皮肤系统监护技术课件

皮肤系统监护技术（一）ICU李敏皮肤系统监护技术（一）ICU李敏1学习内容伤口护理压疮护理学习内容2第一节伤口护理一、伤口评估二、伤口局部处理技术三、伤口护理中的营养问题第一节伤口护理一、伤口评估3一、伤口评估伤口评估目的1伤口评估用具2伤口评估内容3伤口评估方法4评估分类标准6评估结果与记录5一、伤口评估伤口评估目的1伤口评估用具2伤口评估内容3伤口评4判断伤口部位、大小、深度及邻近组织的受损情况，以明确伤口的严重程度及其预后。分析伤口愈合中的有利因素和不利因素，在制定和实施伤口护理计划中，注意消除和避免不利因素的影响。为确定伤口护理目标和选择方法提供基础资料。为调整护理计划提供动态资料。伤口评估目的1伤口评估目的15无菌棉签测量尺探针手电筒照相机换药包无菌手套数字化疼痛估计表（或造口评估相关工具）伤口评估用具2无菌棉签伤口评估用具26伤口形成的原因及持续时间（从伤口形成时开始计算，急性伤口按小时计算，慢性伤口按天计算）。曾接受治疗及护理的详细情况特别注意了解其治疗及护理的方法、时间、效果，患者对伤口治疗的身心反应、态度、认识等。伤口局部状况主要了解伤口部位、形状、所伤及皮层及其周围组织情况，伤口的范围（长、宽、深），有无窦道或潜行，伤口有无感染，渗出情况，包括渗出液的色、质、量、气味、细菌培养的种类及其药物敏感试验结果。全身状况病情、营养状况、心理状况伤口评估内容3伤口形成的原因及持续时间（从伤口形成时开始计算，急性伤口按小7观察法：通过对局部症状、体征的观察来获取相关信息资料的方法。交谈法：主要采用的技巧有开放性提问与闭合性提问、诱导、总结与归纳相结合。测量法实验室检查：定期生化检查（急性伤口QW,慢性伤口Q2W),为评估感染情况，需每周做1次伤口细菌培养。收集伤口分泌物时需用无菌棉签，采用“十点法”采样。24681013579“十点法”采样伤口评估方法4观察法：通过对局部症状、体征的观察来获取相关信息资料的方法。8一般性描述及记录

用文字描述伤口的部位、形状、颜色、范围及深度。钟表式描述及记录特别适用于有窦道和潜行的伤口。伤口渗出液的描述性状（血性、浆液性、脓性），颜色（黑色、红色、淡红色、淡黄色、黄色、黄绿色、绿色等），气味（腥臭、恶臭、腐臭），量（少量、中量、大量）：24h伤口渗出液＜5ml为少量，5~10ml为中量，超过10ml为大量。评估结果与记录5一般性描述及记录用文字描述伤口的部位、形状、颜色、范围及9按伤口外观颜色分类

