压力与适应-课件

第五章压力与适应西安交通大学李小妹2008/08/161西安交通大学李小妹第五章压力与适应西安交通大学2008/08/161西安交通压力的概念及意义有关压力的学说压力下人体的反应及适应压力与疾病及护理压力的应对及处理2008/08/162西安交通大学李小妹压力的概念及意义2008/08/162西安交通大学第一节压力的概念及意义一、压力研究的历史发展1867，伯纳德（ClaudeBearand）1925，坎农（WalterCannon）1950，席尔（HansSelye）

2008/08/163西安交通大学李小妹第一节压力的概念及意义一、压力研究的历史发展2008/08二、压力的概念压力（stress），又译应激、紧张、来自于拉丁文stringere压力是个体对作用于自身的内外环境刺激作出认知评价后引起的一系列身心反应的过程。2008/08/164西安交通大学李小妹二、压力的概念压力（stress），又译应激、紧张、来自于拉压力的动态过程包含三个反应环节：刺激：自变量，研究引起压力反应的刺激物的特点，以控制压力认知评价：插入变量，研究刺激与反应的心理中介因素反应：因变量，研究人体在压力下的身心反应。2008/08/165西安交通大学李小妹压力的动态过程包含三个反应环节：2008/08/165西安交刺激认知评价反应刺激物特点心理中介因素身心反应2008/08/166西安交通大学李小妹刺激认知评价反应刺激物特点心理中介因素身心反应2008/08三、压力源（stressor）（一）定义：使个体产生压力反应的内外环境因素。（二）分类1、按照数量划分：散发性多发性累计性2008/08/167西安交通大学李小妹三、压力源（stressor）（一）定义：使个体产生压力反应2、性质划分躯体性：对人体直接产生刺激作用的各种刺激物。心理性：来自大脑中的紧张信息。社会性：各种社会现象及人际关系而产生的刺激。文化性：文化环境的改变而产生的刺激等。生活改变性：主要由于生活改变而产生的刺激。2008/08/168西安交通大学李小妹2、性质划分2008/08/168西安交通大学四、压力的意义（一）积极意义维持正常人体活动的必要条件提高人体适应能力使机体处于紧张状态（二）消极意义影响心理健康影响身体健康个体社会功能2008/08/169西安交通大学李小妹四、压力的意义（一）积极意义2008/08/169西安交通大第二节有关压力的学说一、席尔的压力与适应学说（stressandadaptation）（一）席尔生平概况HansSelye（1907-1982）加拿大著名的生理心理学家，20世纪40年代（二）学说的来源及研究方法主要通过动物实验2008/08/1610西安交通大学李小妹第二节有关压力的学说一、席尔的压力与适应学说2008/08（三）压力与适应学说主要概念及模式1、压力源：引起压力反应的各种刺激积极压力源（eustress)消极压力源(distress)2、压力：人体对外界刺激的紧张非特异性反应。2008/08/1611西安交通大学李小妹（三）压力与适应学说主要概念及模式2008/08/1611西3、一般适应综合症（GeneralAdaptationSyndrome）人体面对压力源刺激的全身性、非特异性反应涉及身体的各个系统主要是神经内分泌系统的反应分三期：紧张期、抵抗期、耗竭期2008/08/1612西安交通大学李小妹3、一般适应综合症（GeneralAdaptationS（1）紧张期（alarmstage)人体觉察到危险，激活交感神经系统后的警戒性反应心身动员各种生理防卫机能以应对压力源身体主要是内分泌系统的反应心理主要是心智活动增加2008/08/1613西安交通大学李小妹（1）紧张期（alarmstage)2008/08/161压力源交感N系统下丘脑垂体ACTH肾上腺髓质肾上腺皮质肾上腺素↑去甲肾上腺素↑糖皮质激素↑盐皮质激素↑身体相应系统身体相应系统一般适应综合症神经内分泌反应示意图2008/08/1614西安交通大学李小妹压力源交感N系统下丘脑垂体ACTH肾上腺髓质肾上腺皮质肾上腺感觉系统：