邓利强老师新讲义市公开课一等奖百校联赛优质课金奖名师赛课获奖课件

1医疗纠纷防范与医师维权中国医师协会法律事务部主任中国政法大学兼职教授邓利强1/94若法律给了大夫“人身受到患方威胁时能够拒绝医疗”,您认可大夫会滥用吗？2/94一、第四次医师执业情况调研3/94（一）介绍第四次医师执业情况调研于年3月开始发放问卷年4月20日发放结束，调研采取地方医师协会及医院帮助发放调查问卷、当面访谈等形式进行，此次调研在北京、河北、山西、吉林、浙江、山东、河南、广东、海南、云南、甘肃等地发放《医师执业情况调查问卷》5683份，回收有效问卷3704份，有效回收率为65.18%。4/94（二）医师对医患关系、医疗纠纷认知1、医患关系担心原因是什么？

5/94第四次医师执业情况调研结果中，医师对医患关系依然担心原因分析比较一致，82.64%受调研医师认为当前医患关系依然担心主要是因为“体制”造成，我们分析该“体制”问题包含医院管理体制、赔偿机制、医疗保障制度、法律法规等原因，这一数据表明医务人员对医患关系担心认识程度已从简单医患双方关系上升为对医疗制度思索。

6/94（三）医师法律意识您对《医师法》内容了解多少？7/94调研结果显示，72.05%医师认为医务人员法律意识应该与专业学习一起进行，这表明医师对提升本身法律知识认知程度很高。《医师法》是医疗卫生法律制度中最主要法律规范之一，学习和普及《医师法》相关内容在医师中应该相当广泛，但对于实施已久《医师法》只有11.00%受调研医师表示非常了解，这表明《医师法》在医师群体中普及程度不够。72.94%受调研医师表示颁布实施了十一年《医师法》有必要进行修改，这说明《医师法》应适应新医改政策等改变并做出适当调整。8/94（四）医师对新医改政策了解9/94您对新医改办法是否支持？10/94调研显示，58.82%医师对新医改表示支持，不支持仅占5.24%，这说明多数医师对新医改办法持正面支持态度。新医改办法实施两年来，越来越多医师对此表示支持。在此次调研中，统计数据也显示仅有5.31%受调研医师表示对新医改相关政策非常了解，而大部分医师表示有看法或不太了解，这表明对新医改政策宣传不到位。所以，应加大对新医改办法在医师中认知程度，这对新医改推进有主动意义。11/94二、医师维权12/94

1、年6月21日南平医闹事件；

2、年6月10、11日山东齐鲁医院肿瘤中心凶杀案；

3、年1月31日上海新华医院事件

4、年9月15日同仁医院事件13/94三、医患关系14/94（一）医患关系性质1、《侵权责任法》第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当初医疗水平对应诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。15/942、《侵权责任法》第一次审议稿第六十二条医务人员在诊疗活动中应该尽到与当初医疗水平对应注意义务。医务人员未尽到该项义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。判断医务人员注意义务时，应该适当考虑地域、医疗机构级别、医务人员职级等原因。16/94

