人感染高致病性禽流感报告和诊断市公开课一等奖省优质课赛课一等奖课件

内容认识人禽流感人禽流感临床表现不明原因肺炎诊疗和汇报一例人禽流感病例诊疗、调查、汇报Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第1页认识人禽流感Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第2页人禽流感定义由禽流感病毒中一些亚型病毒所引发急性呼吸道传染病临床症状随所感染病原亚型不一样而异：H7亚型病毒主要引发结膜炎或上呼吸道症状；H9N2亚型病毒同普通流感所致症状类似；H5N1亚型病毒所引发症状重，病死率较高。多器官功效衰竭，甚或造成死亡Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第3页禽流感≠人流感

由禽流感病毒引发传染病该类病毒通常只感染鸟类偶然感染猪有高度种群特异性偶然可跨越种属屏障感染人类禽流感可分为三个类型高致病性禽流感病毒中致病性禽流感病毒低/非致病性禽流感病毒。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第4页大流行病毒禽病毒人病毒禽重组病毒禽病毒在猪中重组在人中重组可能造成大流行禽－人重组病毒产生Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第5页易感人群因为流感病毒含有较严格宿主特异性，当前认为人对禽流感病毒不易感。高危人群12岁以下儿童与家禽（尤其是病死禽）亲密接触人群与病人亲密接触者（包含医务人员）Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第6页传染源主要为病、死禽和携带禽流感病毒健康禽，尤其是水禽。人禽流感病人或隐性感染者作为传染源意义非常有限。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第7页感染危险原因直接接触禽类，尤其是病死禽（如宰杀病死禽）暴露于禽流感病毒（H5N1）污染环境和活禽宰杀市场等与人禽流感病例直接接触也可能与感染相关，但缺乏足够证据高危职业史：试验室人员，禽病防治人员，动物疫情处置人员，医护人员Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第8页传输路径亲密接触日常接触院内感染Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第9页可能人传人泰国，女儿最少将病毒传输给母亲越南发生了一例因为接触患者而造成一名护士严重感染印尼最大家庭聚集性病例中国江苏可能存在人传人巴基斯坦发生人传人Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第10页江苏可能人传人Case1儿子，24岁，24/11/07发病可能感染来源：到过活禽市场Case2父亲，03/12/07发病可能感染来源为照顾发病儿子。患者发病前没有和禽类及类似病人接触，27/11、29/11无保护性照顾病人，最长连续照顾20小时。从两病例呼吸道标本中分离两株病毒基因序列几乎完全一样，两株病毒基因序列全部关键位点仍是禽源，未发现人传人流行病学和生物学确切证据。Lancet,7April

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第11页流行趋势分析Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第12页人禽流感防治现实状况(全球)14个国家汇报369病例,234病例死亡年纪在3m-80Y,其中46.2%小于20岁.发生地域在增多,以东南亚为主季节分布特点越来越不显著聚集性病例增多人传人事件增多Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第13页Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第14页Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第15页Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第16页人禽流感防治现实状况(中国)禽类疫情:人间疫情：30例（死亡20例）（.12.23－.4.7）禽类疫情：95起Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第17页人禽流感防治现实状况(广东)禽流感发生风险大禽类疫情:11起(年9起、201起、201起）203月13日，广东省广州市荔湾区金花新市场发生1起家禽禽流感疫情206月13日公布消息，广东省江门市新会区司前镇雅山村禽流感疫情人间疫情3例（202例、201例）203月，广州，男，32岁，无业人员206月，深圳，男，31岁，外来务工人员202月，汕尾，女，44岁，外来务工人员市场污染严重Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第18页人禽流感临床表现Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第19页临床表现特点不一样亚型禽流感病毒感染人类后可引发不一样临床症状H9N2和H10N7亚型患者通常仅有轻微上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状H7N7、H7N2、H10N7亚型患者主要表现为结膜炎重症患者普通均为H5N1亚型病毒感染。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第20页H5N1亚型感染急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发烧，体温大多连续在39℃以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状重症患者可出现高热不退，病情发展快速几乎全部患者都有显著肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液，全血细胞降低、多脏器功效衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等各种严重并发症，并可继发细菌感染，发生败血症。