1991年Christensen提出根据伤口颜色将伤口分为红色、黄色、黑色和混合型四类。红色伤口：指治疗过程中处于炎症期或增生期的伤口，外观有红色新鲜肉芽，边缘整齐。黄色伤口：指伤口出现坏死残留物，如皮下脂肪液化、因感染而产生脓性分泌物等，伤口基底呈黄色。黑色伤口：指伤口覆盖有焦痂或无血管组织的坏死组织。混合伤口：包括黑黄色混合伤口和红黄混合伤口。红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤口评估分类标准6按伤口外观颜色分类1991年Christensen提出102.按伤口深度分类根据皮肤的构造和损伤的皮层分为浅层伤口（又称部分厚度伤口）和全层伤口（又称全厚度伤口）。（1）浅层伤口：指不波及皮肤全层，有残存的毛囊。如Ⅰ~Ⅱ度压疮。（2）全层伤口：指从真皮层一直蔓延到皮下脂肪，有时深及筋膜和肌肉，甚至肌腱和骨骼，伤口深度至少1cm以上。如Ⅲ~Ⅳ度压疮。评估分类标准62.按伤口深度分类根据皮肤的构造和损伤的皮层分为浅层伤口11皮肤系统监护技术课件123.按伤口发展阶段分类第一阶段：相当于Ⅰ度压疮，于受压后48~72h表皮发红、水肿、局部皮肤温度升高，可形成水疱，看似浅二度烫伤，但真皮层完整无损，因此认为此阶段损害是可逆的。第二阶段：相当于Ⅱ度压疮，水疱破溃，表皮剥脱，疼痛，受压区域周围可见1~2cm的红肿带，部分皮层受损。第一阶段发展至第二阶段需3~21d。第三阶段：缺血、坏死加重，全层皮肤坏死，直径＞3cm，皮肤受损区域渗出较多，有明显的浸渍。评估分类标准63.按伤口发展阶段分类评估分类标准613第四阶段：在第三阶段基础上伤口有感染，出现边界清楚的局限性坏死，周围有红肿带，中心部位形成由灰变黑的痂皮，从痂皮下可流出脓液，组织损害达筋膜、肌层。第五阶段：从皮肤到皮下组织、深筋膜、肌层与骨呈典型的圆锥形缺损，口小底大构成“洞穴状”。第六阶段：又称慢性溃疡性缺损，由急性过程迁延而来，时间常超过6个月，局部呈“洞穴状”伤口，伤口基底是骨表面，洞穴腔内由假性纤维鞘联结形成粘液囊，充满透明或淡黄色液体，皮肤伤口边缘变硬、增厚、翻卷，形成“火山口”，伤口内含大量细菌。评估分类标准6第四阶段：在第三阶段基础上伤口有感染，出现边界清楚的局限性坏144.按有无感染分类清洁伤口：指未被污染，更未被感染的伤口，如开胸心脏手术切口、肝脏手术切口。污染伤口：指被污染后尚未发生感染的伤口，如皮肤撕脱伤、碾压伤、烧伤、烫伤、空腔脏器手术切口。5.按严重程度分类表浅伤口，主要是真皮表皮受损。深部伤口，损伤从表皮延伸至皮下脂肪。损伤累及筋膜。损伤累及肌肉。损伤从皮肤开始，向下累及肌腱、韧带和骨骼。损伤从皮肤开始，一直延伸至较大的体腔。评估分类标准64.按有无感染分类评估分类标准615二、伤口局部处理技术伤口清洗1清创技术2创面用药3伤口覆盖用敷料4包扎5二、伤口局部处理技术伤口清洗1清创技术2创面用药3伤口覆盖用16目的：局部清洗的目的是减少伤口内的储菌量及毒素吸收，清出伤口腐败组织，使伤口保持洁净，为伤口愈合提供一个清洁的环境。伤口清洗1目的：局部清洗的目的是减少伤口内的储菌量及毒素吸收，清出17方法传统清洗方法：用棉球或纱布擦洗。