、包括保险公司在内的私营部门和政府机构）必须了解多级障碍和实施策略并接受教育。向利益相关者传播必须包括清晰有效的沟通、持续的压力和建立信任的方法，包括打击医疗错误信息。临床医生、卫生系统和健康中心可以访问实施工具和资源，以帮助BP控制工作：百万心脏高血压控制变更包列出了在寻求最佳BP控制时，超过临床环境可以实施的过程改进。60目标：来自AHA和AMA的BP，通过循证QI项目帮助医疗保健组织和护理团队提高BP控制率。61国家社区健康中心协会改善非裔美国人血压控制路线图帮助临床医生实现高水平的血压控制。62百万心脏自测BP监测网站为临床医生、公共卫生专业人员和患者管理来自许多组织的资源。63百万心脏高血压控制冠军正式认可在高血压患者中实现高水平血压控制的临床医生、实践、健康中心和卫生系统。64AHA表示美国心脏协会；AMA，美国医学会；BP，血压；QI，质量改善；SMBP，自我测量血压。*关于有效药物依从性干预的详细总结，请参见2021AHA科学声明“药物依从性和血压控制”29和2017年高血压临床实践指南18（数据增补60和数据增补F）。机构和结构性种族主义。对44项研究的荟萃分析表明，对于确定为黑人的个体，感知到的种族特征，包括机构种族主义，与高血压状态和较高的BP相关。来自Jackson心脏研究的数据表明，在1845名黑人成人中，与低终生区分度水平相比，高终生区分度水平与较高的高血压发生率相关（风险比，1.34[95%CI，1.07-1.68]）。68项研究

考察结构性种族主义对高血压的影响，以改善血压控制为重点的反种族主义实施研究代表了文献中的一个关键差距。如2020年美国心脏协会(AHA)主席咨询意见所述，24需要在多个层面（包括结构层面）努力解决种族主义，并提出了几种方法（表2），因为种族主义是高血压差异的驱动因素。例如，总统咨询州图。改善血压控制的关键策略。应重组各级干预系统，以改善影响历史代表性不足和被排除群体中工作场所、社区和学校健康的条件。该意见还指出，对于后来讨论的以证据为基础的干预措施，应解决这一战略和其他反种族主义战略，以便在能够受益最大的人口中得到最佳执行。随着基于证据的干预措施的实施，应优先考虑因不良SDOH而受到高血压不成比例影响的人群和社区。该咨询还提倡文化量身定制，以提高利用率。

管理、与患者沟通治疗建议、远程监测和远程咨询、抗高血压药物的护士或药剂师管理或处方监测。41来自随机对照试验的数据表明，使用SMBP监测，伴或不伴远程监测，滴定抗高血压药物导致的BP低于诊室BP指导的滴定，并且可能具有成本效益。72,73存在公开可用的在线资源，用于指导患者和临床医生准确测量BP和成功进行SMBP监测。74-76在初级保健诊所和社区环境中，成功实施了准确的诊室BP测量和SMBP监测策略。例如，美国医学会(AMA)MAP框架-临床声明和指导原则准确的BP测量和增加的SMBP监测临床声明和指导原则最近的高血压指南和声明18,39,41使用经验证的BP设备对标准化BP测量方案进行了描述。美国血压确认设备列表69和STRIDEBP70网站列出了在办公室和办公室外使用的确认BP设备。与手动设备相比，在预设间隔自动获得BP读数的示波BP设备更可取。39指南18,71支持诊室外BP监测用于确诊高血压和确定BP控制。SMBP监测可改善BP控制，尤其是当提供硬币约定时，包括教育、行为改变

工作是一个实用的模型，总结了3个直观领域的最佳实践：准确测量、快速行动和与患者的伴侣。一组检查表包括准确的诊室血压测量、基于证据的治疗方案以及让患者参与自我管理和SMBP监测，帮助临床团队克服有效控制高血压患者血压的挑战。77一个基于AMAMAP框架(AMAMAPBP)的干预计划，包括20小时的实践促进和16个家庭医学诊所的医生和工作人员的每月仪表板和>16000例患者，导致BP测量准确性改善和治疗惯性降低，BP控制从64%改善至74%，并在12个月时持续。77准确执行办公室的战略表3改善BP控制的实施策略和每种方法目标的社会生态框架水平社会生态框架水平策略个体-个体组织组成政策反种族主义努力XXXX准确的BP测量和更多采用SMBP监测XXX团队护理XXX生活方式改变策略XXXX抗高血压药物治疗方案XX改善抗高血压药物的接受度和依从性XXX持续QIXXX财务XXXX大规模执行和传播XXXXBP表示血压；QI，质量改善；SMBP，自测血压。