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第21页临床表现体征重症H5N1流感患者表现为急性病容，呼吸急促（28-70次/分），呼吸窘迫。肺部查体可表现为肺部实变体征，听诊时可闻吸气相湿啰音，累及胸膜时也可闻胸膜摩擦音，个别患者胸部有压痛感。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第22页临床表现胸部影像学检验病初病变形态可为斑片状、大片状、多片、融合单侧或双侧肺实变，肺实质渗出阴影浅淡，呈絮状、磨玻璃样密度，重症患者病变进展快速，1-2天内范围扩大，密度加深呈肺实变密度，边缘含糊，病变内可见“空气支气管征”，病变多表现为两肺弥漫性分布，没有显著以段或叶划分特征，相当部分病例演变为“白肺”样改变，可合并胸腔积液。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第23页临床试验室资料（9）：X光片发病第8天，胸部CT见左肺上、中、下肺野广泛渗出性病灶恢复期胸部影像学：2个月复查胸片呈纤维化改变Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第24页临床表现外周血象白细胞总数普通不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞降低，并有血小板降低。可见CD4+显著降低，CD4+/CD8+T淋巴细胞百分比倒置，<1.0（正常应为1.4-2.0）。尿常规我国当前相当百分比人禽流感患者（>50%）尿常规发觉蛋白尿（+-++++），部分患者可见镜下血尿和管型等。肝酶和心肌酶学绝大部分有肺部受累人禽流感患者伴有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第25页WHO人禽流感确诊病例定义下例四条任一项阳性即可从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出甲型流感病毒H5亚型特定病毒甲型流感病毒H5亚型抗原或核酸PCR检测阳性H5单克隆抗体免疫荧光抗体检测禽流感病毒H5亚型特异抗原阳性发病早期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第26页预后预后预后较差，病死率为50%以上，影响预后原因感染病毒亚型患者年纪、体质，是否有基础性疾病，治疗是否及时，并发症等相关。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第27页我国22例人禽流感病例临床症状Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第28页外周血象早期白细胞总数普通不高或降低，重症者降低，淋巴细胞绝对值降低，血小板降低对我国内地发觉人禽流感病例分析，几乎全部病例早期都有不一样程度白细胞、淋巴细胞、血小板降低，合并细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加诊治该类病人时要亲密监测，1～2天要复查一次外周血象，方便了解病情改变。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第29页经典病例影像学表现（1）（图一，发病第6天）右下肺片状淡影（图二，发病第7天）右下肺大片状浓密影Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第30页经典病例影像学表现（2）（图三，发病第9天）右肺大片密实影，仅肺尖透亮带，近似“白肺”，左肺门影增浓（图四，发病第11天）右肺“白肺”Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第31页经典病例影像学表现（3）（图五，发病第17天）右肺病灶有所吸收，左肺片状浸润影，有纵隔气肿影Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第32页诊疗标准结合病例流行病学史、临床表现和试验室检测，综合进行判断流行病学史是诊疗主要条件，但不是必要条件依据流行病学史和临床表现可作出人禽流感疑似病例诊疗确诊病例需要严格病毒学或血清学检测证据Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第33页诊疗标准参见中华人民共和国卫生行业标准人感染高致病性禽流感诊疗标准诊疗依据流行病学史临床表现试验室检验病例类型人禽流感疑似病例人禽流感临床诊疗病例人禽流感确诊病例Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第34页治疗标准对症治疗抗病毒治疗达菲：成人：75mg，bid，5天1－12岁儿童：剂量与体重相关重症患者治疗多脏衰治疗（无创及有创通气治疗）中医治疗支持治疗及预防并发症抗菌药品应在明确继发细菌感染时或有充分证据提醒继发细菌感染时使用

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第35页哒啡治疗H5N1病例（泰国和越南）,－２００５年

哒啡治疗病例数存活数用*2710(37%)没用82(25%)*越南１７例用哒啡治疗病人中，５例存活病人使用中位数为６天，１２例死亡病人使用中位数为５.５天WritingCommitteeofWHOConsultation.NEJM353:1374,;MdeJong,perscommEvaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第36页哒啡治疗H5N1病例（印尼和土尔其）