各种感觉功能增强；内分泌：糖皮质激素↑；肾上腺素及去甲肾上腺素↑；胰高血糖素↑；呼吸系统：R↑；气管扩张；循环系统：心率及心输出量↑2008/08/1615西安交通大学李小妹感觉系统：各种感觉功能增强；2008/08/1615西安交通消化系统：胃酸↑；其它消化液↓；平滑肌蠕动↓；血液系统：外周血管收缩↑；血液粘稠度↑；肌肉骨骼系统：肌张力↑；肌糖原分解↑；乳酸↑；泌尿系统：抗利尿素及醛固酮↑；尿量↑；2008/08/1616西安交通大学李小妹消化系统：胃酸↑；其它消化液↓；平滑肌蠕动↓；2008/08（2）抵抗期（resistantstage)副交感神经兴奋人体与压力源处于抗衡阶段人体适应压力源生理功能趋于正常2008/08/1617西安交通大学李小妹（2）抵抗期（resistantstage)2008/08（3）耗竭期(exhaustionstage)：人体已不能代偿性的适应压力源的刺激抵抗能力极限身心功能障碍4、特点：每个人由于遗传、种族、个性等特点，都有一个相对固定的系统或器官而应对压力。压力与疾病密切相关2008/08/1618西安交通大学李小妹（3）耗竭期(exhaustionstage)：2008/一般适应综合症阶段示意图紧张期抵抗期耗竭期交感神经兴奋副交感神经兴奋身心耗竭2008/08/1619西安交通大学李小妹一般适应综合症阶段示意图紧张期抵抗期耗竭期交感神经兴奋副交感二．拉萨勒斯的压力与应对理论（stressandcoping）（一）拉萨勒斯生平概况：RichardS.Lazarus，美国杰出的心理学家，20世纪60年代（二）主要概念及模式2008/08/1620西安交通大学李小妹二．拉萨勒斯的压力与应对理论（stressandcopi1．压力：压力是人与环境相互作用的产物，当人对内外刺激作出判断，认为它超过自身的应对能力及应对资源时，就会产生压力。2、认知评价（cognitiveappraisal）（1）定义：个体觉察到环境刺激是否对自己有影响的认知过程。2008/08/1621西安交通大学李小妹1．压力：压力是人与环境相互作用的产物，当人对内外刺激作出判（2）分类：1）原发性评判（primary）：对刺激本身的评判。有以下三种结果：无关紧要有益的有压力的伤害或损失威胁挑战2008/08/1622西安交通大学李小妹（2）分类：2008/08/1622西安交通大学（2）继发性评判（secondary）：对个人应对能力及资源的评判。可以改变初评的结果。会产生相应的情绪反应伤害或损失：愤怒、焦虑、悲伤、害怕、恐惧、惭愧、嫉妒等。挑战：希望、信心十足有利的：高兴、骄傲、满足、幸福等无关紧要：无感觉（3）重新评判（Reappraisal）：评判过程的循环2008/08/1623西安交通大学李小妹（2）继发性评判（secondary）：对个人应对能力及资源3、应对（coping）（1）定义：应用认知或行为的方法，评价压力的意义，控制或改变压力的环境，解决或消除问题，或缓解由于压力而出现的情绪反应。2008/08/1624西安交通大学李小妹3、应对（coping）2008/08/1624西安交通大学（2）应对方式：采取积极行动回避听之任之寻求信息及帮助应用心理防卫机转2008/08/1625西安交通大学李小妹（2）应对方式：2008/08/1625西安交通大学（3）应对资源健康及良好的机能状态士气及个性解决问题的能力及判断能力信仰及价值观社会支持系统物质财富2008/08/1626西安交通大学李小妹（3）应对资源2008/08/1626西安交通大学（3）应对功能解决问题缓解情绪（4）应对结果个人的人生态度及观念个人的各种社会能力身体的健康方面2008/08/1627西安交通大学李小妹（3）应对功能2008/08/1627西安交通大学拉萨勒斯的压力与应对理论示意图结果压力源认知评价有利的无关系的有压力的解决问题缓解情绪应对生活观念适应能力身心健康伤害威胁挑战2008/08/1628西安交通大学李小妹拉萨勒斯的压力与应对理论示意图结果压力源认知评价有利的无关系三．霍姆斯和拉赫生活变化适应模式