BP测量包括培训诊所工作人员使用标准化方案、适当的患者准备和体位、使用正确的袖带尺寸，以及使用经验证的自动装置获得多个读数。实施SMBP监测的分层包括使用标准化监测方案、高血压管理的患者教育和如何进行SMBP监测、有效的以患者为中心的沟通、使用系统方法确保患者和临床医生对升高的BP读数迅速采取行动，以及基于电话的BP读数指导。77、78SMBP读数传输给护理团队和治疗计划返回给患者的通信使用不足，在大多数护理环境中不充分。79使用SMBP监测和远程监测增加了与护理团队共享患者收集的数据，并促进了传达给患者的治疗决策。研究表明，在农村和社会经济地位较低的社区扩大对经过验证的远程监测设备以及高速互联网和云服务的访问，有助于确保这些技术的实施不会扩大BP控制的差异。在电子健康记录中构建记录平均收缩压和舒张压SMBP读数的字段也可能有助于更及时的治疗决策。基于团队的护理团队医疗保健是由至少2名工作的医疗保健专业人员向个人、家庭或其社区提供医疗保健服务

与患者及其护理人员合作（在每例患者首选的程度上），在环境内和环境间实现共同目标，以实现协调的高质量护理。对100项随机对照试验的系统性综述81，重点关注高血压患者(N=55,000)中BP控制的多级、多组分实施策略，证明了团队护理最有效，平均收缩压降低7.1mmHg。除了由护士或药剂师进行药物滴定外，通常还包括联合干预，如健康指导、SMBP监测和临床医生培训。来自社区预防服务工作组的系统评价观察了1980年至201349年的80项研究和2012年至2020.82年的54项研究。在两项系统评价中，基于团队的护理均有效，尤其是当使用护士和药剂师时，BP控制分别增加12%和8.5%。2020年的系统综述发现，以团队为基础的护理具有成本效益。82在另一项对主要服务于代表性不足的种族和族裔群体的社区保健中心的26项多组分干预研究的系统综述中，药剂师和社区卫生工作者有效地改善了血压控制。83以团队为基础的护理也被证明在各种社区环境中是有效的，包括理发店、信仰组织、药房和家庭外展访问。49、84、85生活方式修改策略临床声明和指导原则由于覆盖政策、卫生系统内的能力/培训、患者参与和临床医生对改变生活方式是否成功的冷漠或怀疑，更广泛地大规模实施和采用生活方式计划仍然具有挑战性。86,87名临床医生通常未接受过有效生活方式咨询技术的培训。88,89研究表明，当临床医生转诊至生活方式顾问纳入临床医生工作流程时，由于生活方式干预的支持和监测增加，BP控制有所改善。90其他策略包括改善建筑环境（即，获得健康食品和绿地）和减少加工和商业食品中的膳食钠。例如，英国生物样本库对429334名参与者的研究结果表明，步行能力的每个四分位间距增加与较低的收缩压和舒张压以及较低的高血压风险相关（风险比，0.97[95%CI，0.96-0.98]）。91一项使用NHANES数据的建模研究评估了纽约市自愿国家减盐倡议中商业加工和制备食品的膳食钠标准对美国钠摄入量的影响，并预测降低了临床声明和指导原则美国成人摄入过量膳食钠（≥2300mg钠）的比例为88%-71%。92最近，美国食品药品监督管理局发布了关于商业加工、包装和制备食品中钠降低自愿目标的指南，目标是在2.5年期间将平均每日钠降低至3000mg。51

连续性QIWalsh等58将QI策略分为以临床医生为中心（教育、提醒、稽查和反馈）、以患者为中心（教育、提醒、促进自我管理）和以系统为中心（团队变更、财务激励）。一项对44项QI策略临床试验的系统综述，包括34项随机对照试验als，5项半随机对照试验和5项对照试验临床声明和指导原则抗高血压药物治疗方案临床声明和指导原则标准化抗高血压药物治疗方案是治疗高血压和改善血压控制的主要方法93，可能有助于实现同等治疗。94方案支持每日一次、低成本、有效的BP药物、药物强化和依从性以及及时随访。它们还促进基于团队的药物滴定，例如与护士或临床药剂师。