缺点是纤维组织易遗留于伤口内，成为感染的核心并引起异物反应而延迟伤口愈合。涡流式水流冲洗法：是现今最有效的伤口护理方法。取材方便、灵活、清洁效果明显，不产生机械性损伤。对伤口渗液的认识和清除：近年来对渗液的重要性有了较明确的认识。多数人主张保留渗液有利于伤口的愈合。伤口清洗1方法伤口清洗118清洗液的选择大部分伤口使用NS清洗而得以自洁。优锁尔（复方含氯石灰溶液）可明显影响正在愈合伤口的血流，其去腐抗菌的效用被干扰伤口愈合的不良反应所抵消，因而也不提倡使用。对污染伤口或有坏死组织的伤口，洗必泰溶液可能有效，但其作用仍有争议。过氧化氢溶液在感染伤口中可以使用，但必须尽量不要遗留在伤口中。新近研究发现，在去腐作用的同时过氧化氢溶液也有细胞毒作用，因此必须用NS作二次冲洗。伤口清洗1清洗液的选择伤口清洗119伤口清洗的注意事项清洁伤口应从伤口中央开始由内向外，以免周围皮肤的细菌污染伤口。清洁伤口最好的工具是护士的手指，因其灵活敏捷且在更换敷料时导致的损伤最小。戴手套是防止感染最主要的要素。在清洗感染可能性大的伤口时也要戴手套，处理有血液污染伤口时护士也应戴手套。即使处理有感染的伤口也应遵守无菌操作原则。清洗前仔细观察伤口和敷料情况，并仔细观察记录伤口渗出液的性状和渗出量及敷料吸收情况、敷料与伤口的粘连程度、患者的疼痛反应、有无过敏、敷贴操作的难易程度以及敷料的顺应性，必要时照相存录。（评估敷料的吸收性、不粘性和顺应性三项指标，用优、良、中、差记分制记分）伤口清洗的注意事项清洁伤口应从伤口中央开始由内向外，以免周20各类伤口的清洗急性伤口：突然发生，愈合较快。手术伤口：不做常规清洗，尽量减少更换敷料和暴露创面。创伤性伤口：首先必须止血和去除抑制愈合过程的污染物和失活组织，不主张局部应用抗生素，提倡温NS冲洗。烫伤伤口：立即自来水冲洗30min以上或将烫伤部位置于冷水中30min以上。然后局部均匀涂抹1%磺胺嘧啶银软膏，小范围烫伤用吸收渗液的防水敷料，大范围的用生物敷料（猪皮或羊膜）覆盖。各类伤口的清洗急性伤口：突然发生，愈合较快。21慢性伤口特点：愈合慢，时间通常超过3个月。由于时间长，还要做好患者的身心整体护理。处理原则：改善受累皮肤部位的血供和微循环，通过全面清创，使慢性伤口转化为急性伤口状态，从生理上提供细胞按时间顺序正确出现的愈合过程机会，使愈合朝正确的方向发展。慢性伤口22伤口清洗促进伤口清洁，去处理清创除局部障碍因素准备好伤口床伤口评估（形成原因，伤口局部用药促进肉持续时间，调理敷料选择应用、封闭伤口，湿润疗法芽生长表现类型，影响愈合通过伤口收缩和自发的上皮细胞形成的局部及伤口伤口全身因素等）通过切除缝合方式闭合伤口愈合愈合通过肌皮瓣整形手术方式闭合伤口慢性伤口处理流程皮肤系统监护技术课件23清创：即将坏死组织清除出创面，保持伤口床洁净，血供充足、肉芽新鲜，为伤口愈合营造出一个良好的环境。清创术可分为外科清创（器械清创）、机械清创、自溶清创、酶解（酶学）清创、蛆虫清创。