ModelofAdaptationtolifechange（一）霍姆斯和拉赫简介（HolmesandRahe）1967年对5000多人的调查列出了社会在适应评分量表2008/08/1629西安交通大学李小妹三．霍姆斯和拉赫生活变化适应模式

ModelofAda（二）生活改变模式1--149：基本没有生活改变150---199：轻度生活改变，33%的患病机会。200---299：中度生活改变，50%的患病机会。300：重度生活改变，80%的患病机会（三）结论生活改变积分越高的人，压力愈大，易患病。生活改变与患病机会之间成正比。2008/08/1630西安交通大学李小妹（二）生活改变模式2008/08/1630西安交通大学第三节压力下的人体反应及适应一、适应的概念

适应(adaptation)：生物体以各种方式调整自己以应对环境的生存能力及方式。生理心理社会文化技术2008/08/1631西安交通大学李小妹第三节压力下的人体反应及适应一、适应的概念2008/08/二、影响反应的因素（一）内在因素年龄性别遗传个性健康2008/08/1632西安交通大学李小妹二、影响反应的因素（一）内在因素2008/08/1632西安（二）外在因素（压力源）数目程度范围时间2008/08/1633西安交通大学李小妹（二）外在因素（压力源）2008/08/1633西安交通大学三、心理反应（一）心理防卫机转（defensemechanism）1、定义：人在遇到困难或挫折时，应用心理措施或机制，修正个体与现实之间的关系，以减轻个体由于挫折或压力而引起的痛苦与不安，维护个体的自尊与人格，使其暂时不受损害。2008/08/1634西安交通大学李小妹三、心理反应（一）心理防卫机转（defensemechan2、功能减轻情绪冲突缓解伤感情绪减轻失望的感受维持自尊，协助个体保持价值观及充实感2008/08/1635西安交通大学李小妹2、功能2008/08/1635西安交通大学3、分类自恋性：以自我为中心的否定、抹杀或歪曲事实。如外射、否定，及歪曲等。不成熟性心理防卫机转。以人格不成熟的方法防卫，如退化，幻想等。神经症性的心理防卫机转：内心及人格矛盾时所表现的心理防卫机转。如歪曲，反向等。成熟性的心理防卫机转：人格发展成熟的心理防卫。如升华，幽默等。2008/08/1636西安交通大学李小妹3、分类2008/08/1636西安交通大学4、类型及内容．（1）否定（denial）对自己无法接受的事实潜意识的加以拒绝。（2）文饰作用（rationalization），用有利于自己的理由为自己辩解，将面临的窘迫处境合理化。（3）转移（replacement）将一种情绪从一个目标转移到另一种可以接受的目标上。2008/08/1637西安交通大学李小妹4、类型及内容．2008/08/1637西安交通大学（4）外射（projection）将自己的错误归于他人。（5）仿同（dentification）有意识或潜意识的接受所仰慕的人的品质及行为。（6）退化（regression）回复幼年时的幼稚行为。（7）幻想（fantasy）用白日梦的方式来逃避现实，减轻痛苦。（8）反向行为（reactionformation）采取与自己意愿完全相反的态度及行为2008/08/1638西安交通大学李小妹（4）外射（projection）将自己的错误归于他人。20（9）潜抑作用（repression）将不能被意识所接受的感情、思想及冲动潜意识的加以抑制。（10）抑制作用（suppression）用理智了力量去控制自己的情绪及心理需求。（11）补偿作用（compensation）用各种方法来弥补由于心身不足而产生的自卑感。．2008/08/1639西安交通大学李小妹（9）潜抑作用（repression）将不能被意识所接受的感（12）升华作用（sublimation）将被压抑的原始冲动或欲望，用符合社会要求的建设性方式表达出来。（13）幽默（humor）以自嘲的方式来缓解窘迫的处境及心理压力。（14选择性忽视（selectiveinattention潜意识的忽视对自己不重要或烦恼的事情。2008/08/1640西安交通大学李小妹（12）升华作用（sublimation）将被压抑的原始冲动5、心理防卫机转的特点及意义．从主观上修正个体与现实之间的关系，以减少心理及情绪上的过度痛苦与不安。一般大多数是潜意识的发挥作用，具有自我欺骗的性质。个人依自己的人格特点常应用几种固定的心理防卫机转。2008/08/1641西安交通大学李小妹5、心理防卫机转的特点及意义．2008/08/1641西安交心理防卫机转的应用具有多样性、交叉性及共同作用性。过度使用，会使心理精力大量消耗，心理弹性受损，甚则出现病态人格。心理防卫随情景而定，在一种情景下属于心理防卫，而在另一种情景下则不属于，因受动机及条件的制约。2008/08/1642西安交通大学李小妹心理防卫机转的应用具有多样性、交叉性及共同作用性。