弥 散 性 血 管 内 凝 血new课件

弥散性血管内凝血

diffuseintravascularcoagulation病生教研室倪世容弥散性血管内凝血

diffuseintra学习内容DIC的定义、原因和发病机制DIC的分期和分型影响DIC发生发展的因素DIC的功能代谢变化DIC的防治学习内容DIC的定义、原因和发病机制DIC的2概述凝血功能亢进A出血不止止血药无效C纤维蛋白性微血栓血小板微血栓B

50年前Schneider墨西哥妇产科医生

概述凝血A出血不止C纤维蛋白性微血栓B503DIC概念激活凝血系统血液凝固性

致病因子微血栓形成凝血因子

血小板激活纤溶系统血液凝固性

出血溶血性贫血休克器官功能障碍微循环障碍DIC概念激活凝血系统致病因子微血栓凝血因子激4DIC概念弥散性血管内凝血（diffuseintravascularcoagulation)是指由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。DIC概念弥散性血管内凝血（diffu5DIC是病理过程AB特征：凝血功能失常C形态学变化：微血栓形成D表现：出血、休克、器官功能障碍、贫血先高凝后低凝DIC是病理过程AB特征：凝血功能失常6DIC的分型严重G-感染、异型输血、急性移植排斥反应恶性肿瘤转移、宫内死胎慢性溶血性贫血、恶性肿瘤

按发生速度急性：亚急性：慢性：DIC的分型严重G-感染、异型输血、急性移植排斥7DIC的分型代偿型

失代偿型

过度代偿型凝血因子消耗=生成消耗>生成消耗<生成DIC程度轻急、重慢性、恢复期症状不明显典型不明显实验室检查无明显异常凝血因子↓凝血因子↑

按代偿情况

DIC的分型代偿型失代偿型过度代偿8DIC的分期高凝期

消耗性低凝期

继发性纤溶亢进期凝血纤溶系统

激活，凝血酶，微血栓形成凝血系统激活的同时纤溶系统也被激活；凝血因子和血小板消耗纤溶系统继发性激活，纤溶酶大量生成；FDP产生血液凝固性升高降低降低实验室检查凝血时间

血小板粘附性血小板，Fg凝血酶原时间延长凝血时间延长血小板，Fg,FDP

，3P试验阳性，凝血酶原时间延长DIC的分期高凝期消耗性继发性纤9DIC的病因类型主要疾病感染性疾病G+/G-感染、败血症等;病毒性肝炎、病毒性心肌炎等肿瘤各种恶性肿瘤如胰腺癌、结肠癌、食管癌、肝癌、胃癌、白血病、肾癌、宫颈癌等妇产科疾病流产、妊娠中毒症、胎盘早剥、羊水栓塞、宫内死胎、子宫破裂、剖腹产手术等创伤及手术严重软组织损伤、挤压综合征、大面积烧伤、脏器大手术、器官移植术等DIC的病因类型主要疾101凝血功能3纤溶系统2抗凝功能正常的凝血和抗凝血过程4血管内皮细胞1凝3纤2抗正常的凝血和抗凝血过程4血11

凝血过程

凝血酶原激活物的形成凝血酶原（II）凝血酶（IIa）

纤维蛋白原（I）纤维蛋白（Ia）凝血过程凝血酶原激活物的形成凝血酶12ⅫⅫa

固相激活

酶相激活Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ca2+Ⅲ（TF）TF-Ⅶ、Ca2+内凝系统外凝系统

凝血酶原激活物形成凝血酶形成纤维蛋白形成凝血酶原凝血酶(Ⅴ+Ca2+、PL)纤维蛋白原纤维蛋白

ⅩⅩaⅫⅫa固13细胞抗凝体液抗凝抗凝功能抗凝血过程细体抗凝抗凝血过程14

体液抗凝

Ⅰ.抗凝血酶-Ⅲ（AT-III）、肝素（heparin）

Ⅱ.组织因子途径抑制物（TFPI）

Ⅲ.血栓调节蛋白（TM）-蛋白C（PC）系统体液抗凝15灭活凝血酶Ⅶa,Ⅸa，Ⅹa,ⅪaAT-ⅢAT-Ⅲ肝素X1000Ⅰ.AT-III和肝素灭活凝血酶AT-ⅢAT-Ⅲ肝素X1000Ⅰ.AT-III16Ⅱ.TFPIⅦa,Xa失活内皮细胞TFPIⅡ.TFPIⅦa,Xa失活内皮细胞TFPI17血栓调节蛋白内皮细胞表面Ⅲ.TM-PC