通常，作为捆绑干预的一部分，通过使用标准QI方法，包括实践促进、稽查和反馈，成功实施了治疗方案。还通过使用团队护理模式实施了95个治疗方案，由工作人员主导的每月访视，使用阶梯式治疗方案增强治疗强度，以改善BP控制。77、95、96改善抗高血压药物的可接受性和依从性2021年AHA科学声明“药物依从性和血压控制”29总结了抗高血压药物依从性对血压控制的贡献，并提供了改善抗高血压药物依从性的策略。许多成功的干预措施是多组分和密集的；因此，针对个体服药的多个障碍的持续协调努力可能是最有效的方法。29提高抗高血压药物依从性的策略包括使用简化的药物治疗方案（即每日一次给药和单剂量复方药丸或复方制剂）97,98或泡罩/剂量包装（即在特定时间一起包装的药物）。99改善药物依从性的其他策略包括再灌注提醒、电子监测和反馈、药物再灌注同步、使用患者经济激励、药剂师主导的干预、使用SMBP监测、解决健康素养、激励干预和有效沟通。29,100促进获得多种策略可以帮助临床医生、卫生系统和保险公司最大限度地发挥服用抗高血压药物的作用。

前后研究表明，大多数QI分层显示BP改善。101包括团队变更、患者教育、促进临床数据的传递（即，直接从患者收集的临床信息，并在访视期间不常规收集数据时转发给临床医生）或促进自我管理的策略在BP控制方面有更大的改善。美国国家心脏、肺和血液研究所的另一项系统性综述102特别关注了影响临床实践指南实施的临床医生问题：提醒、教育推广访视（学术细节）、稽查和反馈以及财务激励。发现稽查和反馈在改善护理过程和临床结局方面均有效，尤其是在临床医生对指南的依从性方面。大型、高性能卫生系统的一个关键特征是向实践和临床医生提供定期性能反馈。在退伍军人管理局，103在2000年至2010年间BP控制率从45%提高到76%，电子病历中的自动提醒提醒临床医生当BP升高时。根据区域人员调整和相对于国家标准的性能，定期向临床医生提供反馈。在南加州凯萨医疗机构，96从2004年到2010年，BP控制从54%增加到86%，提供反馈以克服医生的治疗惯性，表现较差的医生接受额外的教育、指导和指导。如上所述，AMAMAPBP，一种基于AMAMAP框架的干预计划77，包括20小时的实践促进与医生和工作人员的每月仪表板，导致BP控制改善。财务策略强有力的证据支持降低或消除抗高血压药物的患者自付成本可改善高血压控制。虽然几乎所有有效的单药治疗和单剂量联合抗高血压药物都有低成本选择，但当患者因患有多种慢性疾病而接受7-10次治疗或考虑使用更新的单剂量联合抗高血压药物时，成本可能是一个负担。除药物外，许多患者可能无法负担SMBP监测器械的费用。影响数据消除患者在SMBP监测设备方面的成本分担是有限的。目前器械的覆盖范围不足，尽管计划可能部分涵盖自动装置，但覆盖范围不足仍然是更广泛实施SMBP监测的问题。41一些临床机构已经实施了设备借用程序，尽管尚未广泛传播。106通过基于价值的保险设计模型（包括抗高血压药物和SMBP监测设备）重新思考保险覆盖范围，可以提高与未按处方服用药物的个体相关的成本。107,108为保险公司提供医疗和设备通常是成本中立或成本节约，因为它们防止了后期并发症和住院的高成本。由于可以通过简化药物治疗方案和再灌注同步来改善抗高血压药物的依从性，理想的抗高血压药物覆盖将支持这些处方和分发方法。110作为QI工作的一部分，财务激励已被证明可以改善BP控制97,99，目前已用于许多基于价值的支付模式。为生活方式咨询提供服务的财政激励可能有利于在临床实践和卫生系统中更广泛地实施生活方式改变以控制血压。对于SMBP监测，临床医生和工作人员缺乏足够的时间来培训患者使用器械和解释患者产生的BP读数可能会妨碍临床医生推荐SMBP监测。502020年1月1日，引入了2个当前手术术语代码99473和99474，用于SMBP监测的初始和正在进行的临床服务，尽管它们目前使用不足。16,41大规模实施和传播大规模实施和传播基于evi-dence的策略以改善BP控制已成功加速evi-dence向护理的转化。59,65,66积极的执行工作比被动的传播策略产生了更大的影响，尽管这些努力经常一起用于增强影响。59咨询和实践促进，不仅包括QI，还包括由经过培训的个人或团队现场提供的实践管理、指导和组织管理，一直是成功大规模实施工作的基石。Wang等111的系统性综述表明，实践便利化可改善BP和心血管疾病。疾病控制和预防中心、医疗保险和医疗补助服务中心、医疗保健研究和质量机构、卫生资源和服务管理局、百万心脏、国家社区健康中心协会、AMA、

