糖尿病研究的新进展课件

糖尿病研究的新进展山东大学齐鲁医院董建军糖尿病研究的新进展12型糖尿病发病机制进展肝糖输出↑和周边组织利用糖能力↓

胰岛素分泌功能不全胰岛素分泌

↓

β细胞功能损伤胰岛素抵抗作用组织对胰岛素反应↓

高血糖血症1.基因2.糖毒性1.肥胖2.家族史3.不良生活习惯糖毒性高胰岛素血症FFA

↑2型糖尿病发病机制进展肝糖输出↑周边组织利胰岛素分泌功能不全2糖尿病遗传高脂饮食，体力活动减少非脂肪组织的脂肪沉积脂肪细胞肥大---脂肪组织的胰岛素抵抗FFA升高β细胞分泌异常胰岛素抵抗胰腺TG沉积，β细胞凋亡脂肪肝肝糖异生和肝糖输出增加骨骼肌TG增加葡萄糖利用下降热量摄入过多而消耗减少糖尿病遗传高脂饮食，体力活动减少非脂肪组织的脂肪沉积3脂肪细胞功能的改变是脂毒性的原因之一脂肪储存的主要场所：脂肪细胞过少（脂肪储存减少）--血FFA

增多；脂肪细胞体积过大—脂质外溢增强，血FFA增多；胰岛素作用的主要靶组织；最大的内分泌器官：瘦素、脂连素、TNF-

、PAI-1、IL-6…脂肪细胞功能的改变是脂毒性的原因之一脂肪储存的主要场所：4正常个体脂肪萎缩性

糖尿病患者肥胖的糖尿病患者肥胖的糖尿病患者+罗格列酮N游离脂肪酸↑游离脂肪酸↓游离脂肪酸“盗脂”↓VLDLNVLDLN血糖↑VLDL↑血糖胰岛素抵抗↓血糖胰岛素增敏胰岛素敏感性正常肝脏肝脏肌肉肝脏脂肪细胞分化皮下>内脏肌肉肌肉Lipotoxicdisease:RogersUnger,Annu.Rev.Med2002.53:319-36正常个体脂肪萎缩性

糖尿病患者肥胖的肥胖的糖尿病患者N游离脂5进展为2型糖尿病患者的代谢状况胰岛素分泌胰岛素抵抗两者均异常(54%)胰岛素抵抗;胰岛素分泌正常(28.7%)两者均不显著(1.5%)胰岛素分泌异常

胰岛素敏感(15.9%)Haffneretal.Circulation2000;101:975–980.随访:7年进展为2型糖尿病患者的代谢状况胰岛素分泌胰岛素抵抗;两者均6PimentaWetal.JAMA.1995Jun21;273(23):1855-61.

P*=0.001P*=0.01糖耐量尚且正常的2型糖尿病高危人群中，胰岛β细胞的分泌功能已经受损。939±681209±82322±19407±24PimentaWetal.JAMA.1995Ju7P*=0.001PimentaWetal.DiabetesMed.1996Sep;13(9Supply6):S33-6.

糖耐量异常的患者中，胰岛β细胞的分泌功能已经受损时。P*=0.001PimentaWetal.Diab8胰岛素分泌和抵抗

在2型糖尿病演变过程中的变化LeslieR.D.G,MolecularPathogenesisofDiabetesMellitus,1997胰岛素分泌和抵抗

在2型糖尿病演变过程中的变化Leslie9不是所有胰岛素抵抗者都会进展为IGT或2型糖尿病

细胞对胰岛素的代偿能力决定着疾病进展疾病进展:胰岛素抵抗和

-细胞功能NormalDiabetesImpairedGlucosetolerance

-cellfunctionInsulinresistanceBellGI,PolonskyKS.Nature.2001;414:788-791.不是所有胰岛素抵抗者都会进展为IGT或2型糖尿病疾病进展:10高血糖状态不同组份的分布