2008/（二）认知反应（cognitivereaction)感知混乱注意力不集中，判断失误思维迟钝麻木不现实想象意识失去对行为、情绪的控制作用。自我评价丧失：自我形象及自我概念偏差。2008/08/1643西安交通大学李小妹（二）认知反应（cognitivereaction)200（三）情绪反应焦虑（anxiety)：一种预期的、不明原因的紧张的不愉快情绪。恐惧(fear)：面对威胁产生的一种带有回避倾向的害怕感。抑郁(depression)：情绪及心境低落，无愉快及希望的感觉。2008/08/1644西安交通大学李小妹（三）情绪反应2008/08/1644西安交通大学悲伤(grief)：一种悲哀的情绪。愤怒(anger)：个人价值观受到威胁时的过激反应。敌意(hostility)：不友好的憎恨情绪。自怜(self-pity)：对自己感到怜悯及惋惜的情绪。2008/08/1645西安交通大学李小妹悲伤(grief)：一种悲哀的情绪。2008/08/1645(四）行为应对(copingbehaviors)1、以问题为中心的反应主动解决逃避折中2、行为改变性反应增加减少混乱，不符合人物、地点及场合2008/08/1646西安交通大学李小妹(四）行为应对(copingbehaviors)2008/四、社会文化适应1、积极适应保持与社会环境的接触及兴趣维持良好的人际关系积极寻求各种社会支持2008/08/1647西安交通大学李小妹四、社会文化适应1、积极适应2008/08/1647西安交通2、消极适应：脱离与社会的接触丧失对人或事物的兴趣人际关系紧张或冷淡放弃自己所承担的社会责任不能正常的工作及生活对各种社会支持抱否定态度不能随环境的改变而适当的改变自己2008/08/1648西安交通大学李小妹2、消极适应：2008/08/1648西安交通大学第四节压力与疾病及护理一、压力、健康及疾病的关系（一）压力是疾病的诱因或原因之一1、躯体疾患2、心理障碍3．社会文化障碍（二）疾病会构成压力源2008/08/1649西安交通大学李小妹第四节压力与疾病及护理一、压力、健康及疾病的关系2008/二、病人的压力及护理（一）病人的压力源沃吏瑟（Vollicer）1977年所编制的医院紧张性压力源量表，包括医院环境中9个容易使病人产生压力的来源：不熟悉医院环境住院失去部分自由与配偶分离2008/08/1650西安交通大学李小妹二、病人的压力及护理（一）病人的压力源2008/08/165经济问题与家人分离社交受限缺乏相关的信息疾病的严重程度极其对个人的影响诊断及治疗所造成的问题2008/08/1651西安交通大学李小妹经济问题2008/08/1651西安交通大学（二）病人压力的表现1．生理指征2．心理指征2008/08/1652西安交通大学李小妹（二）病人压力的表现2008/08/1652西安交通大学（三）病人压力的评估1．评估内容（1）病人的健康状况及压力水平患病前一年内的压力水平植物神经功能状态精神心理状态人格类型及自我认知患病后的心理社会问题2008/08/1653西安交通大学李小妹（三）病人压力的评估2008/08/1653西安交通大学（2）主要的压力源（3）病人的应对能力及资源:拉萨勒斯及佛克曼（Lazarus&Folkman）1984年编制的应对量表。2．评估方法（1）心理测试（2）交谈（3）观察及体检2008/08/1654西安交通大学李小妹（2）主要的压力源2008/08/1654西安交通大学（四）帮助病人预防及应对压力的策略1．帮助病人预防压力的方法为病人创造轻松的恢复环境解决病人的实际问题，满足病人各种需要提供有关疾病的信息锻炼病人的自理能力加强病人的意志训练2008/08/1655西安交通大学李小妹（四）帮助病人预防及应对压力的策略2008/08/1655西2．帮助病人应对压力的方法（1）心理疏导及自我心理保健训练（2）调动病人的各种社会支持系统:社会支持系统是能满足个人需要的不同种类及深度的人际关系.2008/08/1656西安交通大学李小妹2．帮助病人应对压力的方法2008/08/1656西维持人的健康有关的支持系统包括：自然支持系统，如家人的支持友谊支持系统，如邻居、朋友宗教支持系统，如教会、教友等医疗支持系统，如医生、护士等其它非专业性的支持系统，如社会支持团体、互助小组等。2008/08/1657西安交通大学李小妹维持人的健康有关的支持系统包括：2008/08/1657西安社会支持系统的主要功能：提供信息及指导，帮助病人解决问题；提供心理支持、关怀及鼓励，使病人感受到温暖，以保持病人的自尊心及价值提供物质支持及帮助，以有行的方式帮助病人提供反馈，使病人更加明确所面临的处境。2008/08/1658西安交通大学李小妹社会支持系统的主要功能：2008/08/1658西安交通大学3．放松训练（1）深呼吸训练（2）固定视物深呼吸训练（3）音乐或其它美妙的自然声音（4）渐进的松弛方法（5）引导想象放松训练2008/08/1659西安交通大学李小妹3．放松训练2008/08/1659西安交通大学三．护士的工作压力压力（一）工作压力的概念