AHA等人一直专注于BP控制工作。其中许多努力集中在社会生态框架的选定领域，集中在选定的区域或州，或由于赠款或项目资助而时间有限，因此影响有限。美国各地协调的多级干预措施可以促进大规模实施和传播，以改善血压控制；可持续性努力可以确保保持血压控制的收益。临床声明和指导原则增加对相关方的教育，包括患者、临床医生、诊所、卫生系统、社区组织、私营部门（包括保险公司）和政府机构，可能有助于相关方成功实施上述策略以改善BP控制。一些关键的教育领域是由于血压控制不佳、血压控制障碍和实施改善血压控制策略的潜力对青春期健康的不利影响。临床声明和指导原则优先级个人、组织、社区和政策层面的策略有助于缩小科学建议和BP控制之间的差距。本AHA/AMA科学声明确定了以下最重要的优先事项，按实施方法组织：反种族主义努力不利的SDOH可以通过与代表性不足的种族和民族群体或历史上被排除的社区的伙伴关系来减轻，缓解工作可以与多级策略相匹配，支持更广泛地采用基于证据的干预措施来控制BP，以增加社区内获得高质量医疗保健服务的机会。准确的血压测量和更多的SMBP监测使用加强和协同努力，教育和培训临床医生和患者如何选择经验证的BP测量设备，并在诊室内外准确测量BP在患者参与支持的临床实践中增加SMBP监测的使用创建稳健、集成和可扩展的健康信息技术基础设施，以便将患者SMBP数据高效传递给护理团队，并将治疗计划传达给患者团队护理更广泛地实施，在实践环境中传播和维持基于团队的护理，包括高级实践医疗保健专业人员、护士、药剂师、护理管理者和社区医护人员生活方式改变策略使用个体水平和系统水平策略来降低食物中的钠水平，增加健康食物的获取，并确保体育锻炼的安全区域临床声明和指导原则表4.关键执行和传播差距临床声明和指导原则将高血压护理的任务转移到其他执业医师和相关健康支持人员在联邦赞助的食物来源中建立原始预防，包括学校膳食计划评价实施策略的重点是提高有效生活方式改变方法的利用率实施对生活方式改变具有文化敏感性的干预措施（即，食物准备、运动）加速基于证据的策略的大规模传播和实施的测试方法，包括在卫生系统和社区之间控制血压的生活方式计划评估患者自我滴定抗高血压药物的疗效和可接受性评估大型医疗保健系统中标准化抗高血压药物治疗方案的可行性和疗效探索和评估反种族主义、健康公平和SDOH实施策略，重点是改善BP控制改善SDOH评价的报销（Z代码，ICD-10，Z55-Z65）评价应对气候变化和空气污染的实施策略，以改善BP控制评估城市规划和增加绿地等环境公共卫生干预措施对血压控制的影响确定教育和培训临床医生的最佳方法，以便在诊室内外进行适当的血压测量确定患者和临床团队SMBP培训方案的最实用方法在代表不足的人种和种族人群中评估SMBP监测的有效性探索将SMBP读数与电子健康记录相关联的过程和成本效益在卫生系统和社区环境中通过远程监测提高SMBP监测的规模能力实施和评价政策层面的变化如食品中的减盐和SMBP监测设备的所有付款人覆盖对改善BP控制的影响提高卫生系统实施数据基础设施的能力，以识别和改善关键BP控制过程措施BP表示血压；ICD-10，国际疾病分类，第10次修订版；SDOH，健康的社会决定因素；SMBP，自测血压。采用团队护理的标准化治疗方案增加标准化抗高血压药物治疗方案的使用，作为团队护理的一部分增加每日一次、低成本、有效的BP药物和单剂量联合用药方案的使用提高药物接受度和依从性通过优化处方和分发方法的多组分干预措施，优化抗高血压药物的依从性要求患者沟通他们对抗高血压药物的偏好持续QI更广泛地实施连续QI，具有明确、时间定义、标准化指标，并结合提醒和定期反馈给临床医生和实践