清创技术2清创：即将坏死组织清除出创面，保持伤口床洁净，血供充足、肉芽24外科清创外科清创25蛆虫清创虫卵治疗蛆虫清创虫卵治疗26创面用药的范围较广，从传统的民间配方如白糖、鸡蛋清、蜂蜜，到中医中药如三黄液、去腐生肌散、活血生肌膏以及局部抗菌制剂和生长因子类制剂。创面用药3创面用药的范围较广，从传统的民间配方如白糖、鸡蛋清、蜂蜜，到271、敷料的功能抵御机械因素（如脏物、碰撞等）损伤，抵御污染和化学刺激；防止二度感染；防止干燥及体液和电解质丢失；防止热量丢失。伤口覆盖用敷料41、敷料的功能伤口覆盖用敷料4282、敷料的选择2、敷料的选择293、伤口敷料选择需注意的问题吸收性和吸收能力透气性无创性安全性伤口环境3、伤口敷料选择需注意的问题吸收性和吸收能力304、敷料选择原则能够减少更换敷料的次数加速伤口愈合节省护理时间且价格便宜无刺激性和任何不良反应有良好的黏附性，迅速而牢固地与伤口床黏附，活动时不易脱落4、敷料选择原则能够减少更换敷料的次数315、理想敷料的标准不透水且能控制水分蒸发，具有类似正常皮肤的水分蒸发率。能保持伤口的生理环境，防止干燥。有利于坏死组织脱落、清除，保持伤口基底洁净，减少感染风险。吸收过多的渗液，有利于引流除臭。保持伤口温度在28~32℃，有利于细胞移入和肉芽组织形成。有良好的顺应性，方便省时，易揭除而不损伤肉芽组织，不产生疼痛。5、理想敷料的标准不透水且能控制水分蒸发，具有类似正常皮肤的325、理想敷料的标准舒适防擦伤，保护伤口免除微生物入侵，起屏障保护作用。减少热量、蛋白质和电解质经伤口丢失。不干扰伤口的正常愈合机制，无占位不良反应。耐酶，能稳定在各种不同的伤口创面上。安全、无毒、无过敏作用或其他不良反应。贮存和运输方便，室温下保存，灭菌，独立包装，打开即可使用。5、理想敷料的标准舒适防擦伤，保护伤口免除微生物入侵，起屏障33包扎适用于大范围伤口，关节部位伤口。目的保护伤口免受外源性细菌污染，避免活动时造成伤口表面的擦伤性损伤，并具减轻疼痛、保暖和制动作用；确保伤口湿润，为再上皮化提供一个适宜的愈合环境；预防新生肉芽组织因干燥而发生坏死。包扎5包扎适用于大范围伤口，关节部位伤口。包扎534包扎方法内层敷料应用引流功能的材质敷料如薄层液状石蜡纱布，注意与伤口床紧贴，不形成无效腔。外层敷料应用吸水性良好的纱布、棉垫等，敷料厚度以最外层不被浸透为原则，渗出期一般3~5cm厚，渗出期厚可减薄为1~2cm厚，包扎范围超过创面边缘2~5cm。包扎方法内层敷料应用引流功能的材质敷料如薄层液状石蜡纱布，注35皮肤系统监护技术课件36皮肤系统监护技术课件37注意事项每日检查敷料至少3次，敷料外观一经污染，立即更换。包扎松紧适当：包扎太松会使敷料脱落；包扎过紧会引起循环障碍，影响伤口愈合，严重者会导致组织坏死。注意事项每日检查敷料至少3次，敷料外观一经污染，立即更换。38三、伤口护理中的营养问题（一）营养评估1、评估目的：评估和判断患者的营养状态。区分营养不良的程度和有营养不良危险的患者。分析和判断营养不良的原因和对伤口愈合的影响。为制定和实施个体化营养计划提供依据。为评价营养护理效果提供反馈信息。