及其临床特点高血糖状态不同组份的分布

及其临床特点11ChanginginDifferentPlasmaGlucoselevelNGTIPH0-i-IFGIFH0-i-IGT0-IFG/IGTIFG/IPHFPGPG2h7.06.17.811.15.6N-IFG-17.8(mmol/L)(mmol/L)ChanginginDifferentPlasma12Relativeratioofdifferenthyperglycemicstatus(IGR/DM)

definedIFGatFPG≥6.1mmol/LIFG/IGT22%

I-IGT46%I-IFG32%

IGR

IFH/IPH47%

IFH29%

IPH24%NewDMZhaojunYang,WenyingYangetal.nationalDMcollaborativegroupin1994;ChinJofMedicine2003(83)242128-2131Relativeratioofdifferenth13I-IFGandI-IGTrepresent

differentpathophysiologicalstate

inglucoseregulationI-IFGandI-IGTrepresent

di14糖尿病治疗进展

糖尿病治疗进展15UKPDS研究中的HbA1cAdaptedfromUKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.1998;352:837-853.横切面中位数(7.0%和7.9%)9876正常范围上限6.2%00369随机化分组后的年数1218传统治疗组强化治疗组7.4%6.6%8.4%7.5%8.7%8.1%HbA1c中位数(%)6-3UKPDS研究中的HbA1cAdaptedfromUK16降糖药磺脲类胰岛素促分泌剂非磺脲类胰岛素促分泌剂双胍类a－葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂胰岛素降糖药磺脲类胰岛素促分泌剂17糖尿病的治疗药物动物胰岛素双胍类纯化胰岛素人胰岛素和半合成胰岛素磺脲类甲磺丁脲氯磺丙脲醋磺己脲格列本脲格列吡嗪格列美脲LisproGlargineAspartα-糖苷酶抑制剂阿卡波唐米格列醇噻唑烷二酮类罗格列酮匹格列酮胰高血糖素样肽1（GLP1）氯茴苯酸类（苯甲酸衍生物）瑞格列奈那格列奈二甲双胍1920s1950s1960s1970s1980s1990s2000s糖尿病的治疗药物动物胰岛素双胍类纯化胰岛素人胰岛素和半合成胰18药物种类第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（优降糖、消渴丸每

10丸相当优降糖2.5mg)

格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、优达灵、灭糖脲）格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利）药物种类第一代：甲苯磺丁脲（D860）19各种磺脲类的特点药名mg/片半衰期峰值作用时间日剂量日服代谢产物排泄低血糖（h）（h）（h）范围（mg)次数(肾脏%)危险D8605003－123－46－10500－30002－3无活性100++优降糖2.5(5)2－4420－242.5－20(15)1－2无活性50+++

及弱活性美吡达51－51－212－142.5-302－3无活性80+

达美康80(40)6－153－610－1580－2401－2无活性70++

或弱活性糖适平301.52－34－630－1802－3无活性5+

格列美脲1、2、49－103－5241－81－2无活性60

各种磺脲类的特点20新一代磺酰脲类Glimepiride(格列美脲)（1）动物试验●与格列本脲（优降糖）相比此药降血糖作用更快且更持久促进胰岛素释放的作用更快作用于依赖ATP钾通道上的不同受体：

glimepiride只结合65kDa蛋白受体其他SU结合140kDa蛋白受体新一代磺酰脲类Glimepiride21糖尿病研究的新进展课件22非磺脲类胰岛素促分泌

餐时血糖调节剂非磺脲类胰岛素促分泌

餐时血糖调节剂23（三）苯甲酸衍生物Repaglinide苯甲酸（安息香酸）衍生物，商品名：Novonorm，诺和龙。1、性质●非磺脲类，为苯甲酸（安息香酸）衍生物●与一36kDa蛋白特异性结合，为钾通道一部分（SUR已被克隆，为一177kDa蛋白）●作用快速，且较短暂，称为速效餐后血糖调节剂●体外刺激大鼠胰腺释放胰岛素●体内增加血浆胰岛素水平，降低血糖●促胰岛素释放作用依赖于葡萄糖浓度（三）苯甲酸衍生物Repaglinide24经典胰岛素分泌过程葡萄糖升高，B细胞内ATP升高，ATP依赖的钾通道关闭，钙通道开放，钙离子内流，胰岛素释放经典胰岛素分泌过程葡萄糖升高，B细胞内ATP升高，ATP依赖25NewinsulinreleasingmachinismATP升高后，激活AMP激活的蛋白激酶（AMPK）AMPK激活驱动蛋白1（kinesin1）Kinesin-1使含有胰岛素的囊泡向细胞膜移动Newinsulinreleasingmachinis26PolonskyKSet.alN.Engl.J.Med.1988