凝血酶原

凝血酶蛋白S蛋白C活化蛋白C

Ⅴa,Ⅷa失活血栓调节蛋白内皮细胞表面Ⅲ.TM-PC凝血酶原凝血18细胞抗凝单核吞噬细胞系统吞噬作用细胞抗凝单核吞噬细胞系统吞噬作19纤溶系统

纤溶酶原激活物形成

纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白（原）FDP抗凝纤溶系统纤溶酶原激活物形成纤溶酶原20血管内皮细胞促凝抗血小板作用(PGI2,NO，ADP酶)抗凝作用(TFPI,TM,AT-Ⅲ,肝素样分子)纤溶作用(tPA,uPA)分泌TF、凝血因子Ⅴ和Ⅷ等分泌血管性假血友病因子（vWF）分泌纤溶酶原激活物抑制物抗凝血管内皮细胞促凝抗血小板作用(PGI2,NO21DIC的发病机制凝血抗凝凝血抗凝凝血抗凝DIC的发病机制凝血抗凝凝血抗凝凝血抗凝22DIC的发病机制

组织因子释放，启动凝血系统血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调血细胞的大量破坏，血小板被激活促凝物质进入血液DIC的发病机制组织因子释放，启动凝血系统23组织因子释放，启动凝血系统组织损伤:脑、肺等TF丰富产科并发症:胎盘早剥、宫内死胎（胎盘TF最丰富）癌细胞感染性疾病:内毒素、外毒素、IL-1、TNF

内皮细胞TF表达组织因子释放，启动凝血系统组织损伤:脑24组织TF（U/mg）肝脏10肌肉20脑50肺50胎盘

2000组织因子的活性组织TF（U/mg）肝脏10肌肉20脑50肺25

血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调严重感染和内毒素血症强烈免疫反应生成过量抗原-抗体复合物持续广泛的组织缺血缺氧严重酸中毒等血管内皮细胞损伤，凝血、抗凝调控失调严重感染和内毒素血症26

受损的内皮细胞表面正常内皮细胞受损的内皮细胞表面正常内皮细27

1.胶原暴露，激活内凝系统

2.释放TF，激活外凝系统血管结构示意图

3.抗凝作用降低：TM/PC↓,HS/AT-Ⅲ↓,TFPI↓

胶原固相激活ⅫⅫaKPK

4.纤溶活性降低:

产生tPA↓、PAI-1↑

5.血小板粘附聚集功能增强:

产生NO、PGI2、ADP酶↓1.胶原暴露，激活内凝系统2.释放TF，激活外凝系统血管28血细胞大量破坏，血小板被激活Ⅰ.红细胞损伤原因：血型不符输血、免疫性溶血机制：①红细胞损伤→ADP释出→血小板激活→血小板黏附聚集②红细胞膜磷脂释出→凝血因子浓缩→凝血酶生成↑血细胞大量破坏，血小板被激活Ⅰ.红29Ⅱ.白细胞损伤原因：内毒素刺激，白血病治疗机制：释放组织因子，启动外凝系统Ⅱ.白细胞损伤原因：内毒素刺激，白血病治疗机制：释30Ⅲ.血小板激活原因：内毒素、免疫复合物、内皮受损机制：激活、粘附、聚集血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶原

血小板不可逆聚集并释放Ⅲ.血小板激活血栓形成过程血小板粘附在内皮下胶31促凝物质入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒进入血液，直接或间接激活凝血酶原，促进DIC发生、发展。促凝物质入血胰蛋白酶、蛇毒、羊水、细菌、病毒32发病机制小结病因内皮受损凝血、抗凝调控失调组织破坏