3、医患关系性质：

合同

17/94

（二）医患协议特点

1、是过程义务不是结果义务恰当、慎重和当今医学科学发展相适应

18/942、首诊负责

（强制缔约）

3、强制医疗

（一些传染病、精神病患者）

4、尊重患者自己决定权

（见知情同意）19/94四、知情同意再认识20/94（一）知情同意性质1、性质知情同意是医疗技术要求，还是法律规范要求？21/942、法律法规《医疗机构管理条例》第三十三条医疗机构施行手术、特殊检验或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应该取得其家眷或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应该取得家眷或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家眷或者关系人在场，或者碰到其它特殊情况时，经治医师应该提出医疗处置方案，在取得医疗机构责任人或者被授权责任人员同意后实施。22/94《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。23/94《侵权责任法》第五十六条因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。24/943、小结知情同意是法律要求，是法律对医生医疗行为绝对权威限制，目标是尊重患者对本身身体处置权。知情同意不是保护医生而是保护病人！！尊敬医生，您认识到这一点了吗？25/94（二）知情同意解析《侵权责任法》第五十五条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。26/941、分析说明（1）医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法说明以后可能情形：患者同意；患者不一样意若患者不一样意，我们无法进行诊疗活动（法定传染病有尤其要求除外）（2）需要实施手术……并取得其书面同意综上，《侵权责任法》第五十五条要求了医疗行为正当化条件之一：患者（方）同意27/942、患者同意形式分两种：不用签字（默示）需要签字（明示）28/943、患者同意什么（1）同意医生为其进行手术（治疗）（2）同意治疗内容知情同意是病人对医生将要对其实施医疗行为详细授权与同意，医生不能在手术中仅考虑医疗标准做扩大处理，尤其在探查术中，医生一定要记住，知情同意不是医疗规则，是法律规则，只符合医疗标准行为若不符正当律规则，有可能好心办“坏事”（对自己坏事）。29/944、患者同意前提：知情患方不是专业人员，不可能了解医疗行为开展原因、目标、风险及处置后身体情况，做为专业人员应该让病人知悉上述信息，故患方同意前提是知情。30/94（三）知情内容

依据法学原理及《侵权责任法》第五十五条要求，患者在同意前有权取得以下信息：病情（诊疗）、医疗办法（治疗）、替换医疗方案、医疗风险。31/941、病情（诊疗）有诊疗才有治疗2、医疗办法3、替换医疗方案有各种治疗方法，各种治疗方法有可比性时，应通知患者，以尊重患者对自己身体处置权。32/944、医疗风险出现我们谈话中某一项风险时，法律要判断：出现这种情形是正常情形还是大夫未按照操作常规造成，故出现术前谈话中提到该项损伤出现后，法律仍要审查（交专业人员判定）！33/94（四）什么情况下要签字同意1、法律要求手术、特殊检验、特殊治疗34/942、什么是特殊检验、特殊治疗《医疗机构管理条例实施细则》第八十八条

特殊检验、特殊治疗：是指含有以下情形之一诊疗、治疗活动：（一）有一定危险性，可能产生不良后果检验和治疗；（二）因为患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险检验和治疗；（三）临床试验性检验和治疗；（四）收费可能对患者造成较大经济负担检验和治疗。故：有创治疗都要签字说法没有法律依据。35/943、谁来确认哪些医疗行为要签字，哪些不要签字？法有边情无穷是医方来共同确定哪些是“重大”医疗行为，需要签字36/94骨穿同意书患者因病情需要拟行局麻下骨穿，术中及术后可能出现以下意外：1、出血；2、感染；3、麻醉意外；4、周围组织脏器损伤；5、心脑血管意外；6、穿刺不成功；7、其它意外该手术相对安全，若出现以上意外，院方会主动采取抢救办法；敬请详细阅读，仔细斟酌，并签字表态。患者签字：日期：年月日家眷签字：日期：年月日37/94（五）关于知情同意版本1、关于版本38/94