2型糖尿病患者(n=16)8006am时间10am2pm6pm10pm2am6am700600500400300200100

健康对照者(n=14)胰

岛

素

分

泌

速

率pmol/min2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式PolonskyKSet.alN.Engl.J.27CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:177FPG8-12mmol/LFPG12–15mmol/LFPG<8mmol/LFPG>18mmol/L正常人2型糖尿病人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度0.200–300306090120150180210240时间(分钟)2型糖尿病的病理生理学:

餐时胰岛素分泌不足nmol/L进餐CoatesPAetal.DiabetesRes28瑞格列奈结合位点36KD磺脲类结合位点140KD

诺和龙的作用基理去极化

Ca++K+K+关闭

ATPADPCa++瑞格列奈结合位点36KD磺脲类结合位点140KD诺和龙的29瑞格列奈与二甲双胍联合应用M.Barone瑞格列奈与二甲双胍联合应用30目的主要目的在单独使用磺脲类或二甲双胍疗效不佳的2型糖尿病患者中比较瑞格列奈联用二甲双胍的疗效次要目的比较不同剂量的安全性目的主要目的31纳入标准2型糖尿病患者年龄>40岁，<70岁使用格列本脲≥10mg/日或格列齐特≥160mg/日，或二甲双胍≥1500mg/日HbA1c>6.5%并<10.4%C-肽>1.5ng/mlBMI>26并<35kg/m2纳入标准2型糖尿病患者32试验设计试验设计33患者基本资料患者基本资料34结果－HbA1c结果－HbA1c35结果：BMI及血脂在2组及3组，体重维持不变；在1组， 体重轻度增加所有观察组未发现血脂谱的显著改变结果：BMI及血脂在2组及3组，体重维持不变；在1组，36结论空腹血糖，自测血糖及HbA1c得到有效控制3组控制结果更加良好，代谢指标控制有效且低血糖事件发生非常少所有3组治疗方法是安全的，患者有较好耐受结论空腹血糖，自测血糖及HbA1c得到有效控制37

促进胰岛素分泌时具有剂量依赖和血糖浓度依赖的双重效应有效地改善胰岛素早相分泌有良好的安全性对胰岛β细胞KATP通道具有高度选择性最少的低血糖药物的作用以及代谢产物不依赖肾功能对体重影响较少

理想的胰岛素促分泌剂促进胰岛素分泌时具有剂量依赖和血糖浓度依赖的双38氨基酸衍生物A-4166（Starlix）1、性质●可与磺脲类受体（SUR）短暂结合●刺激胰岛素分泌，并降低血糖●作用较磺脲类及Repaglinide为快，持续时间较短氨基酸衍生物A-4166（Starlix）392型糖尿病动物模型

A-4166与格列本脲相比●不引起持久的低血糖●长期治疗效果较佳2型糖尿病动物模型40使用降糖药物的患者---心肌梗塞及死亡风险研究SondergaardLL使用降糖药物的患者---心肌梗塞及死亡风险研究41背景-1心肌梗塞在糖尿病患者更常见

