房颤卒中预防现状及进展课件

房颤卒中预防现状及进展白求恩国际和平医院

齐书英房颤卒中预防现状及进展白求恩国际和平医院

齐书英主要内容房颤的流行病学房颤的危害房颤脑卒中抗栓治疗现状及局限性新型抗凝制剂主要内容房颤的流行病学房颤的发生率－－随年龄增长而增加GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560岁后每10年增加1倍房颤的发生率－－随年龄增长而增加GoAS,etal.中国和其他国家房颤的流行情况中国和其他国家房颤的流行情况

1）死亡率高

Framingham的资料表明，去除一切可能的影响因素之后，房颤组的死亡率是对照组的2倍。

房颤的危害房颤的危害房颤－室颤－猝死链

发生原因

1、房颤快速心室率激活交感系统

2、房颤快速心室率恶化心功能

3、房颤时长短周期现象触发室颤房颤的危害房颤－室颤－猝死链发生原因房颤的危害房颤室颤女，18岁，无器质性心脏病房颤转为室颤房颤室颤女，18岁，房颤转为室颤2年卒中发生率(‰)无有Framingham研究(n=5070)0102030高血压冠心病心力衰竭房颤4050相对风险比：3.42.44.34.8Wolfetal.Stroke1991;22:983-988房颤的危害--房颤脑卒中的发生率明显升高2年卒中无有Framingham研究(n=5070)010卒中导致了严重的经济负担1.RosamondW,etal.Circulation2008;117:e25-146.2.Kolominsky-RabasPL,etal.Stroke2006;37:1179-1183.

3.StewartS,etal.Heart.2004;90:286-292..美国心脏协会估计美国卒中患者的直接或间接花费达655亿美金1一项德国的登记研究显示卒中患者第一年的总体花费达18,517欧元如果因房颤所致的卒中住院能减少

15%,那么在英国每年就能减少约三千万英镑的花销卒中导致了严重的经济负担1.RosamondW,et

DorianP.JAmCollCardiol.2000;36:1303****††02468健康状况生理功能社会功能心理健康SF-36score10AFCADControls*

P<0.05,房颤患者与正常人相比†P<0.05,房颤患者与冠心病患者相比††房颤的危害－－生活质量下降3）生活质量下降

DorianP.JAmCollCardiol.中国关于房颤的调查显示我国房颤发病率0.8%，估计有房颤病人700-800万房颤的主要病因：高血压(1.6亿)、人口老龄化房颤的预防不够：血压达标率低、兼有抑制房颤的降压药物重视不够血栓栓塞预防不够：抗凝治疗不足中国关于房颤的调查显示我国房颤发病率0.8%，估计有房颤病人房颤病人的处理策略转复房颤维持窦律----节律控制控制快速心室频率----心室率控制抗凝----抗栓房颤病人的处理策略转复房颤维持窦律----节律控制房颤脑卒中抗栓治疗现状及局限性房颤脑卒中抗栓治疗CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(C)1高血压（H）1年龄≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年龄65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9CHA2DS2VASC积分危险因素积分CHF/LV功能障碍(AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建议1个主要危险因素或≥2个临床相关非主要危险因素≥2OAC1个临床相关的非主要危险因素1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险因素0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者OAC:口服抗凝药AF抗栓治疗原则危险因素CHADS2-VASc积分抗栓建HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄＞65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分积分≥3分，提示出血高危！须警惕，并定期复查HAS-BLED出血风险积分字母临床特点计分H高血压1A肝、一、阿司匹林的评估

1.有效性：可减少一定脑卒中的发生相对风险减少：22%（2%-38%）绝对风险减少:1.5%/年(一级预防)，2.5%/年(二级预防)一、阿司匹林的评估1.有效性：可减少一定脑卒中的发生AFASAKSPAFEAFTESPSII*年发生率(%)3.02.52.01.51.00.50.018主要出血=需要输血或住院,或发生在主要部位(e.g.i颅内,髓周AlbersGWetal.Chest2001;119:194S–206S阿司匹林主要出血安慰剂颅内出血2.安全性：相对较好AFASAKSPAFEAFTESPSII*年发生率3.0RRR(%)†100–100500–50AFASAKSPAFEAFTESPSII阿司匹林更好安慰剂更好LASAF125mg/d125mgQODUK-TIA300mg/d1200mg/dJASTAlltrialsRandomeffectsmodel;Errorbars=95%CI;*P>0.2forhomogeneity;†Relativeriskreduction(RRR)

forallstrokes(ischaemicandhaemorrhagic);QOD=everyotherday19RRR=19%*

(95%CI:–1to35%)HartRGetal.AnnInternMed2007;146:857–67Figurereproducedwithpermission:©2007,AmericanCollegeofPhysicians3.局限性：A.预防卒中有效性较差B.颅内出血较安慰剂增加40%RRR(%)†100–100500–50AFASAKSPA02468AFASAK58%

7–

81SPAF67%

27–

85BAATAF86%

51–

96

CAFA42%

-

68–

80SPINAF79%

52–

90TOTAL68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001ControlsWarfarin二、华法林的评估有效性高:相对危险性减少68%02468AFASAKSPAFBAATAFCAFASPIN21华法林主要出血安慰剂颅内出血AFASAKSPAFBAATAFSPINAFCAFAEAFT年发生率(%)3.02.52.01.51.00.50.02.安全性差：出血风险高。颅内出血风险较安慰剂组高，有些脑出血为致命性二、华法林的评估21华法林主要出血安慰剂颅内出血AFASAKSPAFBAAT22