三、伤口护理中的营养问题（一）营养评估39交谈测量实验室检查资料：营养史、当前营养状况判断营养不良的危险指标有关测量和实验室检查的评定方法2、评估方法交谈资料：营养史、当前营养状况判断营养不良的危险指标有关测量40（二）检测与评价1、伤口的检测与评价每日测量并记录伤口的范围、深度、引流量或渗出量，估计经伤口丢失蛋白质的量。根据伤口颜色、气味从培养结果，估计感染状况。根据伤口肉芽组织生长情况，评价伤口护理效果并修正计划。（二）检测与评价1、伤口的检测与评价412、营养素日摄入量的监测与评价每日询问患者或家属各种营养素的摄入情况，并记录蛋白质、脂肪、糖类、维生素的日摄入量。每日评价患者摄入后的消化吸收情况，如有无腹胀、腹泻，排便次数，呕吐物性状、气味等。每日评价热量及营养素是否满足机体需要，不足以随时补充，根据伤口转归调整营养计划。2、营养素日摄入量的监测与评价每日询问患者或家属各种营养素的423、体重和血清蛋白值的检测与评价每周测量1次体重，分析体重变化，判断营养状态。每2周抽血检测血清蛋白，用于评价营养效果。结果判断：如果体重增加，血清蛋白各项指标逐渐上升表示营养支持有效。反之则要查找原因，采取对策。3、体重和血清蛋白值的检测与评价每周测量1次体重，分析体重变434、监测和预防再灌食综合征定义：再灌食综合征与过度喂食有关，是以电解质异常、容量超负荷和心肺衰竭为特征的一种严重并发症。预防：每日液体摄入量不超过1L，每日糖类摄入量控制在150g可预防此并发症。每班记录观察喂食管的部位及通畅情况，患者有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。根据患者的耐受性和腹泻发生率，调整输注速度和输注量，准确留取24h尿液并计量，计算氮平衡值。4、监测和预防再灌食综合征定义：再灌食综合征与过度喂食有关，44第二节压疮护理概述压疮预防压疮的伤口护理第二节压疮护理概述45一、概述基本概念压疮是指由压力、摩擦力、剪切力和浸渍所引起的缺血坏死性皮肤损害，其临床特征为：（1）无痛；（2）边缘硬而干燥，轮廓常呈圆形或火山口状；（3）损害可从表皮扩延到皮下及深部组织，有裂隙将其隔成数个部分，不易充分引流；（4）分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色，伴继发感染时有恶臭分泌物或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。一、概述基本概念46预后周期长，可达数月甚至数年；发生压疮的老年患者病死率较无压疮者增加4倍；长期不愈合，病死率增加至6倍预后47ICU压疮护理压疮预防压疮护理ICU压疮预防压疮护理48二、压疮预防（一）评估与判断1.目的：识别患者所有的压疮高危因素，分析患者所处的压疮发生危险状态，为制定预防计划及采取对策提供初始依据，也为评价预防效果提供反馈资料。二、压疮预防（一）评估与判断492.方法与患者及家属交流营养指标测量观察和应用计分表综合测评2.方法503.内容既往健康史：饮食、排便、活动、体重变化及吸烟史.当前营养状况：身高、体重、BMI，血清白蛋白、血红蛋白、饮食情况。局部状况：评估局部皮肤压力和受压时间、剪切力、摩擦力、浸渍程度、皮肤质量。3.内容51体质指数(BMI)=体重(kg)/身高m2(m)