JAMA265.627.1991 DiabetesCare15:820,1992 ArchIntMed151:1141,1991糖尿病患者的心肌梗塞预后更差

DiabetesCare8.230.1985&14:903,1991随着HbA1c的升高，死亡率增加

UKPDS66DiabetesCare27:201,2004磺脲类药物药物可能或不可能增加心肌梗塞及死亡率的风险

Circulation96:29,1997 JACC42:1022,2003 JACC33:119,1999背景-1心肌梗塞在糖尿病患者更常见42背景-2磺脲类药物通过刺激B细胞的磺脲类受体，关闭ATP敏感的钾通道背景-2磺脲类药物43背景-3磺脲类药物也可能刺激其他磺脲类受体而关闭ATP敏感钾通道SUR1/Kir6.2胰岛β细胞/神经元SUR2A/Kir6.2心脏/骨骼肌SUR2B/Kir6.1血管平滑肌SUR2B/Kir6.2非血管平滑肌背景-3磺脲类药物也可能刺激其他磺脲类受体而关闭ATP敏感钾44背景-4关闭心脏ATP敏感的钾通道，可能导致心肌梗塞时的缺血预适应机制缺失而损害心肌背景-4关闭心脏ATP敏感的钾通道，可能导致心肌梗塞时的缺血45

β细胞功能保护的重要性糖尿病早期，β细胞仅有部分的功能损害，且是可逆的。此时采取措施就可使其功能得到最大程度的恢复。疾病后期，因胰岛中淀粉样蛋白沉积、β细胞凋亡等因素导致胰岛β细胞总量减少，则功能衰退发展到功能丧失就是不可逆的了。Kahn.SE.AmJMed,2000;108suppl6a:2s-8sβ细胞功能保护的重要性糖尿病早期，β细胞仅有部分的功能损46胰岛素按作用时间分类超短效速效胰岛素类似物：Aspart,Lispro短效胰岛素可溶性胰岛素:Actrapid中等起效锌或鱼精蛋白悬浊液，NPH长效胰岛素锌悬浊液:PZI长效胰岛素类似物:Detemir，Glagin胰岛素按作用时间分类超短效47诺和锐－单个氨基酸替代AspB28A21B1ProTyrTyrTyrThrThrLysGlyIIeValGluGinCysCysThrSerIIeCysSerLeuPhePheGlyArgGlyGluAsnCysAsnGluLeuGinCysLeuTyrLeuAlaValGluValLeuSerGlyHisCysLeuHisGinValAsnPheB20B30A1诺和锐－单个氨基酸替代AspB28A21B1ProTyrTy48Aspart(诺和锐)与Lispro的区别GlyThrGluPheTyrProLysThrGlyThrGluPheTyrAspLysThr2324252627282930InsulinAspartGlyThrGluPheTyrLysProThrLispro2324252627282930Aspart(诺和锐)与Lispro的区别GlyThrGl49

诺和锐人胰岛素诺和锐六聚体单体诺和锐人胰岛素诺和锐六聚体单体50诺和锐吸收快、起效快的机理

外源性常规人胰岛素在体内是以六聚体的形式存在，只有当六聚体分解成二聚体再分解成单体时才能被人体吸收并产生降糖作用。而由于诺和锐分子结构的变化，使得诺和锐分子间的聚合趋势被降低，从而导致诺和锐更容易以单体形式存在，因而吸收更加迅速，起效更快。

诺和锐吸收快、起效快的机理外源性常规51诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比:诺和锐中性可溶性人胰岛素起效时间10-20分钟30分钟达峰时间40分钟1-3小时作用持续时间3-5小时8小时诺和锐与中性可溶性人胰岛素对比:诺和锐中性可溶性人胰岛素起效52诺和锐与人胰岛素作用时间对比02 4681012141618202224 血浆胰岛素浓度诺和锐常规人胰岛素NPH胰岛素时间（小时）诺和锐与人胰岛素作用时间对比02 453血浆胰岛素水平一天的时刻晚餐NPH早餐午餐AdaptedfromHomeetal.1998诺和锐：有效降低餐后高血糖并保持24小时良好血糖控制（1）诺和锐可溶性人胰岛素(mU/l)(pmol/l)600300010020040050002040608010006001200180024000600血浆胰岛素水平一天的时刻晚餐NPH早餐午餐Adaptedf54诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(2)01.00.5次数／患者／年72%P=0.001诺和锐可溶性人胰岛素诺和锐能显著减少夜间严重低血糖事件(2)01.00.5次数／55常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物

Aspart，Lispro峰值时间=80–120分峰值时间=40–50分毛细血管壁皮下组织常规人胰岛素迅速解离胰岛素类似物

Aspart，Lispro56速效胰岛素类似物的优点较低的餐后1小时和2小时血糖.