财务战略支持SMBP监控的覆盖范围扩大，包括设备和远程监控服务在实践环境中传播和维持团队护理的财务激励为生活方式咨询提供服务的财政奖励大规模传播和执行个人、组织和社区一级的传播努力可以与强有力和可采取行动的反种族主义政策相结合。BP控制的成功实施策略是多级、可持续、可适应和文化上适当的，并提供公平的医疗保健。更广泛地使用练习促进来改善BP控制支持国家伙伴的大规模执行和传播工作将有助于加速将以证据为基础的最佳做法转化为护理。表4总结了关键的实施和传播差距。总结尽管在高血压管理方面取得了多项进展，但在美国，血压控制最近有所下降。尽管可以通过改变生活方式和抗高血压药物控制BP，但指南和科学声明的建议与成功的BP控制之间的差距越来越大。BP控制的障碍存在于社会-生态框架的多个层面，包括个人、组织、社区和政策层面。实施的关键领域包括反种族主义努力；准确的血压测量；基于团队的护理；组织、社区和政策层面的生活方式改变计划；使用基于团队的护理的标准化治疗方案；药物接受度和依从性；连续QI；和财务杠杆。这些策略可以与成功的大规模实施和传播策略以及在社会生态框架的多个层面上的共同问责制相结合，以在美国实现成功的血压控制。文章信息美国心脏协会尽一切努力避免由于写作小组成员的外部关系或个人、专业或商业利益而可能产生的任何实际或潜在的利益冲突。特别是，写作组的所有成员都必须填写并提交一份披露问卷，说明所有可能被视为真实或潜在利益冲突的关系。本声明于2023年3月14日获得美国心脏协会科学咨询和协调委员会批准；于2023年5月17日获得美国心脏协会执行委员会批准；于2023年5月获得美国医学会批准。该文件的副本可在httpspsprofes-获取/statements使用“搜索指南和声明”或“按主题浏览”区域。如需购买更多重印本，请致电215-356-2721或发送电子邮件Meredith.Edelman@美国心脏协会要求引用本文件如下：AbdallaM,BolenSD,BrettlerJ,EganBM,FerdinandKC,FordCD,Lack-landDT,WallHK,ShimboD；代表美国心脏协会和美国医学会。美国改善血压控制的实施策略：美国心脏协会和美国医学会的科学声明高血压。2023;80:e•••–e••••.doi:10.1161/HYP.0000000000000232AHA委托文件（例如科学声明、临床实践指南、系统综述）的专家同行评议由

AHA科学运营办公室。有关AHA声明和指南制定的更多信息，请访问/statements.选择“Guide-lines&Statements”下拉菜单，然后点击“PublicationDevelopment”。临床声明和指导原则许可：未经美国心脏协会明确许可，不得对本文件进行多次复制、修改、修改、增强和分发。获得许可的说明位于/permissions.“版权许可申请表”的链接出现在第二段（/en/about-us/statements-and-policies/copyright-request-form）。临床声明和指导原则披露写作组披露编写组成员就业研究经费其他研究支持演讲者办公室/酬金专家证人所有权权益顾问/咨询委员会其他DaichiShimbo哥伦比亚大学欧文医学中心无无无无无无无MarwahAbdalla哥伦比亚大学欧文医学中心无无无无无无无ShariD.Bolen凯斯西储大学MetroHealth医学中心CDCREACH基金（共同研究者将筛查患者并将其与健康的社会决定因素的社区资源联系起来的项目）*；卫生保健研究和质量机构（资助建立全州心血管健康协作，并在60名初级保健医生中实施心脏健康质量改善项目）全州的护理实践集中在高血压和戒烟。它们不作为本项目的一部分推广特定的药物或器械。）*；俄亥俄州医疗补助署（项目继续围绕心血管主题向初级保健团队传播循证最佳实践。他们不推荐特定的药物或器械。）