工作压力是职业要求与个体的不平衡知觉所引起的从业人员的身心压力状态。1．（二）护士职业压力的原因

（1）不良的工作环境（2）紧急的工作性质（3）承重的工作负荷。（4）复杂的人际关系（5）高风险的工作2008/08/1660西安交通大学李小妹三．护士的工作压力压力（一）工作压力的概念2008/08/1

（二）护士工作中常见的压力源1、护理专业本身所存在的问题专业的社会地位低继续深造的机会太少晋升的机会太少工资太低经常倒班体力与脑力并存2008/08/1661西安交通大学李小妹（二）护士工作中常见的压力源2008/08/1661西安交2、工作量及时间分配问题工作量太大上班时的护士太少非护理性的工作太多书面表格太多3、环境及资源方面的问题病区拥挤，工作环境差工作中所需的仪器设备不足2008/08/1662西安交通大学李小妹2、工作量及时间分配问题2008/08/1662西安交通大学4、病人护理方面的问题担心出现差错护士的贡献不被病人及家属承认护理的病人病情重病人及家属不礼貌病人的要求太高2008/08/1663西安交通大学李小妹4、病人护理方面的问题2008/08/1663西安交通大学5、人际关系方面的问题护理管理者的理解与支持不够护理管理者的批评太多缺乏其它医务人员的理解及尊重同事之间的冲突及摩擦2008/08/1664西安交通大学李小妹5、人际关系方面的问题2008/08/1664西安交通大学（四）护士工作压力的结果1、造成护士的工作疲倦感：是情绪的疲倦感、工作的冷漠感和工作无成就感的综合表现

西方护士高度疲倦感为33%，中国护士为59.1%2、工作疲溃感的过程：一般经历以下四期：1）热忱期2）停滞期3）挫折期4）疲溃期

2008/08/1665西安交通大学李小妹（四）护士工作压力的结果2008/08/1665西安交通大学3、高度疲倦感会产生以下结果:个人影响：损害护士的心身健康团体影响：从业、形象及工作协调护理质量：护士工作疲倦感→对病人漠不关心→护理质量下降差错：护士注意力不集中→易出现差错人际关系：护士情绪易激动→与病人、家属、医生及其他医务人员的冲突↑2008/08/1666西安交通大学李小妹3、高度疲倦感会产生以下结果:2008/08/1666西安交第五节压力的应对与处理一、常见的应对方法（一）建立正确的价值观念，增加自身应对工作及生活压力的能力明确自身价值，优点及缺点；不过分苛求自己及别人；做现实性选择，改变能改变的，接受不能改变的；学会适当的委曲求全改善个人的心理压力反应2008/08/1667西安交通大学李小妹第五节压力的应对与处理一、常见的应对方法2008/08/1（二）

疏导不良情绪，寻求必要的帮助学会规划环境使之适合你的心境衣着整洁，增加自信；寻求适当的发泄方式，或找人倾诉烦恼；寻求必要的帮助，利用各种社会支持系统；注意适当的休息及放松，参加体育锻炼；2008/08/1668西安交通大学李小妹（二）疏导不良情绪，寻求必要的帮助2008/08/16（三）应用各种松弛方法。安排适当的放松及娱乐时间使用生物回馈训练，即通过感触的方法来控制自己的血压、呼吸、心率，甚至皮肤温度。采用逐步放松法，禅定、气功等自我催眠术、瑜珈术、按摩应用心理暗示方法2008/08/1669西安交通大学李小妹（三）应用各种松弛方法。2008/08/1669西安交通大学（四）

改善人际关系。灵活处世，以仁待人，必要时可屈从让步生活中保持幽默感，以缓解紧张气氛或尴尬情绪审慎择友，以防引起更大的压力适当社交，增加自己的社会交往能力。2008/08/1670西安交通大学李小妹（四）改善人际关系。2008/08/1670西安交通大学（五）合理安排工作及生活，以减少由于时间紧张而产生的压力感学会时间管理，制定计划及目标，凡事有准备；处理事务当机立断；对预计的压力设立缓冲区；注意营养及饮食；自我调节，有意识地减轻自己的压力注意营养及饮食；自我调节，有意识地减轻自己的压力2008/08/1671西安交通大学李小妹（五）合理安排工作及生活，以减少由于时间紧张而产生的压力感2008/08/1672西安交通大学李小妹2008/08/1672西安交通大学李小妹二、护理工作中的压力与处理（一）管理阶层增加工资及其它的福利待遇增加晋升及深造的机会改善工作环境开展应对工作压力的教育（二）护士自身2008/08/1673西安交通大学李小妹二、护理工作中的压力与处理（一）管理阶层2008/08/16祝大家快乐，幸福2008/08/1674西安交通大学李小妹祝大家快乐，幸福2008/08/1674西安交通大学#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$t$qYnVkSgPdLaIaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQhQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!p!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$