卒中康复的临床推理课件

山西省荣军医院山西综合康复医院康复医学部主任张泽

脑卒中康复的临床推理山西省荣军医院山西综合康复医院脑卒中康复的临床推理脑卒中康复——瓶颈？脑卒中康复——瓶颈？脑卒中康复的难点中枢各种治疗手段（手法、设备）作用于周围，如何改变中枢？——重塑？重组？重组重塑、重组是不可抗拒的，如何保障结果是正确？或者是我们想要的？手段我们的治疗手段是什么？可靠吗？理论基础是什么？脑卒中康复的难点中枢各种治疗手段（手法、设备）作用于周围，如

在公认的理论基础之上系统推论临床中遇到的各种问题。评价与治疗的一致性，有效指导临床实操。系统桥梁推理统一盲目脑卒中康复的临床推理对预后预判，尽可能减少治疗中的盲目性。培养一种思维方式，提供互动交流桥梁。在公认的理论基础之上系统推论临床中遇到的各种问题。评价与治临床推理的步骤Step1Step2Step3Step4Step5Step6收集信息观察功能提出假设评估疗效验证假设Step1Step2Step3Step4Step5Step6收集信息提出假设验证假设设计治疗观察功能临床推理的步骤Step1Step2Step3Step推理的思考方法

3.黑帽子

2.黄帽子

4.红帽子

1.白帽子客观信息、必要信息、缺损的信息是什么?负面信息、消极因素如何管控处置直觉、感觉、本能推理与建立逻辑归纳训练的关系，让临床决定的洞察力得到提高建设性、主动性、希望性的思考，找出完成目标的新方法推理的思考方法3.黑帽子2.黄帽子4.红帽子1推理的思考方法

5.绿帽子创造新思维，临床上解决问题的方法并不唯一

6.蓝帽子鼓励批判性思考与荟萃认识

7.小丑帽子思考的结果是发现重要线索（主要问题点），并用什么办法最大限度地引出潜在能力，达到治疗目标推理的思考方法5.绿帽子创造新思维，临床上解决问题的方法提出假设主要问题点感觉-知觉-认知（举例）运动控制肌张力生物力线肌迟缓姿势控制核心稳定提出假设主要问题点感觉-知觉-认知运动控制肌张力生物力线肌迟提出假设肌肉（筋膜）与中枢的关系行为表达&信息获取感受器提出假设肌肉（筋膜）与中枢的关系提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设提出假设解决临床问题的策略

促通关键点将感觉导入贯彻到治疗的每个环节，直到患者找到正确动作的感觉——即促通（内反馈的建立）感觉导入要找准关键点（当一组肌肉完成的动作模式出错时，其中必有某块肌肉很关键）：核心稳定、肩胛带的控制、上肢的协调动作……解决临床问题的策略促通关键点将感觉导入贯彻到治疗的每个环节解决临床问题的策略解决临床问题的策略解决临床问题的策略解决临床问题的策略解决临床问题的策略解决临床问题的策略解决临床问题的策略主动、被动、代偿在感觉的引导下，用正确的运动模式，最省力的方式完成的动作，称为主动运动。解决临床问题的策略主动、被动、代偿解决临床问题的策略主动、被动、代偿导入较强的本体感觉信息形成自主性运动，让患者认识并能主动地感受到重新获得的运动感觉。解决临床问题的策略主动、被动、代偿临床推理案例演示患者信息

姓名：王某某性别：男年龄：10岁入院时间：2014年6月2日病史：患者因脑血管畸形先后三次出血，2014年3月21日晨起突发左侧肢体无力，伴呕吐，经头颅CT检查“脑出血”，神内科治疗平稳后，入我科康复治疗。查体：左侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射亢进，左侧踝阵挛(+)。左侧偏身复合感觉均减退。左侧视野缺损。头颅CT：右侧基底节区高密度影。入院诊断：脑出血恢复期（右侧基底节区）左侧偏瘫

临床推理案例演示患者信息姓名：王某某临床推理案例演示临床推理案例演示临床推理案例演示主要障碍点1）静态下前面观：身体的重心偏向右侧左侧肩胛带下沉，左侧躯干伸展迟缓髋膝踝不在足的正上方（踝关节的力线）临床推理案例演示主要障碍点1）静态下临床推理案例演示后面观：头向左侧旋转左右肩胛骨不对称左侧躯干是弛缓的，臀大肌弛缓双侧骨盆不等高临床推理案例演示后面观：临床推理案例演示侧面观：头向前伸骨盆前倾膝过伸，踝关节跖屈内翻；临床推理案例演示侧面观：临床推理案例演示

2）动态下由坐位至站立位时重心在非患侧，向患侧转移困难，步行中依然如此，非患侧代偿过度至上肢出现联合反应。偏瘫侧抗重力伸展差，骨盆前倾固定，髋外旋，膝关节过伸，踝跖屈内翻。

患侧下肢节律运动消失。视频治疗前行走

患者及家属愿望：恢复行走能力。近期目标：一个月内达到监护下步行。临床推理案例演示2）动态下临床推理案例演示推论假说内囊受损至下行的皮质束（皮质脊髓束、皮质脑干束），上行的丘脑皮质束及视辐射受损阻断，至桥网状体-桥网状脊髓束不活跃，造成核心稳定性下降，姿势、运动调控紊乱；先行性姿势调整（前馈）障碍至运动初始启动模式错误，影响运动中的姿势调整（反馈）也发生错误，结果造成用非患侧代偿的错误运动模式，循环往复，恶性强化，失败的重塑；完成功能重组可以利用的潜在元素包括：前庭、小脑、桥网状结构，皮层？临床推理案例演示推论假说内囊受损至下行的皮质束（皮质脊髓束、临床推理案例演示假说验证及治疗方案足及踝的治疗：关节松动，肌肉、筋膜牵伸，感觉促通（足跟……），让足底支撑面变大，使感觉输入更加准确容易（反馈）；（脊髓小脑束）核心控制训练：卧位、坐位、立位下的核心肌群激活（多裂肌·····），保障良好的姿势控制；临床推理案例演示假说验证及治疗方案足及踝的治疗：临床推理案例演示兴奋前庭：让抗重力伸展肌兴奋起来；（前庭脊髓束）核心促通（stopstanding）；腰腹部-骨盆-髋关节是重心位置所在地，也是所有运动开始的地方。（前馈）（桥网状体-桥网状脊髓束）假说验证及治疗方案临床推理案例演示兴奋前庭：假说验证及治疗方案临床推理案例演示治疗后改善情况躯干的抗重力伸展和稳定性有所提高踝关节跖屈内翻有改善膝过伸有所缓解治疗后的情况：视频临床推理案例演示治疗后改善情况躯干的抗重力伸展和稳定性有所提临床推理案例演示继续治疗要点踝关节稳定性要继续提高；膝关节控制训练要加强；要加快步速；（诱发脊髓的步行节律及小脑步行