（1）肝脏手术知情同意书住院号/门诊号：_______患者姓名___

____性别________年纪________科室_______床号_________⒈疾病名称：⒉拟实施医疗方案：3.麻醉方式：4.拟实施医疗方案目标及预期效果：5.拟实施医疗方案风险和注意事项：实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症包含但不限于：（1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；（2）术中依据病变情况或解剖变异变更术式；（3）术中损伤神经、血管及邻近器官，如肝、胃、胆管、空肠，造成胆瘘、肠瘘，需修补或脏器切除；39/94（4）伤口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；（5）术中、术后伤口渗血、出血；（6）术中损伤膈肌致气胸，需放置闭式引流；（7）手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发；（8）术前诊疗不明，或不排除恶性肿瘤可能，详细术式视术中情况而定，可能要改变手术方式，扩大手术范围；（9）如术中快速冰冻病理结果（良性）与石蜡切片结果（恶性）有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；(10)术后手术部位出血；(11)术后腹腔感染，膈下脓肿、腹腔脓肿；(12)吻合口破裂或者瘘，胆漏、胆瘘；(13)肠粘连，肠梗阻；(14)营养性并发症：营养不良、体重减轻、贫血、腹泻和脂肪泻、代谢性骨病；(15)脑并发症：脑血管意外、癫痫；(16)术后肝功效衰竭、肝昏迷；(17)术后肝肺综合征，呼吸功效衰竭；(18)术后肝肾综合征，肾衰；(19)术后肿瘤复发；(20)呼吸并发症：坠积性肺炎、肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；(21)心脏并发症；心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；40/94(22)深静脉血栓、血栓性静脉炎，肺栓塞、脑栓塞或其它部位栓塞；(23)多脏器功效衰竭（包含弥漫性血管内凝血）；(24)水电解质平衡紊乱；(25)诱发原有疾病恶化；(26)因病灶或患者健康原因，终止手术；(27)除上述情况外，本医疗办法还有可能发生其它并发症或者需要提请患者及家眷尤其注意其它事项，如________________________________________________________________________________________________________________________________。我已尽可能以患者所能了解方式，解释上述诊疗方案及其相关信息。

医师署名：日期：年月日时间：时分本人明白除了医生通知危险以外，医疗方案实施中可能会出现其它危险或者预想不到情况，上述风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规给予处理。基于上述申明，我___（填“同意”或“不一样意”）对我实施该项医疗方案。患者署名：患者亲属署名：与患者关系：患者之证件号码：住址：日期：年月日电话：时间：时分41/94（2）、（台湾）卫生署公告手术同意书格式

○○医院（诊所）手术同意书＊基本数据病人姓名病人出生日期年月日病人病历号码手术负责医师姓名一、拟实施之手术（如医学名词不清楚，请加上简明解释）1.疾病名称：2.提议手术名称：3.提议手术原因：42/94二、医师之申明1.我已经尽可能以病人所能了解之方式，解释这项手术之相关信息，尤其是以下事项：□需实施手术之原因、手术步骤与范围、手术之风险及成功率、输血之可能性□手术并发症及可能处理方式□不实施手术可能之后果及其它可替换之治疗方式□预期手术后，可能出现之暂时或永久症状□如另有手术相关说明资料，我并已交付病人2.我已经给予病人充分时间，问询以下相关此次手术问题，并给予回复：（1）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍（2）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍（3）﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍手术负责医师署名：日期：年月日时间：时分43/94三、病人之申明1.医师已向我解释，而且我已经了解施行这个手术必要性、步骤、风险、成功率之相关信息。2.医师已向我解释，而且我已经了解选择其它治疗方式之风险。3.医师已向我解释，而且我已经了解手术可能预后情况和不进行手术风险。4.我了解这个手术必要时可能会输血；我□同意□不一样意输血。5.针对我情况、手术之进行、治疗方式等，我能够向医师提出问题和疑虑，并已取得说明。6.我了解在手术过程中，假如因治疗之必要而切除器官或组织，医院可能会将它们保留一段时间进行检验汇报，而且在之后会慎重依法处理。44/94