Timeintargetrange(%)020406080100USACanadaFranceItalySpainINR<2.0INR2.0–3.0INR>3.0AnsellJetal.JThrombThrombolysis2007;23:83–91ThepredominantvitaminKantagonist(VKA)inusewaswarfarinintheUS,CanadaandItaly;acenocoumarolinSpain;andfluindioneinFrance;INR=internationalnormalizedratio3.局限性大：A.需要监测INR，治疗窗窄22Timeintargetrange(%)020OddsRatio05.06.08.0INR1.02.03.04.07.05.015.010.0—中风—颅内出血1.0Fusteretal.JAmCollCardiol.2001;38:1231-1266.缺血性中风与颅内出血校正的OR与抗凝强度的关系OddsRatio05.06.08.0INR1.02.0324

Timeintargetrange(%)020406080100USACanadaFranceItalySpainINR<2.0INR2.0–3.0INR>3.0AnsellJetal.JThrombThrombolysis2007;23:83–91ThepredominantvitaminKantagonist(VKA)inusewaswarfarinintheUS,CanadaandItaly;acenocoumarolinSpain;andfluindioneinFrance;INR=internationalnormalizedratio3.局限性：B.部分患者(30%)达不到目标值24Timeintargetrange(%)020事件,%/年事件Poorcontrolgroup(n=1990)Moderatecontrolgroup(n=1207)P卒中或体栓塞2.101.340.02全因性死亡4.201.84<0.01主要出血*3.851.96<0.01*ExcludinghaemorrhagicstrokePoorcontrolgroup,<60%timeintherapeuticINRrange2.0-3.0(TTR);moderatecontrolgroup,60-75%TTRWhiteHDetal.ArchInternMed2007;167:239–453.局限性：C.

较低INR增加卒中和死亡风险

D：起效慢，作用消除慢E：药物与药物，药物与食物间的变异较大事件,%/年事件PoorcontrolgroupMod华法林面临的问题起效/失效缓慢剂量反应难于预测治疗剂量范围窄药物之间，药物和食物相互反应监测麻烦高出血率停药可逆性慢华法林面临的问题起效/失效缓慢27脑出血：抗凝治疗最令人担忧的并发症超过10%的脑出血发生在接受抗凝治疗的患者中抗凝治疗过程中发生的脑出血可危及生命与安慰剂治疗相比，抗血栓治疗增加脑出血的发生风险:使用阿司匹林，风险增高最多达40%使用华法林，风险增高最多达200%(INR2–3;增至0.3–0.6%/yr)27脑出血：抗凝治疗最令人担忧的并发症超过10%的脑出血发生适合的抗凝强度（INR1.6-2.0）？日本房颤患者血栓栓塞二级预防试验

INR1.5-2.1

明确的抗凝效果

INR2.2-3.5明显的出血并发症

中国人非瓣膜性心房颤动抗凝研究(CATAF)

INR1.6-2.0VS2.1-2.5预防血栓无差异适合的抗凝强度（INR1.6-2.0）？日本房颤患者血栓房颤应用华法林现状---

局限性导致治疗不足SamsaGP,etal.ArchInternMed2000;160:967.INR超过目标

6%未达到治疗剂量INR

13%INR在目标范围15%无华法林65%房颤患者抗凝治疗一级预防的现状房颤应用华法林现状---

局限性导致治疗不足三、抗血小板联合治疗三、抗血小板联合治疗ACTIVEW（可以使用华法林的患者）

卒中、非中枢神经系统体循环栓塞、心肌梗死和心血管死亡累计风险率年#atRiskC+A 3335 3149 2387 916OAC 3371 3220 2453 9113.93%/year5.60%/yearRR=1.44P=0.0003OAC双联抗血小板ACTIVEW（可以使用华法林的患者）

卒中、非中枢神经系ACTIVE-A（不能或不愿使用华法林的患者）296(2.4%/年)408(3.3%/年)累积发生率28%RRR

HR0.72

(95%CI,0.62–0.83)

p<0.001

0.00.050.100.15012

34

阿司匹林

氯吡格雷+阿司匹林

年

ConnollySJ,etal.NEnglJMed2009;360:2066.ACTIVE-A（不能或不愿使用华法林的患者）408(3房颤抗血小板治疗在能够使用华法林的患者中，联合抗血小板治疗的疗效不如华法林在不能或不愿使用华法林的患者中，联合抗血小板治疗略好于单用阿司匹林，但出血明显增加从学术的角度，除不能或不愿使用华法林的患者外，不支持以联合抗血小板治疗代替华法林对房颤患者进行抗凝治疗房颤抗血小板治疗在能够使用华法林的患者中，联合抗血小板治疗的ATIII+Xa+IIa(1:1ratio)普通肝素1930sATIII+Xa静脉间接Xa抑制剂2002IIa口服直接凝血酶抑制剂2004ATIII+Xa+IIa

(Xa>IIa)低分子量肝素1980sII,VII,IX,X

(ProteinC,S)华法林1940sXa口服直接Xa抑制剂2008抗凝药物发展史IIa静脉直接凝血酶抑制剂1990sATIII+Xa+IIa普通肝素1930sATIII新的抗栓药物与华法林比较，新抗凝药应该具有以下特点:抗凝治疗效果应不劣于华法林出血并发症不多于或少于华法林具有良好的安全性服用方法简单不需频繁监测新的抗栓药物与华法林比较，新抗凝药应该具有以下特点:已进入临床评价的新型抗凝药物利伐沙班

阿派沙班EndoxabanXimelagatran达比加群口服制剂非口服制剂XaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaIIFibrinFibrinogenAdaptedfromWeitz&Bates,JThrombHaemost2005