中国成年人身体质量指数轻体重：BMI<18.5

健康体重：18.5≤BMI<24超重：24≤BMI<28肥胖：BMI≥28最理想的体重指数是22体质指数(BMI)=体重(kg)/身高m2(m)中国524.局部受压评估压力与受压时间：研究提示，最长承受受压时间为2h。老年人受压特点:同等压力及受压时间下，老人更易发生压疮。组织对压力的敏感性在压疮发生中的作用：肌肉及脂肪组织对皮肤压力更敏感。评估要点：卧位及其持续时间，翻身工具及方法，患者活动情况，皮肤完整性，患者年龄、原发病、体型、瘫痪类型、意识状态、卧床时间。4.局部受压评估压力与受压时间：研究提示，最长承受受压时间为53受压压力与时间对皮肤、软组织损害的关系对照表受压压力与时间对皮肤、软组织损害的关系对照表545.剪切力评估剪切力是引起压疮的第二位原因，指的是施加于相邻物体表面引起相反方向的进行性平行滑动的力量。5.剪切力评估剪切力是引起压疮的第二位原因，指的是施加于相邻556.摩擦力评估产生条件：搬动患者时的拖拉动作或床铺不平整等。摩擦力对皮肤危害作用机制：主要是去除了皮肤外层的保护性角化层，增加了皮肤对压力的敏感性，继而将皮肤的浅层细胞从基底细胞层中分离，皮肤发生充血、水肿、变形、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。评估要点：翻身次数、动作，检查患者瘫痪类型及程度（肌力分级）、床铺是否平整、清洁，患者皮肤清洁度及表面的潮湿程度。6.摩擦力评估产生条件：搬动患者时的拖拉动作或床铺不平整等。567.浸渍程度评估危害作用：浸渍是指过度潮湿造成皮肤异常脆弱的状态。浸渍状态下的皮肤松软，弹性和光泽度下降，易受压力、剪切力、摩擦力所伤。易造成浸渍的情况：大小便失禁、大汗淋漓或多汗，伤口大量渗液等。评估要点：尿便失禁情况、每日汗出量、伤口渗液量。7.浸渍程度评估危害作用：浸渍是指过度潮湿造成皮肤异常脆弱的578.皮肤质量评估皮肤质量包括皮肤的弹性、色泽、温度、感觉。评估要点：皮肤有无脱水或水肿，皮肤温度，色泽，感觉（痛觉和温度觉以及位置觉）。8.皮肤质量评估皮肤质量包括皮肤的弹性、色泽、温度、感觉。58（二）评估工具Braden计分表（二）评估工具Braden计分表59Norton危险因素计分表Norton危险因素计分表60Anderson计分表Anderson计分表61（三）制定和实施预防措施1.减压翻身俯卧位减压床悬浮床椅垫（三）制定和实施预防措施1.减压62所有的高危人群都应更换体位！侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）所有的高危人群都应更换体位！侧卧位的角度632.免除不良刺激勤清洗皮肤勤更换衣裤、被褥膀胱训练排便护理皮肤护理2.免除不良刺激勤清洗皮肤643.免除摩擦力和剪切力4.改善营养3.免除摩擦力和剪切力65（四）效果评价1.环节效果评价：应用评分表定期评估。2.终末效果评价：即在患者出院时或死亡时评价有无压疮发生。（四）效果评价1.环节效果评价：应用评分表定期评估。66三、压疮的伤口护理（一）伤口评估（二）伤口预后判断（三）伤口处理三、压疮的伤口护理（一）伤口评估67（一）伤口评估1.压疮分期现有文献中，Shea分期是被最广泛接受的分类系统，目前已被美国“国家压疮顾问小组”修整并推荐使用。此分类系统由4期组成。（一）伤口评估1.压疮分期681.压疮分期Ⅰ期（淤血红润期）：皮肤完整但有压之褪色的红斑，此红斑表明皮肤有反应性充血。1.压疮分期Ⅰ期（淤血红润期）：皮肤完整但有压之褪色的红斑，69Ⅱ期（炎性侵润期）：以部分皮层丧失为特征，溃烂可深及表皮层和真皮层，损伤可表现为擦伤、水疱或水疱破溃后形成的表浅溃疡，伴或不伴感染。Ⅱ期（炎性侵润期）：以部分皮层丧失为特征，溃烂可深及表皮层和70

Ⅲ期（浅度溃疡期）：以皮肤全层丧失为特征，溃烂可深及皮下组织，直到肌层，常呈红、蓝、灰色混合伤口，边缘清晰，有时可波及邻近组织，伴或不伴感染。Ⅲ期（浅度溃疡期）：以皮肤全层丧失为特征，溃烂可深及皮下组71Ⅳ期（深度溃疡期):以广泛累及肌肉、骨质、肌腱或关节囊为特征，骨结构破坏可伴骨髓炎、骨脱位或病理性骨折存在，可见窦道和潜行腔道，伴或不伴感染，恶臭难闻。Ⅳ期（深度溃疡期):以广泛累及肌肉、骨质、肌腱或关节囊为特征72可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变。可疑深部组织损伤期：局部皮肤完整，但褪色的皮肤已出现颜色改变73不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色绿色或棕褐色）和（或)焦痂（棕褐色、褐色或黑色）所覆盖，无法确定其实际缺损程度。不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色742.肉芽床评估生长良好：肉芽组织呈鲜红色或粉红色，可见到肉芽颗粒，轻微血腥味，无臭味。生长不良：肉芽组织呈灰色或苍白色，伴感染时有腐败恶臭味，可见到脓性分泌物。分泌量评估：无菌纱布20cm×26cm的饱和吸收量约15ml。2.肉芽床评估生长良好：肉芽组织呈鲜红色或粉红色，可见到肉芽753.伤口感染的定量和定性评估伤口细菌培养的采样：“十点法”采样。目测法：伤口污秽，有大量坏死组织和渗液且有脓液，有铜绿假单胞菌感染时脓液或渗液呈绿色；有金黄色葡萄球菌感染时脓液呈黄色；有大肠埃希菌感染时除有黄绿色脓液外，还有粪臭味等。3.伤口感染的定量和定性评估伤口细菌培养的采样：“十点法”采76压疮好发部位压疮好发部位77压疮危险因素评估表