TF入血

激活外凝系统RBC、WBC、Plt受损

血液凝固性

促凝物质入血

激活凝血系统DIC的病因通过多种途径导致DIC发生、发展！发病机制小结病因内皮受损凝血、抗33单核吞噬细胞系统功能受损清除活化的凝血因子功能i.v内毒素

24h

i.v内毒素

DIC（单核吞噬细胞系统功能被封闭）全身性Shwartzman反应单核吞噬细胞系统功能受损清除活34123肝枯否细胞是单核吞噬系统主要部分肝脏灭活活化的凝血因子肝脏产生PC、AT-Ⅲ等抗凝物肝功能严重障碍123肝枯否细肝脏灭活肝脏产生肝功能严重障碍35血液高凝状态血小板及凝血因子↑抗凝及纤溶物质↓胎盘纤溶抑制物↑内皮受损肝素活性↓凝血因子活性↑妊娠酸中毒血液凝固性↑血液高凝状态血小板及凝血因子↑抗36微循环障碍3、微循环障碍肝肾灌流不足清除凝血及纤溶产物能力2、缺血1、淤血血流缓慢,血液淤积血细胞聚集微血栓组织缺氧、酸中毒组织损伤血管内皮损伤微循环障碍3、微循环障碍肝肾灌流不足清除凝血及纤37

用药不当：

6-氨基己酸、PAMBA大量使用（纤溶系统被抑制）其它其它38凝血功能障碍

出血机制：1.凝血物质被消耗2.继发纤溶系统激活3.FDP

形成(抗凝血）凝血功能障碍出血机制：39器官功能障碍

微血栓形成器官缺血、缺氧组织坏死功能衰竭（singleormultiorganfailure)DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！

器官功能障碍微血栓形成40

心肌中的微血栓肝内微血栓心肌中的微血栓肝内微血栓41

肾内微血栓肺泡肺内微血栓肾内微血栓肺泡肺内微血栓42沃-弗综合征(Waterhouse-Friderichsensyndrome):微血栓导致肾上腺皮质出血坏死产生的肾上腺皮质功能障碍。ThepatientwithWaterhouse-FriderichsensyndromehassepsiswithDICandmarkedpurpura.沃-弗综合征(Waterhouse-Friderichsen43席汉综合征

(Sheehan,ssyndrome):微血栓导致垂体出血坏死产生的功能障碍。弥散性血管内凝血new课件44血粘度↑毛细血管通透性↑血管扩张激活补体及激肽系统器官功能障碍缺血、缺氧酸中毒

循环功能障碍—休克血液流动阻力↑回心血量↓心肌功能障碍凝血微栓塞出血血粘度↑毛细血管血管扩张激活补器官功缺血、缺氧循45贫血DIC血象（裂体细胞）贫血DIC血象（裂体细胞）46RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左

2000，右5200）RBC悬挂在纤维蛋白索上（扫描电镜，左2000，右52047因微血管发生病理变化而导致红细胞破裂引起的贫血，称为微血管病性溶血性贫血(microangiopathichemolyticanemia)。外周血涂片中发现较多裂体细胞（超过红细胞数2%），是诊断DIC的重要参考指标。贫血因微血管发生病理变化而导致红48微血管病性溶血性贫血机制：红细胞被机械性破坏红细胞变形能力

弥散性血管内凝血new课件49DIC的防治原则防治原发病改善微循环:低分子右旋糖苷重新建立凝血和纤溶间的动态平衡1.早期进行抗凝治疗——小剂量肝素2.在肝素治疗基础上，补充凝血因子和血小板3.在肝素治疗基础上，加用抗纤溶药DIC的防治原则防治原发病50病例患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多月，昏迷，牙关紧闭，手足强直；眼球结膜有出血斑，身体多处有瘀点、瘀斑，消化道出血，血尿；血压80/50mmHg，脉搏95次/分、细速；尿少。实验室检查：Hb70g/L（110-150），RBC2.71012/L（3.5-5.01012/L），外周血见裂体细胞；血小板85109/L（100-300109/L），纤维蛋白原1.78g/L（2-4g/L）；凝血酶原时间20.9秒（12-14秒），3P试验阳性。尿蛋白+++，RBC++。诊断：胎盘早期剥离弥散性血管内凝血休克

病例患者，女，29岁。因胎盘早期剥离急诊入院。妊娠8个多51问题该病例DIC的诊断依据是什么？分析该病例DIC的发病机制？简述该病例DIC的分型和分期