7.我了解这个手术可能是当前最适当选择，不过这个手术无法确保一定能改进病情。基于上述申明，我同意进行此手术。立同意书人署名：关系：病患之住址：电话：日期：年月日时间：时分见证人：署名：日期：年月日时间：时分45/94附注：一、普通手术风险1.除局部麻醉以外之手术，肺脏可能会有一小部分塌陷失去功效，以致增加胸腔感染机率，此时可能需要抗生素和呼吸治疗。2.除局部麻醉以外之手术，腿部可能产生血管栓塞，并伴随疼痛和肿胀。凝结之血块可能会分散并进入肺脏，造成致命危险，惟此种情况并不常见。3.因心脏承受压力，可能造成心脏病发作，也可能造成中风。4.医疗机构与医事人员会尽力为病人进行治疗和手术，不过手术并非必定成功，仍可能发生意外，甚至因而造成死亡。二、立同意书人非病人本人者，「与病人之关系栏」应予填载与病人之关系。三、见证人部分，如无见证人得免填载。46/942、评价1、让大夫当成“走过场”2、没有了解知情同意本意3、知情同意是主要沟通47/94（六）知情同意应用中问题及伦理48/941、当面签2、法律与伦理冲突49/94（七）《侵权责任法》第五十六条司法解释（草案）50/94第二十三条（医疗机构实施紧抢救治详细情形及责任负担）存在以下情形之一，人民法院应该依法认定为属于侵权责任法第五十六条要求“经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法”情形：（一）患者生命垂危，不能表示意见，且无法取得其近亲属明确意见；（二）患者在诊疗过程中病情急剧恶化，不马上实施对应医疗办法会造成难以挽回后果，不能及时取得患者或者其近亲属意见；51/94（三）患者无法表示意见，但其近亲属意见显著不利于患者利益。在第一款要求情形下，医疗机构及其医务人员怠于马上实施对应医疗办法，损害患者生命权、健康权等人身权益及财产权益，患者一方请求其负担对应赔偿责任，人民法院应予支持。在第一款要求情形下，医疗机构及其医务人员马上实施对应医疗办法未尽到合理诊疗义务，损害患者生命权、健康权等人身权益及财产权益，患者一方请求医疗机构负担对应赔偿责任，人民法院应予支持。52/94（八）知情同意不是结束语结束语53/941、认真推行知情同意谈话过程对确保医疗安全有主动意义；2、谈话透彻后，病人不做手术了，对医患双方是好事，相信因充分了解手术风险而不做手术是少数个案；54/943、工作量大但有些事情不可省略；4、提醒大家：不要被一些错误做法和判决阻挡您认识应然状态理由。55/94

五、病历书写56/94（一）病历问题由来1、举证责任倒置《证据规则》第四条第一款第(八)项要求：因医疗行为引发侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过失负担举证责任。

57/942、《侵权责任法》第五十八条规定：

患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过错：（1）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；（2）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；（3）伪造、篡改或者销毁病历资料。58/94乃至：绝大多数医疗纠纷诉讼均遇患方不认可病历真实性，造成判定开启困难，这种情形极大增加了医方诉讼成本和诉讼风险。59/94（二）诉讼中病历常见问题60/94

案例：

患者于2002年8月26日早晨l0肘以“爆炸物致双手疼痛伴出血半小时”代诉入住某企业总医院。患者半小时前不慎被爆炸物伤及双手，当初自感双手疼瘾，出血不止，且出血呈喷射状，后被人发觉后见右手出血、左手严重炸伤，急送往我院，急诊入我科。给予无菌敷料包扎创面，拍x线后以“双手炸伤左手断离伤”收住我科。专科检验：双手外观见皮肤挫伤，以右侧手面掌侧为重，左腕关节呈垂腕状态，右手第2、3、4指皮肤挫伤出血，左手腕关节上肿胀，可见异常活动，可闻及骨擦音及骨摩擦感，左手大拇指完全断离，食指、中指及无名指指腹撕裂，左手与健侧比较缩短约5厘米，患指末梢血运、感觉、皮温欠佳。x线片示：左腕骨多发骨折；左大拇指断离：右手钩骨骨折。61/94