项目/分值4321活动自如扶助行走依赖轮椅卧床不起排泄能控制尿失禁大便失禁二便失禁循环再灌注迅速再灌注减慢轻度水肿中-重度水肿体温(℃)36.6～37.237.2～37.737.7～38.3>38.3使用药物

未使用镇静剂类固醇使用两类(镇静剂或类固醇)

4.高危因素评估压疮危险因素评估表4.高危因素评估785.影响因素评估影响伤口发生、发展及预后的因素，如局部的压力、摩擦力、剪切力、浸渍因素、既往伤口处理技术和全身营养情况。每周定期评估白蛋白、前蛋白、血红蛋白等营养指标。5.影响因素评估影响伤口发生、发展及预后的因素，如局部的压力79（二）伤口预后判断Ⅰ期：解除受压并处理得当，组织损害可逆，13周内可完全恢复。Ⅱ期：积极有效处理，2~4愈合。Ⅲ期以上需手术处理才能愈合。当前，全球伤口愈合的第一标准是：缩短伤口愈合时间。

（二）伤口预后判断Ⅰ期：解除受压并处理得当，组织损害可逆，180（三）伤口处理1.外科治疗（1）目的：通过清创、缝合或植皮整形等外科手段，达到改善患者的功能和外观、预防和处理骨髓炎或感染、闭合或覆盖伤口、减少体液和蛋白质经伤口丢失、预防恶变（Marjolin溃疡）的目的。（2）基本原则：充分清创、闭合伤口。（三）伤口处理1.外科治疗812.非手术治疗（1）Ⅰ度压疮的局部处理去除作用于皮肤上的压力和剪切力，定时翻身，使用各种减压垫。清洁皮肤：皮肤的pH为4.256，应禁用碱性肥皂。每6~8h用中性肥皂溶液清洗局部皮肤。保护创面：治疗原则是进行湿润和无创性治疗。最好选择超薄水胶体敷料封闭创面为宜。2.非手术治疗（1）Ⅰ度压疮的局部处理82Ⅱ度压疮的局部处理红色伤口初次处理：“十点法”采样

3%过氧化氢溶液涡流式冲洗创面3~4次

NS冲洗再次处理：如伤口红润、无明显分泌物，仅用NS涡流式冲洗。过氧化氢溶液有细胞毒作用，会对新生组织造成损害。Ⅱ度压疮的局部处理红色伤口83Ⅱ度压疮的局部处理伤口边缘至周围2cm区域0.5%碘伏消毒，稍干后用水凝胶封闭敷料封闭伤口，超过边缘2cm，待敷料发白、鼓起、移位时更换敷料，一般最初1周内隔日更换，1周后分泌物减少，创面缩小、变浅时，可3~5d更换，伤口处理前再按“十点法”取样做细菌培养和药敏试验。处理得当，2~3周可愈合。局部减压。Ⅱ度压疮的局部处理伤口边缘至周围2cm区域0.5%碘伏消毒，84

Ⅲ度压疮的局部处理做创面培养。清洗伤口：黄色伤口，先用过氧化氢和NS涡流式冲洗