*无无无无无无JeffreyBrettler地区高血压项目，南加州Permanente医疗集团卫生系统科学部，KaiserPermanenteBernardJ.Tyson医学院无无无无无泛美卫生组织美国健康组织）*无BrentM.Egan美国医学会无无无无无更新日期(CME)已认证）†无KeithC.Ferdinand杜兰大学医学院无无无无无诺华*；礼来*；安进*；量子基因组学*；赛诺菲*；美敦力*；诺和诺德*无卡桑德拉D.Ford阿拉巴马大学Capstone护理学院无无无无无无无（续）写作组披露（续）编写组成员就业研究经费其他研究支持演讲者办公室/酬金专家证人所有权权益顾问/咨询委员会其他DanielT.Lackland南卡罗来纳医科大学NHLBI（CARDIA研究指导委员会和执行委员会主席）*；NHLBI（RURAL研究OSMB主席）*无无无无无无HilaryK.Wall疾病控制和预防中心无无无无无无无本表显示了披露问卷中报告的可被视为实际或合理视为利益冲突的写作组成员的关系，披露问卷要求写作组成员填写并提交。如果(A)该人士在任何12个月期间获得$5000或以上，或该人士毛收入的5%或以上；或(b)该人士拥有该实体5%或以上有表决权的股票或股份，或拥有该实体5000美元或以上的公平市值，则该关系被视为“重大”关系。如果根据上述定义关系小于“显著”，则认为该关系为“中度”。*适度。†显著。评审人披露审核人就业研究经费其他研究支持演讲者办公室/酬金专家证人所有权权益顾问/咨询委员会其他JamesB.Byrd密歇根大学苹果（苹果资助项目的合作研究者）*；NIH/NHLBI（NIH基金K23HL128909）†；FastGrants（COVID-19临床试验）†无无无无PhaseBio*无RobertM.Carey弗吉尼亚大学卫生系统NIH（高血压研究基金）†无无无无无无PaulMuntner伯明翰阿拉巴马大学无无无无无无无GbengaOgedegbe纽约大学医学院无无无无无无无SuzanneOparil伯明翰阿拉巴马大学CinCor（UAB研究中心PI，主要醛固酮研究）*；HIGI（UAB研究中心PI，BP验证）*；UAB研究中心PI，高血压的GMRx2治疗*无无无无CinCorPharmaInc*；PreventricDiagnostics,Inc*无本表显示了披露问卷上报告的可视为实际或合理视为利益冲突的审查者关系，要求所有审查者填写并提交。如果(A)该人士在任何12个月期间获得$5000或以上，或该人士毛收入的5%或以上；或(b)该人士拥有该实体5%或以上有表决权的股票或股份，或拥有该实体5000美元或以上的公平市值，则该关系被视为“重大”关系。如果根据上述定义关系小于“显著”，则认为该关系为“中度”。*适度。†显著。临床声明和指导原则临床声明和指导原则参考文献PoulterNR,PrabhakaranD,CaulfieldM.Hypertension.Lancet.2015;386:801–812.doi:10.1016/S0140-6736(14)61468-9ViraniSS,AlonsoA,AparicioHJ,BenjaminEJ,BittencourtMS,CallawayCW,CarsonAP,ChamberlainAM,ChengS,DellingFN,etal;behalfoftheAmericanHeartAssociationCouncilonEpidemiologyandPreventionStatisticsCommitteeandStrokeStatisticssubtee.心脏病和卒中统计-2021年更新：来自美国心脏协会的报告循环。2021;143:e254–e743.doi:10.1161/CIR.0000000000000950总外科医生呼吁采取措施控制高血压。美国卫生与公众服务部；2020。MuntnerP,HardyST,FineLJ,JaegerBC,WozniakG,LevitanEB,ColantonioLD.1999-2000至2017-2018年美国成人高血压患者的血压控制趋势。JAMA.2020;324:1190–1200.doi:10.1001/jama.2020.14545MuntnerP,MilesMA,JaegerBC,HannonL3rd,HardyST,OstchegaY,WozniakG,SchwartzJE.2009年美国成人中的血压控制

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