如果可能代替胰岛素，可获得更好的降低HbA1c的效果较少发生低血糖更灵活的生活方式在胰岛素泵中使用，较普通胰岛素对血糖的控制更有效速效胰岛素类似物的优点较低的餐后1小时和2小时血糖.如果可57慢作用长效胰岛素类似物Detemir，Glargin可与血液循环中的白蛋白结合,循环于血液中,并可于细胞胰岛素受体结合,同时脱离白蛋白。Detemir，也可于靶组织中的白蛋白结合。上述Detemir-白蛋白复合物延长了其半衰期（约14小时），与NPH相似。临床多用于睡前注射，控制基础血糖，而不易引起低血糖。慢作用长效胰岛素类似物Detemir，Glargin可与血液58慢作用长效胰岛素类似物-Insulindetemir

ThrGluLysValPheAsnGluLeuGlnTyrLeuSerCysIleSerCysCysGlnGluValIleGlyTyrCysAsnLysProThrTyrPhePheArgGlyGluGlyCysValLeuTyrLeuAlaValLeuHisSerGlyCysAsnGlnLeuHisB1A21A1B29C14脂肪酸链(Myristicacid)Thr慢作用长效胰岛素类似物-Insulindete59变异度－VariabilityMondayTuesdayWednesday变异度－VariabilityMondayTuesdayWe60CGMS监测到一位患者使用每日一次NPH注射，三天的血糖变化TimeGlucoseconcentration(mmol/l)

-5.00.05.010.015.020.012:00am4:00am8:00am12:00pm4:00pm8:00pm12:00amCGMS监测到一位患者使用每日一次NPH注射，三天的血糖变61变异度:类型及检测变异度类型:个体间变异影响剂量设定个体内变异影响全过程的血糖控制检测变异度的方法标准差变异系数(CV)标准差均数=x100变异度:类型及检测变异度类型:标准差均数=x10062基础胰岛素作用变异度HeiseTetal.Diabetes2004;53:1614-20.016824765423100168247654231001682476542310016824765423100168247654231001682476542310016824765423100168247654231001682476542310时间(小时)葡萄糖输注率(mg/kg/min)NPH胰岛素insulinglargineinsulindetemir基础胰岛素作用变异度HeiseTetal.Diabe63Insulindetemir在作用上较其他胰岛素变异度小p<0.001p<0.001CV(%)(葡萄糖输注率AUC0–24)HeiseTetal.Diabetes2004;53:1614-20.01020304050607080NPH胰岛素InsulinglargineInsulindetemirInsulindetemir在作用上较其他胰岛素变异度小64Insulindetemir:临床研究睡前insulindetemir

+餐时短效人胰岛素(n=491)睡前NPHinsulin+餐时短效人胰岛素(n=256)3周入选随机化6个月Russell-JonesDetal.ClinicalTherapeutics2004;26:724-36.6个月多中心，开放随机平行研究。入选747位1型糖尿病患者研究在11个国家的92个中心进行CGMS监测(n=99)CGMS监测(n=39)Insulindetemir:临床研究睡前insulin65Insulindetemir:更稳定的夜间水平CGMS观测值(mmol/l)109876020.000.0002.0004.0008.0006.0022.00时间NPH胰岛素InsulindetemirRussell-JonesDetal.ClinicalTherapeutics2004;26:724-36平均血糖1801621441261080(mg/dl)Insulindetemir:更稳定的夜间水平CGMS66个体患者血糖值举例:自均值血糖发生的血糖波动Time2520151050

(mmol/l)06:0008:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0000:0002:0004:0006:00Patient1–

NPH胰岛素Patient2–Insulindetemir2520151050

(mmol/l)06:0008:0010:0012:0014:0016:0018:0020:0022:0000:0002:0004:0006:00CGMS观测值Russell-JonesDetal.ClinicalTherapeutics2004;26:724-36血糖血糖450360270180900