200５－２００６年

哒啡治疗病例数存活数用*106(60%)没用62(33%)*１０例用哒啡治疗病人中，６例存活病人使用中位数为５天，４例死亡病人使用中位数为９.５天Omeretal.NEJM;Kandunetal.NEJMEvaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第37页出院标准13岁（含13岁）以上人员，标准上同时具备以下条件，并连续7天以上即可出院体温正常临床症状消失胸部X线影像检验显示病灶显著吸收12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上述条件，并连续7天以上。如自发病至出院不足21天，应住院满21天后方可出院。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第38页什么样人要怀疑人禽流感重症肺炎排除细菌感染（白细胞高）排除小儿肺炎排除老年肺炎伴或不伴流行病学警觉：5-60岁重症肺炎，入院检验白细胞不高Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第39页不明原因肺炎诊疗和汇报Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第40页不明原因肺炎监测设计背景（1）不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感疫情监测及防治形势需要而进行SARS年7月5日WHO宣告SARS暴发流行结束年9月和12月，新加坡和我国台湾省分别确诊1例SARS试验室感染病例年底～20初，广州散发SARS疫情203～4月，北京和安徽试验室污染SARS疫情Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第41页不明原因肺炎监测设计背景（2）不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感疫情监测及防治形势需要而进行人禽流感1997年，香港特区，18人发病，6例死亡。年初，香港特区，父子发病，1人死亡。年底，亚洲动物禽流感，泰国和越南人间病例20初，我国开始发生动物禽流感疫情Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第42页不明原因肺炎监测设计背景（3）为了筛查可能SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病早期发出预警并采取对应防控办法防范SARS疫情扩散蔓延和可能出现人禽流感疫情

Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第43页相关文件年7月9日，卫生部下发了《全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）》和《县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行）》，要求在全国开展不明原因肺炎监测汇报和早期预警工作。205月10日，总结前阶段工作经验基础上，卫生部制订了《全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案》。2011月17日，卫生厅下发了《关于印发广东省不明原因肺炎病例监测方案通知》Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第44页监测目及时发觉SARS、人禽流感病例；及时发觉其它以肺炎为主要临床表现聚集性呼吸道传染病。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第45页临床问诊与检验临床医生应详细问询病史，进行体格检验和外周血白细胞、胸片检验，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检验。病例就诊时，应主动问询相关流行病学史聚集性发病现象特殊职业暴露动物和禽类接触旅行史Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第46页不明原因肺炎汇报意识临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎汇报意识。特殊关注对象传染性、聚集性或特殊职业暴露；重症、抗生素疗效不好；含有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非经典肺炎表现者如病例肺炎进展很快，既往体健人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例诊疗。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第47页相关检验体检、血常规、胸部X光检验问询病史（包含流行病学史）请示上级医生提议留观，采取规范抗感染治疗3-5天（结合来本院前治疗情况综合考虑）。好转无好转或加重医院管理部门院内教授组会诊县区级教授组会诊市、省级教授组逐层会诊，省级确诊SARS或人禽流感疑似、临床诊疗、试验室确诊病例网络直报或其它方式汇报若排除，1月内订正汇报发烧38℃、感冒等症状、接触史属“肺炎”国家级教授组会诊，确诊各省首例/散发/感染起源不明SARS病例、年度首例人禽流感病例图1医院内诊疗与汇报流程示意图病例隔离救治院内感染控制医护人员防护采样送检院内诊疗与汇报流程Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第48页病例发觉与汇报流程单个临床医生不能诊疗不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院教授组进行会诊，并有病例会诊统计医院教授组会诊后即可进行网络直报单个：12小时内组织会诊；聚集性：马上组织会诊不具备网络直报条件医疗机构马上向县疾控中心汇报，二十四小时寄出传报卡（以前方案为医院6小时内电话汇报县CDC和卫生行政部门）由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况汇报卫生行政部门Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第49页病例会诊与排查（1）各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例教授组会诊和排查。县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例汇报后，应于二十四小时内组织本级教授组会诊。省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例汇报后，应马上组织本级教授组会诊。Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第50页病例会诊与排查（2）明确诊疗、明确排除SARS和人禽流感订正汇报卡，报上级卫生行政部门立案上级卫生行政部门依据需要组织教授组审核不能明确排除SARS或人禽流感马上汇报上级卫生行政部门地市级卫生行政部门二十四小时内、省级卫生行政部门马上组织教授组会诊Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第51页病例会诊与排查（3）明确诊疗为SARS和人禽流感卫生部诊疗各省首例、散发、感染起源不明SARS病例各省年度首例人禽流感病例省级卫生行政部门诊疗SARS或人禽流感疑似/临床诊疗/试验室确诊病例明确诊疗为其它疾病、明确排除SARS和人禽流感订正汇报卡Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第52页病例会诊与排查（4）聚集性不明原因肺炎病例各级卫生行政部门马上组织本级教授组进行会诊书面会诊意见原汇报单位订正订正时限发病后一个月最终审核权限在省级教授组Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第53页不明原因肺炎病例诊疗、汇报、处理流程