2OO2年8月26日上午1l时在臂丛麻醉下行清创缝合残端处理，在手术进行1小时左右，患者突然呼吸，心跳骤停，主动抢救，心肺复苏，待心跳呼吸恢复后简单缝合并包扎，但病人一直处于深昏迷状态，瞳孔等大等圆，对光反射稍存在，但不灵敏，停手术进行简单缝合，因病人在术中麻醉不平稳，一直抢救到夜间10点，病人处于深昏迷而送病房，进行特护。大约5点左右出现连续癫痫，给予对症治疗，进入病房后病人一直处深昏迷。出院诊疗：左手“炮”炸伤；“炮震”伤冲击综合征。62/94该企业总医院8月26日麻醉统计：11：45分病人进入手术室11：47给液体1000毫升12：00给液体500毫升．．12：1O给地米10毫克入壶12：20给液体500毫升；12：30给液体50O毫升：，12：55左上肢上止血带，给液体500毫升13：20左手清创，给液体500毫升13：4O给液体1000毫升13：55给液体500毫升14：00右手局麻开始清创63/9414：15给左手上止血带，给液体500毫升，病人突然出现抽搐14：20给地米lO毫克，阿托品0.5毫升入壶14：25给三联静脉推+利多卡因100毫克静脉推14：30出现室波，呼吸不规则，电除颤14：35呼吸心脏骤停，给三联静脉推+利多卡因200毫克静脉推14：40地米20毫卡入壶14：45呼吸二联5分内静脉推14：50右手毕64/9415：12给甘露醇250毫升20分内静脉推l5：17呼吸二联5分内静脉推15：20出现自主呼吸15：25给纳洛酮0．4毫克3分内静脉推l5：4O左手毕15：55纳洛酮O．4毫克3分内静脉推17：50冰帽头部降温18：5O冬眠I号静脉推注

65/94六、法医与医疗纠纷判定66/94第十四条（医疗损害判定机构选择）医疗损害判定能够委托医学会组织判定教授进行，也能够委托含有对应资质其它司法判定机构进行。（司法解释草案）67/94（一）法医定义法医是司法机关中利用医学技术对与案件相关人身、尸体、物品或物质进行判别并作出判定专门人员。68/94（二）法医业务范围法医主要任务是：①勘察各种凶杀命案现场，检验谋杀或有谋杀嫌疑尸体，判明死亡原因、时间和性质，推断和认定致死致伤凶器，分析犯罪伎俩和过程。69/94②对民事、刑事案件中包括法律事件活体（人身）进行损伤、劳动能力、性别、性机能、精神状态等判定。③检验和判定同犯罪相关法医物证。④协同相关部门查清重大中毒事故和意外灾害事故发生原因和性质。70/94(三)法医为何介入医疗纠纷

近年来，医疗纠纷已成为人们关注焦点，而医疗纠纷判定又是重中之重，是争议最大、同时也是最关键步骤，人们对称之为“暗箱”及“黑匣子”医疗事故判定委员会贬多褒少。人们都需要一个公正、公开判定机构，司法界、卫生部门对问题也是争论不休。北京市法庭科学技术判定研究所法医研究室自1998年开始介入医疗纠纷判定案件，经过对医疗纠纷案件进行判定，增加了对医疗纠纷法医学判定认识，现结合对案件分析进行讨论。（引自张海东、常林、刘鑫《医疗纠纷法医学判定》）71/94（四）原因分析：1、《医疗事故处理方法》缺点2、老子判定儿子3、寻求新医疗纠纷处理路径72/94（五）法医进行医疗纠纷判定缺点1、法医判定自己不懂专业问题违反了经验法则2、外行判定内行3、中介机构代替司法职权4、缺乏监督73/94（六）几个观点纠正1、医学会也是判定组织者注意：医学会判定是教授评判而不是组织者评判2、只要有判定机构判定就行公正、科学无法确保3、“患者信任”74/94小结

司法判定应委托含有专门知识专业人士进行；司法判定资质不是做“法官辅助人”必备条件；法医不是医学通才；法院不是找一个判定召集者，故医疗纠纷判定只应由医学会进行评判，医疗纠纷不应适使用方法医判定。75/94（七）案例76/9477/9478/9479/9480/9481/9482/94

七、患者隐私权83/94《执业医师法》第二十二条医师在执业活动中推行以下义务：

……（三）关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；

……84/94

《侵权责任法》第六十二条

医疗机构及其