(mg/dl)45036027018090

(mg/dl)个体患者血糖值举例:自均值血糖发生的血糖波动Time25267Insulindetemir:使血糖波动减小CGMS观测值Russell-JonesDetal.ClinicalTherapeutics2004;26:724-36321平均血糖波动0–1–261418226210时间（小时）InsulindetemirNPH胰岛素白天夜间5436180–18–36(mmol/l)(mg/dl)Insulindetemir:使血糖波动减小CGMS观68MondayTuesdayWednesdayPredictabilityMondayTuesdayWednesdayPredicta69类胰高糖素肽-1，GLP-11、性质●为天然肠道激素●相当于胰高糖素7-36氨基酸●可刺激胰岛β细胞分泌胰岛素●需注射有效（i.v,s/c,滴注）●血中半衰期短，迅速被酶灭活类胰高糖素肽-1，GLP-1702、对2型糖尿病●可促进胰岛素分泌●可改善i.v葡萄糖第1时相胰岛素分泌●可降低餐前及餐后血糖●可用来作β细胞功能试验，效力较Glucagon为大●副作用较小2、对2型糖尿病713、GLP-1类似物●GLP-1分子加以改造，保护其免受酶灭活●可加强效力，延长作用时间，有治疗应用前景3、GLP-1类似物724、GLP-1基因转入肌母细胞●将GLP-1基因转入肌母细胞●可表达分泌抗酶的GLP-1●半透膜包裹植入糖尿病小鼠皮下可改善糖代谢4、GLP-1基因转入肌母细胞73给药系统的进展目前越来越多的患者使用笔型注射系统取代了传统注射器将血糖监测和胰岛素注射一起进行的装置电子笔型注射器更加方便、价格便宜的胰岛素泵系统吸入式胰岛素给药系统的进展目前越来越多的患者使用笔型注射系统74传统注射器笔形注射器高科技电子给药器胰岛素注射系统的发展

1922年1985年1999年传统注射器笔形注射器高科技电子75胰岛素泵持续性皮下胰岛素输注(CSII)

可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量人工胰腺

一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过植入的葡萄糖感受器随时監測血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素胰岛素泵持续性皮下胰岛素输注(CSII)76目前临床使用的2型糖尿病胰岛素治疗方案每天注射一次中效胰岛素每天注射二次预混胰岛素三餐前注射短效胰岛素＋睡前NPH胰岛素泵目前临床使用的2型糖尿病胰岛素治疗方案每天注射一次中效胰岛素77胰岛移植的来源包被的异源性胰岛（动物胰岛）人胰岛细胞系基因工程改造的细胞系胚胎干细胞胰腺干细胞其他组织干细胞：造血系统、肝脏等胰岛移植的来源包被的异源性胰岛（动物胰岛）78目前已成功诱导了表达胰岛素的肝脏前体细胞系——FH-B-TPN细胞表达生产胰岛素的基因关闭肝细胞特有的基因表达目前已成功诱导了表达胰岛素的肝脏前体细胞系——FH-B-TP79囊泡释放：Kiss-and-Run模式含有胰岛素的囊泡与细胞膜部分融合，释放胰岛素发动蛋白（dynamin）调节下囊泡与细胞膜脱离囊泡释放：Kiss-and-Run模式含有胰岛素的囊泡与细胞80小结葡萄糖刺激下，细胞内ATP升高，ADP、AMP降低在ATP/AMP调节下运动蛋白使囊泡向细胞膜移动发动蛋白调节囊泡与细胞膜的融合（Kiss-and-Run）AMPK、Kinesin、Dynamin等有可能成为糖尿病治疗的新靶点小结葡萄糖刺激下，细胞内ATP升高，ADP、AMP降低81ThankyouThankyou821273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he1892hed871geh18gew1278gw31783wg1872gt3w12783gw12873gw1278gew12789ge782g278ew1g2783w12g387312g3w8712g37812g318273w1273y1278yw312783wy12783wy1278gehs71ged87312ged6213gde823ged87123eyhd98712yeh8912he18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