马上进行流调隔离治疗马上采样送检亲密接触者追踪、登记和医学观察县级教授组会诊二十四小时内完成初步流调院内教授组会诊（单个：12小时；聚集性：马上）原汇报单位网上订正为诊疗疾病或“其它不明原因疾病”（病例发病1个月以内需订正）。将其调查资料报同级卫生行政部门。依据需要，由上级教授组进行审核，最终审核权限在省级教授组。各级各类医疗机构不明原因肺炎病例会诊后不能排除SARS、人禽流感采样送检会诊后不能排除SARS、人禽流感省级教授组会诊SARS或人禽流感疑似/临床诊疗/试验室确诊病例（各省首例、散发、感染起源不明SARS、年度首例人禽流感由卫生部诊疗）排除SARS和人禽流感地市级教授组会诊按卫生部相关方案开展工作聚集性不明原因肺炎病例各级疾控机构日常疫情监测网络直报或以其它方式汇报Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第54页发觉、汇报部分小结发觉、汇报意识注意问询流行病学史配合不明原因肺炎病例汇报后相关工作流行病学调查标本采集临床资料搜集Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第55页院内感染控制及个人防护Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第56页病人管理单个不明原因肺炎病例县级及以上医院发觉不明原因肺炎病例时，应马上将病例收治入院。不具备诊疗条件乡镇、小区医疗机构发觉不明原因肺炎病例，应马上将病人转至县级及以上医院。聚集性不明原因肺炎病例发觉聚集性不明原因肺炎病例后，应马上采取呼吸道传染病隔离办法和对应院内感染控制办法。人禽流感病例《人感染高致病性禽流感应急预案》附件5《人禽流感消毒、院内感染控制和个人防护技术方案》Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第57页感染控制标准呼吸道感染疾病门诊人禽流感疑似病例和临床诊疗病例病区人禽流感确诊病例病区病区内空气定向流动设置缓冲间病人诊疗、护理和生活活动在病室内完成限制人员出入，进行出入人员登记医护人员个人防护与消毒Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第58页病区内空气流向Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第59页医护人员分级防护标准单个不明原因肺炎病例基本个人防护办法（如穿工作服、工作裤、工作鞋，佩戴工作帽、医用手套和医用防护口罩等）聚集性不明原因肺炎病例加强防护；必要时使用防护镜或面罩、鞋套；进行有创操作或尸体解剖人员，在加强防护基础上增加使用正压面罩或全方面型呼吸防护器人禽流感病例预防禽流感呼吸道传输、消化道传输和接触传输依据暴露危害程度分别采取基本防护、加强防护和严密防护预防人禽流感由病人传给医务人员，又预防由医务人员传给病人Evaluationonly.CreatedwithAspose.Slidesfor.NET3.5ClientProfile.Copyright-AsposePtyLtd.第60页防护用具穿脱标准依据防护用具详细情况确定防护用具更换次序更换防护用具次序以方便更换防护用具为标准先脱污染较重和体积较大物品后脱呼吸道、眼部等最关