血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病概念sah约占课件

蛛网膜下腔出血SubarachnoidHemorrhage中南大学湘雅医院神经内科刘运海蛛网膜下腔出血中南大学湘雅医院神经内科1多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网膜下腔引起的急性出血性脑血管病

概念

SAH约占急性脑卒中的10%～15%多种原因所致脑底部或脑及脊髓表面的血管破裂，血液直接进入蛛网2病因1.颅内动脉瘤，最常见，占50％～85％2.脑血管畸形：A-V-M，青少年多见3.脑底异常血管网病（Moyamoya病）4.其他：夹层动脉瘤、血管炎、结缔组织病等病因1.颅内动脉瘤，最常见，占50％～85％3各年龄组均可发病，以40～70岁为多临床表现发病突然，常有情绪激动，用力排便等诱因头痛、恶心、呕吐等为常见症状半数病人有不同程度意识障碍部分病人出现抽搐、精神症状脑膜刺激征明显，也可出现视网膜和玻璃体后片状出血后交通动脉瘤破裂可引起患侧动眼神经麻痹各年龄组均可发病，以40～70岁为多临床表现发病突然，常有情4起病较缓慢头痛\脑膜刺激征不明显意识障碍\脑实质损害症状严重常以精神症状起病临床表现老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊临床表现老年SAH患者临床表现不典型,易漏诊\误诊520%动脉瘤患者病后10-14d发生再出血动静脉畸形患者急性期再出血较少见病情稳定后突发剧烈头痛、呕吐、痫性发作、昏迷甚至去脑强直发作颈强、克氏征加重复查CSF鲜红色常见并发症1.再出血20%动脉瘤患者病后10-14d发生再出血常见并发症1.6严重程度与蛛网膜下腔血量相关可有局灶性体征,但对载瘤动脉无定位价值迟发性血管痉挛（死亡&伤残的重要原因）：

高峰期--病后10-14d确诊用TCD&DSA常见并发症2.脑血管痉挛严重程度与蛛网膜下腔血量相关常见并发症2.脑血管痉挛7急性脑积水（15%-20%）起病1周内，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致轻者出现嗜睡、思维迟缓、短时记忆受损、上视受限、展神经麻痹、下肢腱反射亢进等体征，严重者可造成颅内高压，甚至脑疝。常见并发症3.脑积水亚急性脑积水起病数周后表现为隐匿出现的痴呆、步态异常和尿失禁。急性脑积水（15%-20%）起病1周内，由于血液进入脑室系统8CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查

大脑外侧裂池、前纵裂池、鞍上池、桥小脑角池、环池、后纵裂池

首选CT检查

早期敏感性高，90%以上CT显示SAH脑池内高密度影辅助检查大脑外侧裂池、前纵裂池92.若CT不能确诊SAH,可行腰穿&CSF检查均匀一致血性CSF压力增高病后12h离心CSF上清黄变,3-4w黄变消失注意腰穿诱发脑疝的风险辅助检查2.若CT不能确诊SAH,可行腰穿&CSF检查辅助检查103.DSA--确诊DSA可确定动脉瘤位置\血管走行\侧支循环\血管痉挛等DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查4.TCD:

监测SAH后脑血管痉挛3.DSA--确诊DSA示后交通动脉动脉瘤辅助检查4.T11发病急骤，出现剧烈头痛呕吐有脑膜刺激征或玻璃体后片状出血血性脑脊液CT检查证实蛛网膜下腔有血诊断发病急骤，出现剧烈头痛呕吐诊断12SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸形青少年多见，常在10~40岁发病50岁~65岁多见常见病因粟粒样动脉瘤、动静脉畸形高血压、脑动脉粥样硬化起病速度急骤，数分钟症状达到高峰数十分至数小时达到高峰高血压正常或增高通常显著增高头痛极常见，剧烈常见，较剧烈昏迷重症患者出现一过性昏迷重症患者持续性昏迷神经体征颈强、Kernig征等脑膜刺激征偏瘫、偏身感觉障碍及失语等局灶性体征眼底可见玻璃体膜下片块状出血眼底动脉硬化，可见视网膜出血头部CT脑池、脑室及蛛网膜下腔高密度出血征脑实质内高密度病灶脑脊液均匀一致血性洗肉水样鉴别诊断SAH脑出血发病年龄粟粒样动脉瘤多发于40~60岁，动静脉畸13可有头痛\呕吐\脑膜刺激征伴有发热CSF检查提示感染鉴别诊断2.与颅内感染鉴别可有头痛\呕吐\脑膜刺激征鉴别诊断2.与颅内感染鉴别14绝对安静卧床4-6w避免用力排便\咳嗽及情绪激动引起A瘤再破裂头痛可用止痛药保持便通用缓泻剂选用镇静剂及镇痛剂有脑水肿者给予脱水剂注意营养支持,防止并发症治疗1.一般处理

治疗1.一般处理15治疗2.降低颅内压

适当限制液体入量、防止低钠血症、过度换气等有助于降低颅内压。

常用20%甘露醇、呋塞米和白蛋白等脱水降颅压。3.预防再出血

抗纤溶药可抑制纤溶酶形成，推迟血块溶解和防止再出血。但有引起脑缺血性病变可能，一般要与尼莫地平联合应用。

氨甲苯酸：0.1-0.2g溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水100ml中缓慢静滴，2-3次/日，一般可连续用2-3周。治疗2.降低颅内压适当限制液体入量、防止低钠血症、16治疗4.防治脑动脉痉挛

早期用钙通道拮抗剂尼莫地平静脉滴注，1mg/h，持续7-10天，再改用尼莫地平40mg口服，每日4-6次，连服21天。5.脑脊液置换疗法

缓慢放出血性CSF,每次10-20m1,2次/周减少迟发性血管痉挛\正常颅压脑积水发生注意诱发脑疝\颅内感染\再出血风险严格掌握适应证,并密切观察治疗4.防治脑动脉痉挛早期用钙通道拮抗剂尼莫地平静脉滴17治疗6.外科治疗

根除病因\防止复发的有效方法

多主张发病后24-72小时内进行，72小时内无条件手术者，一般在发病3周后进行手术。治疗6.外科治疗根除病因\防止复发的有效方法18SAH预后与病因\年龄\动脉瘤部位及瘤体大小\出血量\血压增高及波动\并发症\是否及时